1、第一章 问 诊 问诊，是指对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。10/7/20221PART ONE前言请在此处添加具体内容，文字尽量言简意赅，见到那描述即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。2 问诊是中医诊察疾病的基本方法之一，是在内经中就有许多关于问诊的内容，如素问疏五过论说：“凡欲诊病，必问饮食居处”。为中医问诊奠定了基础。明代张景岳的景岳全书十问篇中，将问诊概括为十问，用于临床应用。十问歌要求熟记。（1414页）10/7/20223【目的要求】1.掌握问诊的方法。2.掌握问诊的基本内容，特别是主症，现病史中的问寒
2、热，问汗问疼痛，问饮食口味，问二便，问睡眠。3.熟悉问诊中的问耳目，问经带 胎产，问小儿。10/7/20224【教学内容】1.1.问诊的意义、方法及注意事项。2.2.问诊的内容：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史的含义、询问意义、询问方法与要求。3.3.问现在症：寒热、汗、疼痛、头身胸腹不适、耳目、睡眠、饮食口味、二便、经带、小儿等询问的内容，常见症状的表现及临床意义。10/7/20225【重点与疑难点】(一)重点1.1.问诊的方法。2.2.问现病史中的基本内容。3.3.如何通过问寒热、问汗出、问疼痛来诊断疾病。4.4.问饮食、问二便在诊断时的价值。10/7/20226(二)疑
3、难点 1.1.阴虚发热与气虚发热的区别？2.2.盗汗与自汗有无本质上的区别？3.3.胸腹疼痛时，如何进行诊断？4.4.口渴与饮水之间有无联系？10/7/20227【概念辨析】1.1.惊悸、怔忡的区别。2.2.日晡潮热、湿温潮热、阴虚潮热的区别。3.3.目昏、雀目、歧视的区别 【学习时数】6 6学时 10/7/20228第一节 问诊的意义及方法一、问诊的意义:可以收集到其它三诊所无法获得的与病情有关的资料。诸如疾病的发生、发展、变化过程及治疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等，非问则无以获得。二、问诊的方法:1、环境要安静适宜 2、态度要严肃和蔼 3、不用医学术语询问 4、避免
4、资料片面失真 5、重视主诉的询问 10/7/20229 问诊不是医患之间的简单交谈，更不是医生的自问自答，而是医生根据患者的主诉，进行有目的有步骤地询问，以期充分获得有关患者的病情资料。10/7/202210第二节 问诊的内容 一般情况 问寒热问汗 主诉 问疼痛问头身 现病史 问胸腹不适问诊的内容 现在症状(问诊的重点)问饮食与口味 既往史 问耳目问睡眠 个人生活史 问二便 家族史 问妇女 问小儿10/7/202211第二节 问诊的内容一、一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、现住址等。了解上述情况，便于书写病历，对患者诊治负责。同时也可 作为诊断疾病的参考。如问年龄则可根据乳幼儿、青壮
5、年和老年人的体质各有不同，来判断身体的强弱，给予适当的药量进行治疗。10/7/202212性别不同，则患有不同的疾病，如妇女可有经、带、胎、产等方面的疾病，同时在其他疾病的辨证上也有一定的参考价值。问职业可帮助了解某些病的病因，如水中作业者，易中湿邪；还可了解某些职业病，如矽肺、铅中毒等。问籍贯、住址往往与地方病有关，如瘿瘤病、大骨节病等。10/7/202213发热恶寒三天二、主诉它是指病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。往往是当前疾病的主要矛盾所在。反复失眠三年余，加重一月10/7/202214要点：选择众多症状中的最突出最要紧的一、二个症状或体征。简要提出该主症的部位性质、程度和持续
6、时间。反复咳喘十余年，复发七天10/7/202215 如病人，眩晕、汗出、心悸、胸痛、神疲、乏力等，其中主要症状是心悸、胸痛这两个主症，可初步考虑为心病。这就抓住了病变的所在部位，然后围绕主症再进一步询问有关兼症和病史，并结合其它三诊，方能作出正确诊断。10/7/202216 主症：主症往往是主诉或与之相关的其它最强的症状。如发热、头痛、口渴、脉数等。发热为主症，而头痛、口渴等皆因发热而致。由此可知，主诉与主症概念有别，不可混淆。10/7/202217三、现病史 是指从起病到此次就诊时，疾病的发生、发展和变化，以及治疗经过（包括发病情况、病变过程、治疗经过等）。10/7/202218（一）发病
