1、第第 二二 章章 泻泻 下下 剂剂 1.1.寒下寒下 攻下积滞，荡涤实热；攻下积滞，荡涤实热；里热积里热积 滞证；（大承气汤）滞证；（大承气汤）2.2.温下温下 温下寒积；温下寒积；里寒积滞证；里寒积滞证；（温脾汤）温脾汤）3.3.润下润下 润燥滑肠，缓下通便；润燥滑肠，缓下通便；津亏肠燥津亏肠燥 之便秘证；（麻子仁丸）之便秘证；（麻子仁丸）4.4.逐水逐水 攻逐水饮，消除水积；攻逐水饮，消除水积；水饮壅积水饮壅积 于里之实证；（于里之实证；（十枣汤）十枣汤）5.5.攻补兼施攻补兼施 泻下通便，扶助正气；泻下通便，扶助正气；里实里实 积滞，正气亏虚证；积滞，正气亏虚证；（黄龙汤）黄龙汤）泻下剂
2、泻下剂 1.1.若表证未解，里实积滞已成，治应先表后若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里或表里双解，不宜单独应用下法。里或表里双解，不宜单独应用下法。2.2.年老体虚、妇女新产血亏、病后津伤者，年老体虚、妇女新产血亏、病后津伤者，虽有里实积滞，亦宜攻补兼施。虽有里实积滞，亦宜攻补兼施。3.3.妇女妊娠或月经期间，慎用下法，以免损妇女妊娠或月经期间，慎用下法，以免损伤胎元或致月经过多。伤胎元或致月经过多。4.4.泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效即止，慎勿过剂。效即止，慎勿过剂。泻下剂泻下剂第一节寒寒 下下第一节 寒 下 适应证 伤寒之邪入里化热，或温病
3、热入中焦伤寒之邪入里化热，或温病热入中焦热结肠道、腑气不通之证热结肠道、腑气不通之证食食 积积 泄泄 通因通用，消除积滞使肠通因通用，消除积滞使肠湿热滞中湿热滞中 泻泻 道传导复常则泄泻自止。道传导复常则泄泻自止。上焦上焦 口腔咽口腔咽 釜釜 引热下行，使热邪引热下行，使热邪热盛热盛 喉疾病喉疾病 底底 随泻下而去，随泻下而去，血热血热 吐血衄吐血衄 抽抽 则上部热势可缓。则上部热势可缓。妄行妄行 血发狂血发狂 薪薪第一节第一节 寒寒 下下方药配伍方法1.1.以泄热通便药（寒性泻下药）为主：如大黄、芒硝、以泄热通便药（寒性泻下药）为主：如大黄、芒硝、牵牛等；牵牛等；2.2.里热积滞壅阻，影响肠
4、腑气机通降，常配行气药：里热积滞壅阻，影响肠腑气机通降，常配行气药：如枳实、厚朴、陈皮等；如枳实、厚朴、陈皮等；3.3.兼有瘀血，配活血化瘀药：如桃仁、赤芍、丹皮等；兼有瘀血，配活血化瘀药：如桃仁、赤芍、丹皮等；4.4.兼热毒赤盛，配清热解毒药：如黄芩、黄连、石膏、兼热毒赤盛，配清热解毒药：如黄芩、黄连、石膏、知母等；知母等；5.5.兼湿热，配清热除湿药：如冬瓜仁、苡仁。兼湿热，配清热除湿药：如冬瓜仁、苡仁。大承气汤大承气汤伤寒论伤寒论 重点：重点：大承气汤的主治证候、配伍枳实和大承气汤的主治证候、配伍枳实和厚朴意义、用法厚朴意义、用法 难点：难点：大承气汤之急下存阴、寒因寒用、大承气汤之急下
5、存阴、寒因寒用、通因通用的含义通因通用的含义 大黄大黄 酒洗，四两酒洗，四两 厚朴厚朴去皮，炙，半斤去皮，炙，半斤 枳实枳实炙，五枚炙，五枚 芒硝芒硝三合三合【用法】【用法】*原方四味，以水一半，先煮二物，取五升，原方四味，以水一半，先煮二物，取五升，去滓，去滓，内大黄内大黄，更煮取二升，去滓，更煮取二升，去滓，内芒硝内芒硝，更，更 上上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。大承气汤大承气汤峻峻 下下 热热 结结大承气汤大承气汤大承气汤【病证病证】阳明腑实证；热结旁流证；热厥、痉病、发狂。阳明腑实证；热结旁流证；热厥、痉病、发狂。*伤寒邪气伤寒邪气内传内传化热
6、化热胃肠腑胃肠腑邪热与燥屎互结成实：大便秘结；邪热与燥屎互结成实：大便秘结；热结肠胃热结肠胃 脘腹痞满，脘腹痞满，气机壅滞气机壅滞 胀痛拒按；胀痛拒按；热结津伤：口燥咽干，苔燥；热结津伤：口燥咽干，苔燥；燥热浊毒上冲：或发热、谵语；燥热浊毒上冲：或发热、谵语；热积内结：舌红苔黄厚而燥，脉沉实热积内结：舌红苔黄厚而燥，脉沉实 *证候特征：证候特征：燥、实、痞、满俱在（阳明腑实证）。燥、实、痞、满俱在（阳明腑实证）。大承气汤 本方证由于伤寒之邪传入阳明之腑，本方证由于伤寒之邪传入阳明之腑，入里化热，或温病热入中焦，邪热与肠中入里化热，或温病热入中焦，邪热与肠中燥屎相结，壅结肠中，腑气不通，故见大燥