7、情况：主要包括问：1 1、发病时间的新久。2 2、发病原因或诱因。3 3、最初症状及其性质、部位。4 4、当时曾作过何种处理。其意义：是辨别病因、病位、病性的重要依据。10/7/202219（二）病变过程 问病变过程的方法，一般按疾病时间先后顺序，询问出现的症状、性质、程度、变化情况，有否规律等。其意义：是了解疾病邪正斗争情况及病情发展趋势等。10/7/202220（三）治疗经过：问治疗经过，如作过何种检查和检查的结果；作过何种诊断和有关诊断依据；经过哪些治疗；治疗的药物或疗法名称；治疗效果及反应。其意义：可作为当前诊断与治疗的参考。10/7/202221四、既往史 既往史又称过去病史，主要包
8、括病人平素身体健康状态以及曾患疾病情况，尤其是与现在疾病有密切关系的内容，更应认真询问，为当前判断病证提供必要的病情资料。10/7/202222（一）既往健康情况 问既往健康情况对诊断当前病情有较大意义，如：素体健壮现患疾病多为实证。素体衰弱现患疾病多为虚证。素体阴虚易感温燥之邪，多为热证。素体阳虚易受寒湿之邪，多为寒证。10/7/202223（二）既往患病情况 主要是询问过去曾患何病疾病，如：过去曾有眩晕，今天突然偏瘫，二者可能有一定关系等。10/7/202224五、个人生活史 应熟悉个人史的询问，如询问其生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜好、婚姻生育等。了解这些情况，对诊断当前疾病很重要
9、。10/7/202225（一）生活经历：其意义是排除某些地方病或传染病。（二）精神情志：其意义是医生可对受情志影响的疾病，辅以思想开导工作。（三）饮食起居：其意义是对分析判断病性有参考价值。如素嗜肥甘多病痰湿，偏食辛温易患热病等。（四）婚姻生育：其意义是对诊断男性疾病和妇科病证有重要意义。如爱人健康情况，有无传染病、遗传病等。10/7/202226六、家族史 其意义是对诊断传染病、遗传病有较大价值。10/7/202227第三节 问现在症 问病人的现在症状，是问诊的主要内容，是辨证的重要依据。中医学对现在症状的问诊极其重视。所问内容极为详细，对各种症状的临床意义有深刻认识。10/7/202228
10、 明代医学家张景岳在总结前人问诊要点的基础上写成十问歌，后人又将其略作修改补充为：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。10/7/202229十问歌内容言简意赅，可作问诊的参考。但在实际问诊中，还必须根据病人的具体病情，灵活而重点地询问，不能千篇一律地机械套问。10/7/202230一、问寒热 概说：1、概念：寒热怕冷与发热 2、意义：问寒热是辨别邪气之寒热偏盛，正气之阴阳偏衰的重要依据 3、常见类型 恶寒发热、但寒不热、但热不寒、往来寒热恶寒：自觉怕冷得温不减（衣被、近火
11、）恶有余（阴寒盛）。恶风：遇风而冷，避之可缓。畏寒自觉怕冷得温则缓喜不足（阳气衰）自觉发热（有的体温正常，有的局部发热）易伴恶热（热有余）他觉发热（体温高于常人，有的不能自觉）或反恶寒（阳气郁）10/7/202231（一）恶寒发热主外感表证 概念：是指病人恶寒与发热同时出现的症 状，多见于外感病的表证阶段。病机：外邪袭表，肌肤失煦则恶寒，卫阳郁 闭而发热。恶寒重发热轻风寒表证。辨证：发热重恶寒轻风热表证。发热轻而恶风伤风表证。（本节重点）10/7/202232 值得提出的是，应熟悉“寒热轻重”与邪正盛衰及感邪的性质的关系。如：恶寒发热皆重邪正俱盛 恶寒发热皆轻邪轻正衰 恶寒重发热轻邪盛正衰 此
12、外，应了解疮疡火毒内发时，亦有寒热并见表现，为正邪剧烈斗争的反映。恶寒发热皆重邪正俱盛恶寒发热皆轻邪轻正衰恶寒重发热轻邪盛正衰10/7/202233（二）但寒不热 主里寒证 概念：是指病人只感怕冷不觉发 热的症状，属里寒证。病机：阳气失温 新病恶寒实寒证。辨证 久病畏寒虚寒证。10/7/202234 但寒不热有虚实之分：此点当熟悉。虚证：多为素体阳气不足，失于温 煦所致，故是外感寒邪，或 寒直中于里所致的，寒多见 于久病或素体虚弱的患者。实证：多邪盛实有余的证候，如突 发性四肢不温或腹冷痛等。10/7/202235（三）但热不寒 主里热证1、概念：是指病人只发热不觉冷，或反恶热的症状。属里热证
13、。10/7/2022362、类型及特点：壮热：高热（T：39以上），持续不退，不恶寒反恶热。潮热：发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚。微热：发热不高（T：不超过 38），或仅自觉发热。10/7/2022373、壮热：主症：持续高热不退，只恶热不恶寒。兼症：面赤、口渴、大汗出、脉洪大。病机：风热内传，风寒入里化热，正 邪相搏，阳热炽盛，蒸达于外。伤寒阳明经证 主病 里实热证 温 病 气 分 证10/7/202238 应提出的是，发热不恶寒的病因、病机复杂，证型偏多，应结合望、闻、切三诊综合判断。尤其是潮热的类型及其特征，应重点掌握。10/7/2022394、潮热：日晡潮热：见于阳明腑实证。