7、屎相结，壅结肠中，腑气不通，故见大便秘结不通，频传矢气，脘腹痞满而硬，便秘结不通，频传矢气，脘腹痞满而硬，腹痛拒按；阳明之经气旺于申、酉之时，腹痛拒按；阳明之经气旺于申、酉之时，腑热蒸腾，上扰神明，故日晡潮热，甚则腑热蒸腾，上扰神明，故日晡潮热，甚则神昏谵语；四肢禀气郁阳明，阳明里热炽神昏谵语；四肢禀气郁阳明，阳明里热炽盛，迫津外泄，则手足盛，迫津外泄，则手足濈濈然汗出。然汗出。至于至于热结旁流热结旁流，自利清水，乃腑热炽盛，燥屎内结，自利清水，乃腑热炽盛，燥屎内结，邪热迫肠中津液从旁而下所至。此种下利物色纯青邪热迫肠中津液从旁而下所至。此种下利物色纯青而秽臭难闻，更见脐腹疼痛不减，按之坚硬有
8、块；而秽臭难闻，更见脐腹疼痛不减，按之坚硬有块；热邪灼伤津液，津液亏损不能上承于口，则见口燥热邪灼伤津液，津液亏损不能上承于口，则见口燥咽干。咽干。由于实热积滞闭阻于内，阳气受阻，由于实热积滞闭阻于内，阳气受阻，不得达于四肢，则可见热厥之证不得达于四肢，则可见热厥之证四肢四肢逆冷而胸腹灼热；逆冷而胸腹灼热；热盛于里，阴液大伤，筋脉失养则出热盛于里，阴液大伤，筋脉失养则出现痉病抽搐、牙关紧闭、颈项强直、角现痉病抽搐、牙关紧闭、颈项强直、角弓反张等症。弓反张等症。针对这种阳明实热内盛，燥屎内结，针对这种阳明实热内盛，燥屎内结，阴津亏损的病证，应急下实热燥屎，以阴津亏损的病证，应急下实热燥屎，以救阴
9、液，即所谓救阴液，即所谓“釜底抽薪，急下存阴釜底抽薪，急下存阴”大承气汤君君：大黄大黄 苦寒泄热，荡涤肠胃邪热积滞苦寒泄热，荡涤肠胃邪热积滞 长于长于 泻下通便，治疗主要症状泻下通便，治疗主要症状 推荡之功推荡之功臣：臣：芒硝芒硝 咸寒泻热，软坚润燥通便。使坚结的粪便咸寒泻热，软坚润燥通便。使坚结的粪便 变软以利于大黄发挥泻热荡积推陈致新之效变软以利于大黄发挥泻热荡积推陈致新之效 黄、硝相须为用，清泻热结力强，燥、实并治。黄、硝相须为用，清泻热结力强，燥、实并治。相须为用此证治疗当清、润并行。使（兼）：蜂蜜 润燥滑肠，调和诸药。泽泻一钱半 升麻五至七分或一钱 枳壳一钱，虚甚者不必用在临床运用时
10、，当以实热与积滞壅结为着眼点，一旦诊断建立，应及早使用，不可拘泥于“痞、满、燥、实”四字俱全。临床应用以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。临床应用以大便秘结，腹胀满硬痛拒按，苔黄脉实为辨证要点。热结津伤：口燥咽干，苔燥；遂、戟、芫相须为用，泻水逐饮力强，以痔疮便血者，+地榆、槐花以凉血止血。兼湿热，配清热除湿药：如冬瓜仁、苡仁。现代研究：具有抑菌作用（葡萄球菌，大肠杆菌）。佐：佐：枳实枳实破气散结破气散结 行气导滞，消除痞满，助君以行气导滞，消除痞满，助君以 消积除痞消积除痞 下热结，不仅治疗兼证，通下热结，不仅治疗兼证，通 过过 厚朴厚朴 宽肠下气宽肠下气 二者调畅气机作用，二者调
11、畅气机作用，消胀除满消胀除满 促进大便的排泄。促进大便的排泄。枳、朴相配，助黄、硝以推荡积滞，攻下热结。枳、朴相配，助黄、硝以推荡积滞，攻下热结。大承气汤大黄大黄 +行气药并用，泻下力强；行气药并用，泻下力强；釜底抽薪，急下存阴；釜底抽薪，急下存阴；通因通用；通因通用；寒因寒用。寒因寒用。大承气汤 本方主证，前人归纳为本方主证，前人归纳为“痞、满、燥、实痞、满、燥、实”四字。四字。痞：痞：即自觉胸中有闷塞重压感；即自觉胸中有闷塞重压感；满：满：是是指脘腹胀满，按之有抵抗感；指脘腹胀满，按之有抵抗感；燥：燥：是指肠中燥是指肠中燥屎干结不下；屎干结不下；实：实：即腹痛拒按，大便不通，或即腹痛拒按，
12、大便不通，或下利清水而腹痛不减。在临床运用时，当以实下利清水而腹痛不减。在临床运用时，当以实热与积滞壅结为着眼点，一旦诊断建立，应及热与积滞壅结为着眼点，一旦诊断建立，应及早使用，不可拘泥于早使用，不可拘泥于“痞、满、燥、实痞、满、燥、实”四字四字俱全。实践证明早用比晚用疗效好，且副作用俱全。实践证明早用比晚用疗效好，且副作用小，安全度大。小，安全度大。本方为本方为阳明腑实、燥屎内结而设阳明腑实、燥屎内结而设。辨证要点大承气汤 临床应用以临床应用以大便秘结，腹胀满硬痛拒大便秘结，腹胀满硬痛拒按，苔黄脉实按，苔黄脉实为辨证要点。对于里热实为辨证要点。对于里热实证之热厥、痉病或发狂也可用之。证之热
13、厥、痉病或发狂也可用之。加减变化 邪热较重者，邪热较重者，+黄芩、黄连黄芩、黄连；兼热盛成瘀者，兼热盛成瘀者，+丹参、丹皮；丹参、丹皮；大承气汤 兼气虚者，兼气虚者，+人参；人参；兼阴津亏损，兼阴津亏损，+玄参、生地。玄参、生地。增强胃肠蠕动、增强胃肠道推进运动作用；增强胃肠蠕动、增强胃肠道推进运动作用；药理研究 大承气汤 软便通里、清热解毒、行气消胀、除满软便通里、清热解毒、行气消胀、除满止痛。止痛。增加肠容积作用；增加肠容积作用；解除梗阻、促使肠套叠还纳作用；解除梗阻、促使肠套叠还纳作用；急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、肠麻痹、急性胆道
14、感染、急性胰腺炎、梗阻、肠麻痹、急性胆道感染、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性菌痢初起以及某些热性病过急性阑尾炎、急性菌痢初起以及某些热性病过程中出现高热、神昏、谵语、痉厥、发狂等而程中出现高热、神昏、谵语、痉厥、发狂等而有阳明腑实证者，均可加减使用。有阳明腑实证者，均可加减使用。药理研究证明，方中大黄的有效成分具有泻下药理研究证明，方中大黄的有效成分具有泻下作用，不耐高温，若长时间煎煮，泻下成分即作用，不耐高温，若长时间煎煮，泻下成分即遭破坏，证实了仲景先煮枳实、厚朴，遭破坏，证实了仲景先煮枳实、厚朴，后下大后下大黄的用法是非常可贵和正确的用药经验。黄的用法是非常可贵和正确的用药经验。现代运用
15、大承气汤本方为泻下峻剂，胃肠无热结，或气阴本方为泻下峻剂，胃肠无热结，或气阴亏虚者均不宜用。亏虚者均不宜用。中病即止，慎勿过剂；中病即止，慎勿过剂；口腔脏器的严重梗阻、或有绞窄、坏死口腔脏器的严重梗阻、或有绞窄、坏死以及穿孔先兆等，禁用本方。以及穿孔先兆等，禁用本方。使用注意 大承气汤大承气汤大承气汤小承气汤小承气汤调胃承气汤调胃承气汤复方大承气汤复方大承气汤组组成成同同 大大 黄黄异异 芒硝芒硝 枳实枳实 厚朴厚朴枳实枳实 厚朴厚朴芒硝芒硝 甘草甘草芒硝芒硝 枳实枳实 厚厚朴朴 桃仁赤芍桃仁赤芍莱菔子莱菔子功功用用同同 清清 热热 泻泻 下下异异 峻下峻下 轻下轻下 缓下缓下峻下并行气活峻下
16、并行气活血血主主治治同同 阳阳 明明 腑腑 实实 证证异异 痞、满、燥、痞、满、燥、实俱全的阳实俱全的阳明热结重证。明热结重证。痞、满、实痞、满、实为主而不燥为主而不燥的阳明热结的阳明热结轻证。轻证。燥、实为主燥、实为主而无痞满之而无痞满之阳明轻缓证。阳明轻缓证。单纯性肠梗阻，单纯性肠梗阻，痞满燥实俱重、痞满燥实俱重、气胀明显者。气胀明显者。典型病案典型病案 王，男，王，男，4848岁。岁。主诉：便秘主诉：便秘1 1个月。个月。病史：患者一月前高烧后出现大便干结，病史：患者一月前高烧后出现大便干结，常常3 35 5日排便日排便1 1次，近一周来便后肛门撕裂次，近一周来便后肛门撕裂样剧痛，时带血
17、鲜红，伴腹胀腹痛，口干样剧痛，时带血鲜红，伴腹胀腹痛，口干口臭，纳差，小便短赤，口渴喜冷饮。舌口臭，纳差，小便短赤，口渴喜冷饮。舌红，红，苔黄燥，脉滑数。苔黄燥，脉滑数。诊断：便秘（燥热内结）诊断：便秘（燥热内结）治则：清热润肠治则：清热润肠 方药：小承气汤加减。大黄方药：小承气汤加减。大黄9 9克、枳实克、枳实9 9克、厚朴克、厚朴1212克、火麻仁克、火麻仁1515克、白芍克、白芍1515克、生地克、生地 15 15克、槐花克、槐花1212克。克。按语：患者因高热伤津、肠道失润出现便干，按语：患者因高热伤津、肠道失润出现便干，随着病期的延长而见阳明腑实证，且燥粪内结随着病期的延长而见阳明腑
18、实证，且燥粪内结难出，日久至肛门撕裂。此证治疗当清、润并难出，日久至肛门撕裂。此证治疗当清、润并行。故方中既以小承气汤泻热通腑，又用火麻行。故方中既以小承气汤泻热通腑，又用火麻仁、生地、白芍等润肠生津，槐化凉血止便血，仁、生地、白芍等润肠生津，槐化凉血止便血，共成清热润肠之剂。共成清热润肠之剂。大黄牡丹汤大黄牡丹汤 金匮要略金匮要略 大黄牡丹汤的组成、主治、功效及主要配大黄牡丹汤的组成、主治、功效及主要配伍意义。伍意义。大黄大黄四两四两 牡丹牡丹一两一两 桃仁桃仁五十个五十个 冬瓜子冬瓜子半升半升 芒硝芒硝三合三合 【原方用法】【原方用法】以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，以水六升，煮
19、取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之。（现代用法：水煎服）顿服之。（现代用法：水煎服）大黄牡丹汤【病证】【病证】肠痈初起。肠痈初起。【病机】【病机】湿热湿热蕴结肠中，与气血搏结，气血凝蕴结肠中，与气血搏结，气血凝滞不畅，瘀热壅盛，血败肉腐。滞不畅，瘀热壅盛，血败肉腐。大黄牡丹汤 主治证候病机分析：主治证候病机分析：湿热湿热搏结气血搏结气血 湿热蕴结肠中，不涉膀胱湿热蕴结肠中，不涉膀胱 气血瘀滞，营卫失和气血瘀滞，营卫失和 湿热蕴结湿热蕴结大黄牡丹汤蕴结成痈，右少腹疼痛拒蕴结成痈，右少腹疼痛拒按，甚则肿痞（初起）按，甚则肿痞（初起）小便自调小便自调时时发热，自汗恶寒时时发热，自汗恶寒（肠痈已成）