14、以热势高，日晡（即申时，下午35时）热甚为特点。因其为胃肠燥 热内结所致，故又称“阳明潮热”。午后潮热：午后热甚，身热不扬，兼舌苔黄 腻等症，常见于湿温病。午后及夜间潮热：热势较低，常位骨蒸发热、五心烦热、舌红少苔等症，多见于阴虚证。10/7/2022405、微热：对于“微热”的病因病机，应详加审辨。如阴虚潮热，气虚发热、情志不舒以致气郁发热等，理解之却属困难，可说是本节的难点。此要求了解之即可。10/7/202241 气虚发热：长期微热，劳累则甚，兼疲乏、少气、自汗等气虚证。血虚发热：时有低热，兼面白、头晕、舌 淡、脉细等血虚证。气郁发热：微热因情志不舒而发，兼胸闷、急躁易怒等肝郁化火证。小
15、儿夏季热：夏季长期发热，兼有烦渴、多 尿、无汗等，多属气阴二虚 发热。10/7/202242附：气虚发热的临床特征：1.发热常在劳累或烦恼后发作或加剧。2.热势多为低热，有时亦有高热。3.发热多在下半夜子午之分至中午以前(阳气不足之时)。4.以躁热为主，躁时上冲头面，头痛目赤，欲汲风凉，但平时形寒，喜暖。(东垣称寒热间作)5.有的持续数天寒热，找不出明显原因经治或不治自愈，过一段时间又反复发作。6.服补中益气汤，得微汗而已。此为阴阳气和，汗出而愈。10/7/202243阴虚发热与气虚发热的区别？午后或入夜发热，阴虚发热 即热有定时之潮热，同时伴有阴虚见症；但热不寒 无此规律，常见于气虚发热 内
16、伤病后期，兼见 气虚诸症。10/7/202244（四）寒热往来主半表半里证1、概念：指恶寒与发热交替发作，是半表半里的主要特征。2、病机：邪正交争，互为进退。3、类型及意义：寒热往来，发无定时伤寒少阳病。寒热往来，发有定时疟疾。10/7/202245 此外应了解“气郁化火”及妇女热入血室时，亦可出现寒热往来症状，似疟非疟，临床应注意辨识。若兼有眩晕、吞酸、嘈杂、胁胀满等，则为肝郁化火的证候。10/7/202246二、问 汗 概说（一）汗的生成：汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。素问阴阳别论说：阳加于阴谓之汗。10/7/202247（二）汗的生理作用：正常汗出有调和营卫，滋润
17、皮肤等作用。（三）生理性出汗：正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下可见汗出，属生理现象。（四）病理性出汗：若当汗出而无汗，不当汗出而汗多，或仅见身体的某一局部汗出，属病理现象。10/7/202248（五）问汗的意义：对判断病邪的性质及人体阴阳虚衰有重要的意义。病理性的无汗或有汗，与正气不足和病邪侵扰等因素有密切关系。由于病邪的性质，或正气亏损的程度不同，可出现各种不同情况的病理性汗出。10/7/202249（六）问汗的方法与分类：根据汗出之有无、程度、部位、时间及主要伴随症状进行分类和询问。10/7/2022501、有汗无汗：（1）临床意义：判断病邪的性质和证之虚实
18、。在疾病过程中，尤其对外感病人，询问汗的有无，是判断感受外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据。10/7/202251（2）辨证：表证有汗中风表虚或风热表证。由于风性开泄，热性升散，风热袭表，腠理疏松，故见汗出。如卫阳素虚，肌表不固，则更易汗出。表证无汗外感寒邪所致的伤寒表实证。因寒性收引，腠理致密，玄府闭塞，因而无汗。10/7/202252 里热证热迫津泄里证汗出 阳虚不固肌表不固 阴虚内热蒸津外泄 津血亏虚化汗乏源里证无汗 阳气素虚无力化汗10/7/202253 （3）发热与汗的临床诊断：身热无汗寒、湿闭表 风热袭表 身热有汗 风寒表虚 里热炽盛（里热实证）津液亏虚无热无汗 阴盛阳衰无热有汗卫阳素
19、虚10/7/202254（二）特殊汗出 所谓特殊汗出是指具有某些特殊表现的汗出，如入睡则汗出，战栗时汗出等。主要有以下几种：10/7/2022551 1、自汗：病人，日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力等症，属阳虚。因活动时，阳更为明显。阳气敷张，津随阳敷外泄，故活动时出汗。2 2、盗汗：病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、颧红等症，属阴虚。因醒后卫气复出于表，肌表固密，故醒则汗止。10/7/2022563 3、大汗：即汗出量多，津液大泄。临床上有虚实之分：实证：病人蒸蒸发热、汗出不已，兼见面赤、口渴饮冷、脉洪大者，属实热证；因表邪入里化热或风热内传，里热亢盛，蒸津外泄，故壮热，汗出量多。虚证：