20、（肠痈已成）舌苔薄腻而黄，脉滑数舌苔薄腻而黄，脉滑数临床表现：临床表现：转移性：腹痛开始于心窝部或脐周，数小转移性：腹痛开始于心窝部或脐周，数小 性质性质 时或一二日转移至右下腹时或一二日转移至右下腹 反跳性：按后放开疼痛加剧，腹肌紧张。反跳性：按后放开疼痛加剧，腹肌紧张。1.腹痛腹痛 部位：右下腹右髂上棘与脐窝连线的外部位：右下腹右髂上棘与脐窝连线的外1/3内内2/3 的阑尾点。的阑尾点。体态：右足曲而不伸，伸则痛甚。体态：右足曲而不伸，伸则痛甚。2.或见发热恶寒汗出，（注意与外感鉴别），苔薄腻而或见发热恶寒汗出，（注意与外感鉴别），苔薄腻而 黄，脉滑数。黄，脉滑数。大黄牡丹汤泻热破瘀泻热破
21、瘀,消肿散结消肿散结大黄牡丹汤君：君：大黄大黄苦寒攻下，泻热通便、活血祛瘀苦寒攻下，泻热通便、活血祛瘀 牡丹牡丹辛苦微寒，凉血化瘀辛苦微寒，凉血化瘀臣：臣：芒硝芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，咸寒，泻热导滞，软坚散结，与大黄合用，荡涤肠中实热与大黄合用，荡涤肠中实热 桃仁桃仁苦平，性善破血，活血祛瘀苦平，性善破血，活血祛瘀 佐使：佐使：冬瓜仁冬瓜仁甘寒，清肠利湿，排脓散结甘寒，清肠利湿，排脓散结 诸药合用，既可泻热破瘀，又可散结消肿。诸药合用，既可泻热破瘀，又可散结消肿。大黄牡丹汤 本方为治疗肠痈初起的常用方。对于早期未本方为治疗肠痈初起的常用方。对于早期未成脓者，确有消痈散结之功；脓已成者，也
22、成脓者，确有消痈散结之功；脓已成者，也可加减运用。但无论脓未成还是已成未溃，可加减运用。但无论脓未成还是已成未溃，均应以均应以实证热证实证热证为主。为主。辨证要点大黄牡丹汤 临床应用以临床应用以右右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数滑数为辨证要点。为辨证要点。加减变化 大黄牡丹汤若热毒较重，加蒲公英、金银花、败酱草若热毒较重，加蒲公英、金银花、败酱草；若血瘀较重，加赤芍、乳香、没药等若血瘀较重，加赤芍、乳香、没药等；现代研究：具有抑菌作用（葡萄球菌，大现代研究：具有抑菌作用（葡萄球菌，大肠杆菌）。促进肠血管扩张，血流量增加作肠杆菌）。促进肠血管扩张，血流量增加作用用。现代
23、临床多用于现代临床多用于急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎属于湿属于湿热瘀滞者。热瘀滞者。若加银花、蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、若加银花、蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、赤芍，再配合芒硝外敷患部，可提高疗效。赤芍，再配合芒硝外敷患部，可提高疗效。若高热、腰痛剧烈者可加黄连以清热解毒。若高热、腰痛剧烈者可加黄连以清热解毒。现代运用 大黄牡丹汤第二节温 下适应证 里寒积滞实证：腹痛便秘，手足不温，里寒积滞实证：腹痛便秘，手足不温，脉沉实等。脉沉实等。组方结构1.1.泻下药：如大黄、巴豆等；泻下药：如大黄、巴豆等；2.2.温里祛寒药：如附子、干姜等；温里祛寒药：如附子、干姜等；3.3.兼气虚者，配补气药：
24、如人参、炙甘草等。兼气虚者，配补气药：如人参、炙甘草等。温脾汤 备急千金要方重点：重点：温脾汤中大黄与附子的配伍意义温脾汤中大黄与附子的配伍意义温脾汤大黄大黄四两四两 芒硝芒硝二两二两 人参人参二两二两 甘草甘草二两二两 干姜干姜三两三两 附子附子大者一枚大者一枚 当归当归三两三两 用法：用法：原方五味，（口父）咀，以水八升，原方五味，（口父）咀，以水八升，煮取二升半，分三服，临熟下大黄。煮取二升半，分三服，临熟下大黄。【病证病证】阳虚寒积之便秘证。阳虚寒积之便秘证。寒积阻于肠道寒积阻于肠道腹痛便秘，脐下绞结，腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止绕脐不止脾阳不足脾阳不足手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟手
25、足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟 温脾汤攻下冷积攻下冷积 温补脾阳温补脾阳 温脾汤温脾汤 君：君：附子附子 温壮脾阳；温壮脾阳；温散寒凝，以宣通寒积；温散寒凝，以宣通寒积；大黄大黄 荡涤泻下，攻积通滞。荡涤泻下，攻积通滞。附、黄相配，以温制寒，（大黄为制性存用）附、黄相配，以温制寒，（大黄为制性存用）温中阳，下积滞以除冷积。温中阳，下积滞以除冷积。臣：臣：干姜干姜 助附子温中阳以散寒凝；助附子温中阳以散寒凝；芒硝芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积润肠软坚，助大黄泻下攻积佐：佐：人参人参 当归当归使：使：甘草甘草 和中调药。和中调药。益气养血，使下不伤正益气养血，使下不伤正 配伍特点：配伍特点：温通、泻下
26、、补益三法兼备，寓温补于温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。伤正之特点。温脾汤 1.1.辨证要点：辨证要点：腹痛、便秘，手足不温，脉沉弦。腹痛、便秘，手足不温，脉沉弦。2.2.临证加减：临证加减：腹痛甚者（寒凝气滞）腹痛甚者（寒凝气滞）+厚朴、木香；厚朴、木香；呕吐者呕吐者+半夏、砂仁。半夏、砂仁。3.3.现代运用：现代运用：肝硬化腹水、蛔虫性腹痛、幽门梗阻属于中阳肝硬化腹水、蛔虫性腹痛、幽门梗阻属于中阳 虚寒，冷积内结者。虚寒，冷积内结者。典型病案典型病案 曹曹,男男,40,40岁。岁。主诉：主诉：大便秘结多年。大便秘
27、结多年。病史：病史：大便常年大便常年5 5日日1 1行行,干燥难解，甚干燥难解，甚是费力。伴脘腹隐痛不舒是费力。伴脘腹隐痛不舒,遇冷更甚遇冷更甚,得得温按则舒。望其唇面温按则舒。望其唇面,皆呈青苍之色。皆呈青苍之色。脉沉弦而缓。脉沉弦而缓。诊断：冷积便秘。诊断：冷积便秘。方药：温脾汤加味。炮附子方药：温脾汤加味。炮附子1212克，干姜克，干姜6 6克克,参参1010克克,白术白术1515克克,生大黄生大黄6 6克克,炙甘草炙甘草6 6。服药后大便自利服药后大便自利,脘腹舒适脘腹舒适,继服继服2 2剂。便秘剂。便秘基本缓解。偶有腹痛大便不畅基本缓解。偶有腹痛大便不畅,即自服附子即自服附子 理中丸
28、数日理中丸数日,诸症即逝。诸症即逝。按语：本患者为搬运工人按语：本患者为搬运工人,饥饱失常饥饱失常,餐风餐风饮冷在所难免，胃肠功能差，且病情已久，饮冷在所难免，胃肠功能差，且病情已久，舌苔、脉象均辨为脾阳不足舌苔、脉象均辨为脾阳不足,冷积内停之便冷积内停之便秘证秘证,处以温里攻下之温脾汤，正与证相符，处以温里攻下之温脾汤，正与证相符，故使病证得以痊愈。故使病证得以痊愈。第三节 润 下 肠燥津亏大便秘结。肠燥津亏大便秘结。适应证1.1.润肠通便药为主：如火麻仁、柏子仁、桃仁、润肠通便药为主：如火麻仁、柏子仁、桃仁、杏仁等；杏仁等；2.2.配行气药：如陈皮、厚朴；配行气药：如陈皮、厚朴；3.3.邪
29、热伤津或素体火旺配泻热通便药：如大黄、邪热伤津或素体火旺配泻热通便药：如大黄、芒硝；芒硝；4.4.阴血不足配滋阴养血药：如首乌、生地、当归。阴血不足配滋阴养血药：如首乌、生地、当归。组方结构温脾汤 备急千金要方 麻子仁丸麻子仁丸（脾约丸）（脾约丸）伤寒论 重点：重点：如何理解如何理解“脾约脾约”麻子仁丸配伍杏仁的意义麻子仁丸配伍杏仁的意义组 成 麻子仁丸 麻子仁麻子仁二升二升 枳实枳实炙，半斤炙，半斤 芍药芍药半斤半斤 厚朴厚朴炙，去皮，一尺炙，去皮，一尺 大黄大黄去皮，一斤去皮，一斤 杏仁杏仁去皮、尖、熬，别作脂，一升去皮、尖、熬，别作脂，一升 【用法】【用法】1.1.丸剂：蜜丸丸剂：蜜丸
30、每服每服9g 9g 每日每日3 3次。次。2.2.汤剂：水煎服（大黄后下），每日汤剂：水煎服（大黄后下），每日3 3次。次。方歌方歌 麻子仁丸治脾麻子仁丸治脾約約，大黄枳朴杏仁芍，大黄枳朴杏仁芍，胃热津枯便难解，润肠通便功效高。胃热津枯便难解，润肠通便功效高。【病证病证】脾约证脾约证。（胃肠燥热，津液不足之便秘证）。（胃肠燥热，津液不足之便秘证）胃有燥热，脾津不足胃有燥热，脾津不足（胃强脾弱）（胃强脾弱）脾的功能为胃所约束脾的功能为胃所约束（脾约）（脾约）津液输布失调津液输布失调 （肠道失以濡润）肠道失以濡润）（但输膀胱）（但输膀胱）大便干结大便干结 小便频数小便频数 麻子仁丸麻子仁麻子仁丸丸
31、【病机】【病机】肠胃燥热，脾津不足。肠胃燥热，脾津不足。【治法】【治法】润肠泻热，行气通便。润肠泻热，行气通便。实践证明早用比晚用疗效好，且副作用小，安全度大。本方为治疗肠痈初起的常用方。济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从。大枣 益气护胃，减少药后反应；胸腹积水；得快下利后，糜粥自养。以泄热通便药（寒性泻下药）为主：如大黄、芒硝、牵牛等；里寒积滞实证：腹痛便秘，手足不温，脉沉实等。胃热津枯便难解，润肠通便功效高。大便硬，小便数，二者互为 因果，所以治疗重在通便，燥热一去，大便调畅，则小便次数自然减少，是不治小便 而治小便也。治则：清热润肠 方药：小承气汤加减。君：火麻仁 滋脾润燥，滑肠通便。作汤剂