20、病人冷汗淋滴，兼见面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝者，属亡阳证。见于重病、危证病人。因阳气暴脱于外，不能固密津液，津无所依附，而随阳气外泄，而冷汗淋漓。10/7/2022574 4、绝汗：病情危重时，大汗不止者称，为绝汗，又叫“脱汗”。亡阴之汗汗出如油，暖而粘手 亡阳之汗大汗淋漓，冷而清稀 10/7/2022585、战汗：指先恶寒战栗而后汗出的症状。汗出热退，脉静身凉正胜邪退 nei汗出热不减，脉急烦燥邪胜正馁 10/7/202259 此外，临床上还需注意了解汗的冷热、色泽等。如：冷汗多因阳气虚衰，热汗多由内热蒸迫。汗出粘衣，色黄如柏汁者，谓之“黄汗”，多因风湿热邪交蒸使然。10/7/202260
21、附：盗汗与自汗有无本质上的区别？分析二者均为虚证汗出，在此意义上说并无本质差别。但因八纲辨证中除虚实二纲外，阴阳二纲更为重要，据此则二者有着本质区别：盗汗为阴虚所致的汗出，而自汗多为阳虚、气虚所致。自汗、盗汗，虽有阳虚、阴虚之别，临床上应加以注意；但无论自汗、盗汗，凡同时伴有虚热之象者，皆为阴虚所致，伴有虚寒之象者，皆为阳虚所致。10/7/202261（三）局部汗出 有些病人的出汗异常，仅表现于身体的某些局部 。询问局部的异常出汗情况，亦有助于对疾病的诊断。10/7/2022621、头汗：病人仅头部或头颈部，出汗较多，又称为“但头汗出”。多因上焦邪热或中焦湿热上蒸，或病危虚阳上越所致。此外，进
22、食辛辣、饮酒、热汤，阳热上蒸亦可致头汗出 。10/7/202263（1）上焦邪热：头面多汗，兼见面赤、心烦、口渴、口尖红、苔薄黄、脉数。为上焦邪热循阳经上蒸于头面所致。（2）中焦湿热：头面多汗，兼见头身困重，身热不扬，脘闷，苔黄腻。为中焦湿热循阳经上蒸于头面所致，见于湿温病。10/7/202264（3 3）虚阳上越：危重病人额部汗出如油，兼见四肢厥冷，气喘脉微。多为久病精气衰竭，阴阳离绝，虚阳上越，津随阳泄的表现。10/7/2022652、手足心汗出：病人手足心出汗较多,多与脾胃有关。脾主四肢，手足为诸阳之本。脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢，而手足心汗出。脾胃湿热汗出粘，温脾胃虚弱汗出清、凉
23、阳明燥热内结身热汗多太阴寒湿内困身冷汗多10/7/2022663、半身汗出：病人仅半侧身体有汗，或为左侧、或为右侧、或为下半身，另一侧则经常无汗者 。属患侧(无汗一侧)经络阻闭，气血运行不周所致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。10/7/202267左右半身汗出：风痰挟瘀为主（中风病）上下半身汗出：风湿郁热为主（痿擘证）4、心胸汗出 劳则汗多心脾气血两亏 烦则汗多心肾水火不交10/7/202268思考题1 1寒热的表现形式（类型）及其临床意义是什么？2 2、常见的潮热类型有几种？临床如何鉴别？10/7/202269三、问疼痛 疼痛是临床上最常见的一种自觉症状，为有利于问辨结合，正确判断疾病的性质
24、，应首先熟悉导致疼痛的病因病机。10/7/202270 疼痛的病因病机：1、“不通则痛”：感受外邪，或气滞血瘀，或痰浊凝滞，或食滞、虫积等，阻滞脏腑、经络，闭塞气机，使气血运行不畅，属因实而致痛；2、“不荣则痛”：气血不足，或阴精亏损，使脏腑经络失养，属因虚而致痛。10/7/202271 问疼痛的一般方法：1、问性质，以别疼痛的病因病机。2、问部位，以别病变所在脏腑经络。3、问喜恶、缓急，以别病机之虚实。问疼痛注意将疼痛部位和疼痛性质结合起来的总结，掌握规律后可以举一反三。10/7/202272（一）问疼痛的性质 就疼痛而言，一般认为“痛”是指难以忍受的苦楚，“疼”是带有酸感之痛，二者常合称为
25、“疼痛”。疼痛的性质，大致可表现为以下十二种情况：10/7/2022731、胀痛疼痛而胀，多为 气滞。头目胀痛，多为肝火上炎或肝阳上亢。2、刺痛痛如针刺，多为血瘀。3、走窜痛痛处游走不定，多为气滞或风湿痹痛。10/7/2022744、固定痛痛处固定不移，多为血瘀或寒湿痹病。5、冷痛痛有冷感而喜暖，多为寒凝或阳虚所致。6、灼痛痛有热感而喜冷恶热。多属热证。10/7/2022757、重痛痛有沉重感，多属湿盛表现。8、掣（che）痛抽掣牵扯而痛，多为经脉失养或阻滞不通所致，因肝主筋，故掣痛多与肝病有关。9、绞痛剧痛如刀绞，多为有形实邪阻闭或寒邪凝滞所致。10/7/20227610、空痛痛有空虚之感，