32、，热盛者，加重大黄用量；大黄牡丹汤的组成、主治、功效及主要配伍意义。寓通于补之中，寄降于升之内（温脾汤）（十枣汤）君：君：火麻仁火麻仁 滋脾润燥，滑肠通便。滋脾润燥，滑肠通便。臣：臣：杏仁杏仁 苦泄降气，润肠通便；苦泄降气，润肠通便；白芍白芍 养阴以助润下；养阴以助润下；麻、杏、芍合用，养阴增液，润肠通便。麻、杏、芍合用，养阴增液，润肠通便。佐：佐：大黄大黄 通便泄热以除燥结之屎。通便泄热以除燥结之屎。枳实枳实 下气破气，行滞消胀，下气破气，行滞消胀，厚朴厚朴 助黄、麻以降泄通便。助黄、麻以降泄通便。使（兼）使（兼）：蜂蜜蜂蜜 润燥滑肠，调和诸药。润燥滑肠，调和诸药。麻子仁丸方解 以小承气汤加
33、麻仁、杏仁、白芍、以小承气汤加麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜组成。重用麻仁益阴增液、润蜂蜜组成。重用麻仁益阴增液、润肠通便，并缓承气攻伐之力，体现肠通便，并缓承气攻伐之力，体现润肠攻下之法；润肠为主，攻下为润肠攻下之法；润肠为主，攻下为次，使下不伤正，润不腻邪。次，使下不伤正，润不腻邪。配伍特点 麻子仁丸麻子仁丸大便干结，小便频数，舌红苔黄而干。大便干结，小便频数，舌红苔黄而干。加减变化 作汤剂，热盛者，加重大黄用量作汤剂，热盛者，加重大黄用量；麻子仁丸 燥热伤津较甚，便秘甚者，燥热伤津较甚，便秘甚者，+柏子仁、柏子仁、瓜蒌仁以生津润肠；瓜蒌仁以生津润肠；痔疮便血者，痔疮便血者，+地榆、槐花以凉血止血
34、地榆、槐花以凉血止血 。习惯性便秘、老人与产后便秘、痔习惯性便秘、老人与产后便秘、痔疮手术后便秘等属于胃肠燥热者。疮手术后便秘等属于胃肠燥热者。本方可作为痔疮术后或肛肠科手术本方可作为痔疮术后或肛肠科手术后的常规用药，可以防止肛门手术后后的常规用药，可以防止肛门手术后因大便干燥而引起的疼痛及出血。因大便干燥而引起的疼痛及出血。现代运用 麻子仁丸1.老人体虚、内无邪热之便秘、孕老人体虚、内无邪热之便秘、孕妇便秘，慎用。妇便秘，慎用。2.2.不可长期服用。本方虽为缓下之不可长期服用。本方虽为缓下之剂，但组成中有小承气汤，兼攻剂，但组成中有小承气汤，兼攻下破气作用。下破气作用。使用注意麻子仁丸 典型
35、病案典型病案 陈陈 ，男，男，5757岁。岁。主诉：便秘半年余。主诉：便秘半年余。病史：半年前始患便秘，病史：半年前始患便秘，5-65-6天大便一次，天大便一次，痛苦非常。自服番泻叶维持大便痛苦非常。自服番泻叶维持大便2 2天天1 1次，次，但一停但一停 服，便又不通。自觉口咽干燥，小服，便又不通。自觉口咽干燥，小便次数增多。舌质淡红，两手关脉浮大有便次数增多。舌质淡红，两手关脉浮大有力。力。诊断：脾约诊断：脾约 治则：清热润肠治则：清热润肠 方药：麻子仁丸加减。麻子仁方药：麻子仁丸加减。麻子仁2020克，杏仁克，杏仁1010克，克，白芍白芍1010克，枳实克，枳实1010克，厚朴克，厚朴10
36、10克，川军克，川军10 10 克。上克。上药服药服3 3剂，小便次数减少，大便亦通，日行剂，小便次数减少，大便亦通，日行1 1次，次，但便时不畅快。后将原方大但便时不畅快。后将原方大 黄改为黄改为1515克，又服克，又服3 3剂，大便正常。以后每隔剂，大便正常。以后每隔1010余日服此方余日服此方3-63-6剂，半剂，半年而愈。年而愈。按语：本病例为较典型的脾约之证。按语：本病例为较典型的脾约之证。“趺阳脉浮趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”（伤寒（伤寒论）。大便硬，小便数
37、，二者互为论）。大便硬，小便数，二者互为 因果，所以因果，所以治疗重在通便，燥热一去，大便调畅，则小便次治疗重在通便，燥热一去，大便调畅，则小便次数自然减少，是不治小便数自然减少，是不治小便 而治小便也。而治小便也。济济 川川 煎煎 【组成】【组成】当归当归二至五钱二至五钱 牛膝牛膝二钱二钱 肉苁蓉肉苁蓉酒洗去咸，二至三酒洗去咸，二至三钱钱 泽泻泽泻一钱半一钱半 升麻升麻五至七分或一钱五至七分或一钱 枳壳枳壳一钱，虚甚者不必用一钱，虚甚者不必用 【用法】【用法】原方水一盏半，煎七分，食前服。原方水一盏半，煎七分，食前服。（现代用法：汤剂水煎服。）（现代用法：汤剂水煎服。）方歌：方歌：济川归膝肉