26、多属气血精髓亏虚的表现。有形之精血不充。11、隐痛疼痛可忍，但绵绵不休。多属虚证。12、酸痛疼痛兼有酸软感，多属湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅所致。10/7/202277 此外，亦当掌握疼痛虚、实证鉴别要点。（即本节重点）新病暴痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按者多属实证。久病痛缓，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按者多属虚证。10/7/202278（二）问疼痛的部位 没有准确的定位，就没有正确的诊断，足见其确定病位的必要性，比如：1 1头痛头痛连项病属太阳经。两侧头痛病属少阳经。前额连眉棱骨痛病属阳明经。巅顶痛病属厥阴经。10/7/20227910/7/2022802 2胸痛：多心肺病变。病位在心：
27、“虚里”作痛，痛彻臂内者。病位在肺：胸膺作痛，兼咳嗽者。10/7/202281（1）肺：灼痛肺实热：壮热、烦渴、面赤、苔黄，外感风热之邪犯肺肺失清肃。肺阴虚：潮热、盗汗、咳痰带血，阴虚 生热，热伤肺络。肺痈：身热、咳吐脓血痰、味腥臭热毒蕴肺、气血瘀结、肉腐成脓。10/7/202282刺痛：瘀血外伤瘀血阻滞胸部脉络。闷痛：咳喘、痰白量多痰湿犯肺脾虚生痰湿犯肺肺失肃降。胀痛窜痛：太息、易怒，气滞胸中，气机不利。10/7/202283（2 2）心：胸痹：心憋闷疼痛，痛引肩臂，病机为 瘀血，痰浊 阻滞心脉运行不畅，寒凝，气滞真心痛：彻痛剧烈(胸背)()(主要为胸背彻痛)，面色青灰手足青至节，病机 同胸
28、痹，只是程度重，心脉急骤闭塞不通10/7/202284疑难点：胸腹疼痛时，如何进行诊断？分析：1.首先辨明疼痛的部位。其次，应重点辨别疼痛的寒热虚实：虚证疼痛为久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按。实证疼痛多为新病疼痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按。寒性疼痛多喜温喜按，遇寒加剧。热性疼痛则喜凉，得温痛不减。2.根据兼症并配合其他诊法以判断疼痛的具体原因。10/7/2022853 3胁痛（1）胁肋胀痛，太息易怒肝气郁结，情志不畅所致。（2）胁肋灼痛，面红目赤肝胆火盛，火灼脉络所致。（3）胁肋胀痛，身目发黄肝胆湿热蕴结所致。（4）胁部刺痛，固定不移为跌仆闪挫，瘀血阻滞所致。（5）胁部饱满，咳唾引
29、痛为“悬饮病”，饮邪停于胸胁。10/7/2022864、胃脘痛 实痛食后痛剧，多因寒、热、气滞、瘀血所致。虚痛食后痛减，多因胃阳虚或胃阴不足，胃失所养所致。10/7/202287（1）胃脘冷痛，得热痛减寒邪犯胃。（2）胃脘灼痛，消谷善饥，口臭便秘胃火炽盛。（3）胃脘灼痛嘈杂，饥不欲食，舌红少苔胃阴虚。10/7/2022885 5、腹痛定病位：明确部位定病因、病性：分析疼痛性质、兼症定病机：分清喜恶大腹小腹少腹少腹脾胃肝肾、膀胱、大小肠10/7/202289疼痛部位 疼痛性质 伴随症 主病病机 大腹 隐痛 喜温喜按，腹泻 脾胃虚寒 胀痛 小便不利癃闭 膀胱气化不利 小腹 刺痛 小便自利蓄血 瘀血
30、阻于胞宫 牵引阴部寒凝肝脉 肝脉拘急收引 少腹 冷痛 绕脐疼有包块，按之可移 虫积 10/7/2022906、背痛：与督脉、足太阳膀胱经、手三阳经有关。（1）脊痛不可俯仰：寒湿阻滞或督脉损伤。（2）背痛连项：风寒客于太阳经腧。（3）肩背痛：寒湿阻滞，经脉不利。10/7/202291 7、腰痛：腰为肾之府，带脉环绕腰腹，故与肾和带脉关系密切。（1）肾虚：腰酸软而痛。（2）寒湿：腰冷痛沉重，阴雨天加重。（3）结石：腰剧痛向少腹放射，尿血。（4）带脉损伤：腰痛连腹，绕如带状。此外，骨结核、外伤亦可致腰痛，应根据病史及疼痛性质进行诊断。10/7/2022928、四肢痛：（1）气血运行阻滞：风寒湿侵袭，
31、风湿郁而化火，痰瘀，瘀热。（2）脾胃虚弱：水谷精微不能布达四肢。（3）肾虚：单独足跟痛或胫膝酸痛。10/7/2022939 9、周身疼痛：新病骤起，持续不减，按之不舒 外邪袭表（风寒为主）久病渐至，时轻时重，按之则舒 气血久亏10/7/202294（三）问痛势 1 1、程度与缓急痛势急剧，持续不减邪实痛势渐缓，时作时止正虚2、恶喜与诱因 疼痛喜按，按之痛减为虚 疼痛拒按，按之益甚为实 得温痛减，得冷痛增寒证 得凉痛减，得暖痛剧热证10/7/202295四、问头身胸腹其它不适（一）头晕 1、概念：是指患者自觉头脑晕旋，甚则感觉自身或景物旋转，站立不稳的症状。10/7/2022962、临床意义：肝
32、火上炎：兼头胀、口苦易怒，脉弦数。肝阳上亢：兼头痛、耳鸣腰膝酸软等。气血亏虚，血不上荣：兼面白、神疲乏力、舌淡、脉细弱。痰湿内阻，清阳不升：兼头沉、胸闷呕恶、苔腻。瘀血阻滞，脉络不通：兼头刺痛，痛处 固定等。肾精亏虚，髓海失养：头晕耳鸣，腰酸遗精。古人将头晕的病因归纳为“风、火、痰、虚”四个类型。10/7/202297 可见头晕是临床常见症状之一，且病因病机复杂，询问时要熟悉引发或加重头晕的因素及兼症。10/7/202298（二）胸闷 胸闷是指胸部有痞塞满闷之感。其表现和临床意义如：兼胁胀者属肝气郁结。兼气短者属心气不足。兼刺痛者属心血瘀阻。兼痰多者属痰湿阻肺。兼气喘者属肺肾气虚。10/7/2
33、02299（三）心悸 心悸是临床常见症，病因复杂。此仅就心悸的概念，尤其是与惊悸、怔忡的关系与区别论述之，其临床意义参照心病辨证部分。其次应熟悉心悸的轻重、特点及兼症。10/7/20221001、关系：惊悸、怔忡均属心悸，是病人心跳悸动不安，不能自主的症状。2、区别：心悸：自觉心跳、心慌、悸动不安，甚至不能自主的一种症状。惊悸：心悸而惊，恐惧不安的症状，多时发 时止，全身情况较好，病情较轻。怔忡：心跳剧烈，自觉上至心胸，下至脐腹，悸动不安，持续时间较长，全身情况较差，病情较重。10/7/20221013.心悸的病因病机:胆郁痰扰，心神不安。心胆气虚，突受惊吓。心血亏虚，心神失养。阴虚火旺，内扰
34、心神。心阳气虚，鼓搏乏力。脾肾阳虚，水气凌心。心脉痹阻，血行不畅。临床上应根据心悸的轻重特点及其兼 症之不同来进行辨证。10/7/2022102（四）胁胀：胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉，称为胁胀。由于肝胆居于右胁，其经脉均分布于两胁，故胁胀多见于肝胆病变。肝气郁结：胁胀易怒，情志不舒。肝胆湿热：胁胀口苦，舌苔黄腻。10/7/2022103（五）脘痞 患者自觉胃脘部胀闷不舒，谓之脘痞，或称脘胀。脘痞是脾胃病变的反映。饮食伤胃：脘痞，嗳腐吞酸。脾胃虚弱：脘痞，食少，便溏。胃阴亏虚：脘痞，干呕，饥不欲食湿困脾胃：脘痞，纳呆呕恶，苔腻饮邪停胃：脘痞，胃有震水音。10/7/2022104（六）腹胀 患
35、者自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑，称为腹胀。腹胀有虚实之分：喜按属虚，多因脾胃虚弱，失于健运所致；拒按属实，多因食积胃肠，或实热内结，阻塞气机而引起。若腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者，称为臌胀。多因酒食不节，或情志所伤，或虫积血癥，致使肝、脾、肾功能失常，气、血、水互结，聚于腹内而成。10/7/2022105（七）身重：主要与水湿泛溢和气虚不运有关。身体有沉重酸困的感觉，谓之身重。本症大多与肺、脾二脏病变有关。风邪外袭，肺失宣降，通调水道功能失司，水泛肌肤而见身重，甚则浮肿；脾气虚弱，失于健运，脾为湿困，阳气被遏，而见身重困倦，神疲，气短等症。此外，温热之邪，耗伤气阴，机体失却濡养，也可有
36、身重之感。10/7/2022106（八）麻木 患者肌肤感觉减退，甚至消失，谓之麻木，亦称不仁。麻木多因气血亏虚，风寒风痰阻络，或肝风内动，或湿痰瘀血阻络所致，临床应结合伴随症状进行鉴别。肢麻为主偏血亏风袭肢木为主偏气弱、痰阻10/7/2022107五、问耳目：耳与目均为身体的感觉器官，耳能闻声辨音，目能视物察色。耳目又分别与脏腑经络相联系。所以耳目出现异常表现，不仅反映耳目局部的病变，而且可帮助推判全身的情况，尤其是肝、胆、肾与三焦的病变。10/7/2022108（一）问耳 问耳应首先熟悉耳病的常见症状如耳鸣、耳聋、重听等，并注意其特点、新久、程度及兼症。10/7/20221091耳鸣（1）概
37、念：自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣，或如潮声，妨碍听觉者称为耳鸣。（2）辨证：暴发耳鸣，声如蛙聒guo，或如潮声，按之鸣声不减实证（肝胆火盛，上扰清窍）。渐鸣声小，如闻蝉声，按之减或暂停虚证（肝肾阴虚或髓海不充）。10/7/20221102耳聋（1）概念：不同程度的听力减退或听觉丧失者称耳聋（耳闭）。（2）辨证：新病暴聋：实证（外感风热或肝胆火逆）。久病渐聋：虚证（精气虚衰，清窍失充）。10/7/2022111 3 3、重听：听力减退，听音不清，声音 重复，称为重听。（1 1）虚证：日久渐致重听。常因肾之 精 气虚衰，耳窍失荣所致。多见于年老体衰的患者。（2 2）实证：耳骤发重听。常见原因是痰 浊上蒙