38、苁蓉，泽泻升麻枳壳从。济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从。济川煎配伍泽泻的意义济川煎配伍泽泻的意义【主治】【主治】肾虚精亏，肠燥便秘证肾虚精亏，肠燥便秘证.肾阳不足气化无力肾阳不足气化无力 大便秘结，舌淡苔白脉沉细大便秘结，舌淡苔白脉沉细 津液不布开合失司津液不布开合失司 小便清长；小便清长；肾虚精亏：肾虚精亏：腰膝酸软、头晕目眩。腰膝酸软、头晕目眩。【病机】【病机】肾虚精亏，肠道失以滋润肾虚精亏，肠道失以滋润 便秘。便秘。【治法】【治法】温肾益精，润肠通便。温肾益精，润肠通便。【方解】【方解】君：君：肉苁蓉肉苁蓉 温肾益精，润肠通便；温肾益精，润肠通便；臣：臣：当归当归 养血和血，润肠通便；养血
39、和血，润肠通便；*蓉、归相配：温肾益精，养血润肠而蓉、归相配：温肾益精，养血润肠而 通便。通便。牛膝牛膝 补肝肾，强筋骨。补肝肾，强筋骨。佐：佐：枳壳枳壳 下气宽肠以助通便；下气宽肠以助通便；升麻升麻 宣以升清阳。宣以升清阳。泽泻泽泻 渗湿以泄浊；渗湿以泄浊；三药降泄浊气而升清阳，以助通便。三药降泄浊气而升清阳，以助通便。*配伍特点：配伍特点：1 1、标本兼顾、标本兼顾温肾益精治其本，润肠通便治其标温肾益精治其本，润肠通便治其标2 2、补中有泻，降中有升、补中有泻，降中有升寓通于补之中，寄降于升之内寓通于补之中，寄降于升之内【运用】【运用】1.1.辨证要点：辨证要点：大便秘结，小便清长，腰膝酸
40、软舌淡苔白，大便秘结，小便清长，腰膝酸软舌淡苔白，脉沉迟。脉沉迟。2.2.临证加减：临证加减：肾虚甚者肾虚甚者+熟地黄、锁阳；熟地黄、锁阳；兼气虚者兼气虚者+白术、人参。白术、人参。3.3.现代运用：现代运用：习惯性便秘、老年人便秘属于肾虚精亏者。习惯性便秘、老年人便秘属于肾虚精亏者。典型病案典型病案 王，男，王，男，7676岁。岁。主诉：便秘主诉：便秘6 6个月，加重个月，加重7 7天。天。病史：半年来患者每于排便时觉有冷气沿病史：半年来患者每于排便时觉有冷气沿脊柱上冲颈项，且粪便难出，常脊柱上冲颈项，且粪便难出，常3 34 4日排日排便便1 1次，次，便质不干。便质不干。7 7天前进食苹果
41、后至今天前进食苹果后至今未排便，腹中冷痛，欲便不得，伴夜尿频未排便，腹中冷痛，欲便不得，伴夜尿频多，畏寒肢冷。既往有老慢支病史，现仍多，畏寒肢冷。既往有老慢支病史，现仍咳痰稀薄量多。咳痰稀薄量多。诊断：便秘（阴寒凝滞）诊断：便秘（阴寒凝滞）治则：温阳通便。治则：温阳通便。方药：济川煎加味。肉桂方药：济川煎加味。肉桂1515克、当归克、当归1515克、枳壳克、枳壳1515克、牛膝克、牛膝1212克、菟丝子克、菟丝子1212克、杜仲克、杜仲1010克、克、肉苁肉苁蓉蓉1515克、苏子克、苏子1212克、半夏克、半夏1212克、附子克、附子1010克、干姜克、干姜1010克、甘草克、甘草1212克。
42、克。按语：患者因年高体弱，命门火衰致阴寒内生，按语：患者因年高体弱，命门火衰致阴寒内生，肠失传导，故见大便艰涩难出；阳衰温运无肠失传导，故见大便艰涩难出；阳衰温运无 力则力则气机阻滞而腹中冷痛；因其里无实热，故便质不气机阻滞而腹中冷痛；因其里无实热，故便质不干；阳衰失温，寒自督脉上攻，故干；阳衰失温，寒自督脉上攻，故 觉排便时有冷觉排便时有冷气上冲；气上冲；7 7天前过食生冷，加重阳虚寒凝，肠失传天前过食生冷，加重阳虚寒凝，肠失传导尤甚；舌淡胖，脉沉导尤甚；舌淡胖，脉沉 迟无力均为阳虚寒凝之征。迟无力均为阳虚寒凝之征。治疗以温壮肾阳为法，方中肉桂、附子、干姜、治疗以温壮肾阳为法，方中肉桂、附子
43、、干姜、杜仲、菟丝杜仲、菟丝 子补命门之火；肉苁蓉、当归补养通子补命门之火；肉苁蓉、当归补养通便；枳壳、苏子降气助肠传导；半夏、苏子尚可便；枳壳、苏子降气助肠传导；半夏、苏子尚可兼兼 治其痰多；甘草和中调药。全方共奏温阳通便治其痰多；甘草和中调药。全方共奏温阳通便之功之功 第四节第四节 逐 水 适应证 水饮壅盛于里的实证第四节 逐 水 方药配伍方法 峻下逐水药如甘遂、大戟、芫花 逐水 配行气药如青皮、木香 配养胃扶正之品如大枣 十枣汤伤寒论 十枣汤配伍大枣的意义、服用方法十枣汤配伍大枣的意义、服用方法十枣汤 芫花芫花熬熬 甘遂甘遂 大戟大戟各等分各等分【用法】【用法】原方三味等分，各别捣为散。
44、原方三味等分，各别捣为散。以水一升以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，纳半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，纳药末。强人一钱匕，赢人服半钱，温服之，药末。强人一钱匕，赢人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。半钱。得快下利后，糜粥自养。1.1.传统剂型：散剂。传统剂型：散剂。三味药等分研成细三味药等分研成细末，选肥大枣十枚，以水煎汤去大枣，末，选肥大枣十枚，以水煎汤去大枣，调服药末。身体壮实者约调服药末。身体壮实者约2g,2g,体弱者约体弱者约1g1g，一日一次，清晨空腹服。若泻后，一日一次，清晨空腹服。若泻后水