38、，或风邪上袭耳窍。10/7/2022112 耳鸣、耳聋、重听都是听觉异常的症状。轻者为重听，重者为耳聋。耳鸣、耳聋可单独出现，也可同时并见，耳聋常由耳鸣发展而来，诚如医学入门所说：耳鸣乃是聋之渐也。二者症状虽有不同，但病因病机基本一致。临床应注意询问其特点、新久、程度及兼症等，作为辨证的依据。10/7/2022113（二）问目 目病繁多，病因复杂，将另章讨论。此仅就常见的症状及其临床意义作以介绍。1目痒甚者属实（肝风上扰）；微者多虚（血虚不荣）。10/7/20221142目痛剧痛多实（肝火上炎，外感风热）；微痛多虚（阴虚火旺）。3目眩：实：兼头痛、头胀、头重者属风火上 扰，痰湿上蒙。虚：兼神疲
39、、头晕、耳鸣者属中气下 陷，肝肾精血不足。10/7/20221154 4、目昏、雀盲、歧视：（1 1）目昏：视物昏暗不明，模糊不清。（2 2）夜盲：若白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲，故称雀盲，或称雀目、鸡盲。（3 3）歧视：视一物成二物而不清，谓之歧视。目昏、雀盲、歧视三者均为视力不同程度减退的病变，各有特点，其病因、病机基本相同，多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致。常见于久病或年老、体弱之人。10/7/2022116（六）问睡眠：睡眠是人体生理活动的重要组成部分，人体为了适应自然界昼夜节律性变化，维持体内阴阳的协调平衡，故人的睡眠具有一定的规律。10/7/2022117 在正常情
40、况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。即如灵枢口问所说：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”睡眠除与人体卫气循行和阴阳盛衰相关外，还与气血的盈亏及心肾功能相关。10/7/2022118 通过询问睡眠时间的长短、入睡难易、有无多梦等情况，便可了解机体阴阳气血的盛衰、心肾等脏腑功能的强弱。临床常见的睡眠失常有失眠、嗜睡。10/7/2022119 1.1.失眠：失眠又称“不寐”，临床上以不易入睡、睡后易醒、或彻夜不眠为其证候特点，并常伴有多梦。是阳盛阴虚、阳不入阴、神不守舍、心神不安的病理表现。10/7/2022120 心肾不交：病人不易入睡，兼见心烦多梦、潮热盗
41、汗、腰膝痠软 。心脾两虚：睡后易醒，兼见心悸、纳少乏力、舌淡脉虚 。胆郁痰扰：失眠而时时惊醒，兼见眩晕胸闷、胆怯心烦、口苦恶心 。食滞内停：失眠而夜卧不安，兼见脘闷嗳气、腹胀不舒、舌苔厚腻。10/7/20221212.2.嗜睡：嗜睡又称 多眠。临床上以神疲困倦，睡意很浓，经常不自主 地入睡为其证候特点。多由机体阳虚阴盛或湿困脾阳所致，亦可见于温病邪入心包的病人。10/7/2022122痰湿困脾：困倦易睡，兼见头目昏沉、身重脘闷、苔腻脉濡 。脾气虚弱：饭后神疲困倦易睡，兼见形体衰弱、食少纳呆、少气乏力 。心肾阳衰：病人极度衰惫，神识朦胧，困倦易睡，肢冷脉微，可见于伤寒病后期的重症病人 。温病热入
42、营血：病人昏睡谵语，身热夜甚，或发斑疹，舌绛脉数 。10/7/2022123 此外，应掌握“嗜睡”与“昏睡”的区别：嗜睡呼之即醒，醒时神志清楚。昏睡呼之不醒，神志不清，属昏迷范畴。例如：热性病中出现的高热昏睡，是热入心包之象；中风病人见昏睡而有鼾声、痰鸣者，为痰瘀蒙蔽心神。此二者为本节难点。10/7/2022124 西医内科：“发作性嗜睡是一种不可抗拒的睡眠发作，可伴有猝倒、睡眠性麻痹和入睡幻觉等，也称作”发作性睡病四联征“。属中医寐症的范畴。川芎10g 10g 冰片0.3g 0.3g 益智仁12g 12g 葛根10g 10g 石菖蒲10g 10g 远志10g 10g 云苓15g 15g 红花
43、15g 15g 薄荷3g 3g 升麻6g 6g，晨空腹服用。此方摘自中国中西医结合杂志19981998，（3 3）：2 2 10/7/2022125思考题1 1惊悸、怔忡、心悸三症的内在联系及形成机理是什么？2 2嗜睡与昏迷的诊断学意义有何不同？10/7/2022126七、问饮食口味：问饮食多少，可知脾胃的盛衰；问口味好恶，可察脏腑的虚实，同时应该掌握问饮食口味，主要是询问有无口渴、饮水多少、喜寒喜热、有无食欲、食量多少、食物的喜恶、口中有无异常味觉和气味等。10/7/2022127（一）口渴与饮水1 1口不渴饮：标志着津液未伤，多见于寒证、湿浊。2 2口渴欲饮：应掌握临床常见的几种渴饮特点及
44、意义。消渴病：口渴多饮、多食、多尿、体瘦。瘀血：口干，漱水不欲咽。痰饮内停或阳气虚弱：渴喜热饮饮水不多者。里热炽盛，津液大伤津不上承：大渴喜冷饮。10/7/2022128疑难点：口渴与饮水之间有无联系？分析 首先应理解口渴不仅仅是因为机体津液损伤所致，津液的输布或气化发生障碍也会致口渴，故口渴与饮水间并无必然联系。津液受损而口渴时，口渴欲饮。津液输布或气化障碍而口渴时，则见渴不欲饮。痰饮内停致水津不能上承则见口渴但饮水不多。10/7/2022129（二）食欲与食量 食欲是指进食的要求和进食的欣快感觉。询问病人的食欲和食量情况，要结合有关兼症加以辨证分析。10/7/20221301 1、食欲减退
45、：又称为 纳呆 或 纳少，即病人不思进食或甚则厌食。10/7/2022131临床常见者有以下四种：（1 1）脾胃气虚：食少纳呆，兼见消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡脉虚者。（2 2）湿邪困脾：脘闷纳呆，兼见头身困重，便溏苔腻者。（3 3）肝胆湿热：纳少厌油食，兼见黄疸胁痛，身热不扬者。（4 4）食滞内停：厌食，兼见嗳气酸腐，脘腹胀痛，舌苔厚腐者。10/7/2022132 此外，如已婚妇女停经，厌食呕吐，脉滑数冲和者，为妊娠恶阻。是因妊娠冲脉之气上逆，胃失和降所致，不严重者属生理现象，不须治疗。10/7/20221332 2厌食：厌恶食物或恶闻食味，称为厌食或“恶食”。食滞胃腑：兼嗳气酸腐，脘腹胀满。肝
46、胆湿热：厌油腻厚味，伴胁肋痛 灼热。脾胃湿热：厌油腻之物，胸闷呕恶，脘腹胀满。10/7/20221343 3消谷善饥：指食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多，或因胃火炽盛，或见于消渴；如果兼有大便溏泄，则属胃强脾弱。10/7/20221354 4、饥不欲食：即病人有饥饿感，但不想进食或进食不多。可见于胃阴不足的病人。症见饥不欲食，胃中有嘈杂、灼热感，脘痞，干呕呃逆，舌红少苔，脉细数。是因胃阴不足，虚火内扰所致。10/7/2022136 此外应理解“除中”的含义及临床意义，即：久病重病之人本不能食，突然欲食，甚至暴食，称为“除中”。是脾胃之气将绝的征象。注解伤寒论上说：“除，去也，中，胃气也
47、。言邪气太甚，除去胃气，胃欲引食自救，故暴能食，此保值胜也”。又说“四时皆以胃气为本，胃气已绝，故云必死。10/7/20221375 5、偏嗜食物：即病人嗜食某种食物或异物。临床常见的有以下两种：小儿嗜食生米、泥土，兼见消瘦、腹胀腹痛，脐周有包块按之可移者 ，属虫积。因饮食不洁，腹内生虫影响脾失运化，机体失养所致。已婚妇女，嗜酸，停经、恶心、脉滑数冲和者 ，为妊娠，属生理现象，不为病态。10/7/2022138（三）口味：口味，即病人口中的异常味觉。因脾开窍于口，其他脏腑之气亦可循经脉上至于口，口中的异常味觉，常是脾胃功能失常或其他脏腑病变的反映，故询问病人口味的异常变化，亦可诊察内在脏腑的疾
48、病。10/7/2022139口淡乏味：因胃的腐熟脾的运化功能低下，病人食少纳呆，故感口淡乏味 ，属脾胃气虚。口甜或粘腻：因甜味入脾，湿热蕴结脾胃，浊气上泛于口，故感口甜或粘腻 ，属脾胃湿热。口中泛酸：因酸味入肝，肝热之气上蒸于口，则口中泛酸 ，属肝胃蕴热。10/7/2022140口中酸馊：因暴饮暴食，损伤脾胃，食停胃中不化，胃中浊气上泛，故感口中酸馊 ，属伤食。口苦：因苦味入心，心属火，又胆液味苦，故火邪炎上或胆气上泛，皆可使口中味苦 ，属热证。可见于火邪为病和胆热之证。口咸：因咸味入肾，肾主水，肾病及寒水上泛皆可使口中味咸 ，属肾病及寒证10/7/2022141 此外，由于不同地域，生活习惯
49、不同，病人可有饮食嗜味之异；不同脏腑的疾病也可产生不同的饮食嗜味，如肝病嗜酸、心病嗜苦、脾病嗜甜、肺病嗜辛、肾病嗜咸等，可作临床参考。10/7/2022142八、问二便：水液需经脾之运化，肺之宣降，肾与膀胱的气化，才能变化为尿排出体外。故问小便（尿量过多、尿量减少、小便频数、癃闭、遗尿、小便失禁、小便涩痛）可了解肺、脾、肾、膀胱等脏腑的病变。10/7/2022143 水谷需经胃之腐熟，脾之运化，升清降浊，浊者经大肠传化而成粪便排出。故问大便（便秘、泄泻、便质异常、排便感觉异常）可了解脾、胃、大肠的病变。另外，脾胃的功能还需肾阳的温煦，所以从大便的情况，还能了解肾脏的盛衰。10/7/202214
50、4 询问病人的二便情况，应熟悉二便的性状、颜色、气味、时间、量的多少、次数、排便感觉及兼症等，颜色、气味在望诊闻诊中讨论，此仅重点讨论二便的次数、便量、性状和排便感觉等内容。10/7/2022145（一）大便 正常大便一日一次，成形不燥，排便通畅，多呈黄色，内无脓血、粘液及未消化的食物。1 1便次异常 应掌握便次异常的临床表现和意义，即：便秘和泻泄。10/7/2022146(1)(1)便秘：大便燥结，排出困难，便次减少，甚至数日不便，称为便秘。便秘有寒热虚实之分。热结便秘：大便干结、小便短赤、舌红苔 黄、脉数 。此为胃肠积热、耗伤津液、肠 道干结所致。气滞便秘：大便秘结，胸腹胀满，嗳气频作，舌