45、饮病邪未尽，第二日加服水饮病邪未尽，第二日加服1g1g；若水；若水饮尽去，则以稀粥调养。饮尽去，则以稀粥调养。2.2.现代剂型：胶囊剂。现代剂型：胶囊剂。三味等分研成三味等分研成细末，装入胶囊，每次细末，装入胶囊，每次1g1g，一日一次，一日一次，以肥大枣以肥大枣1010枚煎汤送服，清晨空腹服。枚煎汤送服，清晨空腹服。得快利后糜粥自养。得快利后糜粥自养。十枣汤水饮壅盛水饮壅盛上扰清阳上扰清阳 头昏目眩头昏目眩饮停胸胁，肺气不利饮停胸胁，肺气不利 咳唾胸胁引痛，短气咳唾胸胁引痛，短气饮停心下饮停心下 心下痞硬心下痞硬饮邪犯胃，胃气上逆饮邪犯胃，胃气上逆 干呕干呕饮停脘腹，气机不利饮停脘腹，气机不
46、利 腹胀腹胀饮溢肌肤饮溢肌肤 水肿（一身悉肿，水肿（一身悉肿，下半身尤甚）下半身尤甚）苔白滑，脉沉弦苔白滑，脉沉弦悬悬饮饮实水实水攻逐水饮攻逐水饮 十枣汤十枣汤君：君：甘遂甘遂 善攻逐经遂络脉中之水湿痰饮。善攻逐经遂络脉中之水湿痰饮。臣：臣：大戟大戟 善泻脏腑中之水湿痰饮。善泻脏腑中之水湿痰饮。芫花芫花 善消胸膈间的伏饮痰癖。善消胸膈间的伏饮痰癖。遂、戟、芫相须为用，泻水逐饮力强，遂、戟、芫相须为用，泻水逐饮力强，以以 除积聚，消肿满。除积聚，消肿满。佐、使：佐、使：大枣大枣 益气护胃，减少药后反应；益气护胃，减少药后反应；缓和诸药的峻烈、毒性，缓和诸药的峻烈、毒性，使下不使下不伤伤 正；正；
47、培土制水，邪正兼顾。培土制水，邪正兼顾。具体服用方法具体服用方法 1 1、三药为散剂（胶囊），大枣煎汤送服、三药为散剂（胶囊），大枣煎汤送服 2 2、清晨空腹服，小量开始，每日一次，、清晨空腹服，小量开始，每日一次，各等分，每次各等分，每次0.5-1.0g0.5-1.0g，服后下水量少，服后下水量少，次日加量，最多至次日加量，最多至1.5g1.5g。3 3、服药得快利后停服，宜食糜粥养胃。、服药得快利后停服，宜食糜粥养胃。4 4、老人体弱慎用，孕妇忌用。、老人体弱慎用，孕妇忌用。十枣汤 服药后的药性作用：药后大约服药后的药性作用：药后大约1 1小时左右，感小时左右，感觉上脘部不适觉上脘部不适,
48、轻度眩晕和恶心，继而腹中肠轻度眩晕和恶心，继而腹中肠鸣腹痛，痛渐向下移，最后大便泻下稀水，鸣腹痛，痛渐向下移，最后大便泻下稀水，一般一日一般一日5656次，最多可次，最多可8989次不等。若只次不等。若只有有1212次泻，则应认为太少，未达到预期效果，次泻，则应认为太少，未达到预期效果，第二日可稍加量再服一次。泻下的同时，可第二日可稍加量再服一次。泻下的同时，可能有全身微汗，有的患者药后还可见剧烈呕能有全身微汗，有的患者药后还可见剧烈呕吐的副作用。吐的副作用。对脓性胸膜炎及干性胸膜炎大致无效。对脓性胸膜炎及干性胸膜炎大致无效。本方为逐水峻剂。本方为逐水峻剂。辨证要点十枣汤 临床应用以临床应用以
49、咳唾胸胁引痛、或水咳唾胸胁引痛、或水肿腹胀、二便不利、脉沉弦肿腹胀、二便不利、脉沉弦为辨证为辨证要点。要点。渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致之胸水、腹水或全硬化、慢性肾炎所致之胸水、腹水或全身水肿，以及晚期血吸虫病所致的腹水身水肿，以及晚期血吸虫病所致的腹水属于邪盛而体质壮实者属于邪盛而体质壮实者。现代运用 十枣汤第五节第五节 攻补兼施 方药配伍方法 攻下药如大黄、芒硝等攻下药如大黄、芒硝等 攻补兼施攻补兼施 补益药如人参、当归、生地、补益药如人参、当归、生地、玄参、麦冬等玄参、麦冬等 黄龙汤 伤寒六书 大黄大黄三钱三钱 芒硝芒硝四钱四钱 枳实枳实
50、二钱二钱 厚朴厚朴一钱一钱 甘草甘草一钱一钱 当归当归三钱三钱 人参人参二钱二钱【用法】【用法】原方以水二盏，姜三片，枣二枚，煎之后原方以水二盏，姜三片，枣二枚，煎之后再入桔梗一撮，热沸为度。再入桔梗一撮，热沸为度。黄龙汤黄龙汤阳明腑实证阳明腑实证邪实邪实自利清水，色纯青，自利清水，色纯青，脘腹胀满，腹痛据按脘腹胀满，腹痛据按应下失下应下失下气血不足气血不足正虚正虚身热口渴，神疲气少，身热口渴，神疲气少，谵语，甚则循衣摸床，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚，舌苔焦黄或焦黑，脉虚，黄龙汤泻热通便，益气养血泻热通便，益气养血大黄、芒硝大黄、芒硝 （大
