1、中医辨治外感发热中医辨治外感发热荆门市中医医院荆门市中医医院 感染感染科科曾开胜曾开胜 中医判断发热不仅是指体温高出正常范围中医判断发热不仅是指体温高出正常范围,而而且还包括五心烦热等自觉症状在内。且还包括五心烦热等自觉症状在内。发发热的病热的病因无非因无非外感外感、内伤内伤。外外 感感 发发 热热 外感发热是由于外感六淫之邪或温热疫毒之气，外感发热是由于外感六淫之邪或温热疫毒之气，导导致营卫失和、脏腑阴阳失调而出现病理性体致营卫失和、脏腑阴阳失调而出现病理性体温升高，温升高，伴有恶寒、面赤、烦渴、脉数等为主要临床表现的一种伴有恶寒、面赤、烦渴、脉数等为主要临床表现的一种病证。病证。一、概一、
2、概 念念 1 1、外感六淫（风寒风热、寒邪、火热、外湿、暑邪、燥邪）、外感六淫（风寒风热、寒邪、火热、外湿、暑邪、燥邪）2 2、感受疫毒（性猛烈、起病急、传变迅速）、感受疫毒（性猛烈、起病急、传变迅速）二、病因病机二、病因病机（二）病机（二）病机（一）病因（一）病因瘟疫论瘟疫论“疫者，感天地之厉气疫者，感天地之厉气此气之来，无论老少强弱，此气之来，无论老少强弱，触之即病，邪从口鼻而入。触之即病，邪从口鼻而入。”“阳胜则热阳胜则热”（一）诊断（一）诊断 1 1、症状：主证、兼证、症状：主证、兼证 2 2、病史、病史：流行病学史，个人史，家族史等：流行病学史，个人史，家族史等 3 3、辅助检查、辅
3、助检查：常规、影像学、病原学等：常规、影像学、病原学等三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断：1.1.外外感发热与内伤发感发热与内伤发热热 2.2.寒热真假寒热真假内伤发热内伤发热外感发热外感发热病因内因（久病体虚、饮食劳倦、情志失调、外伤出血等）感受外邪（六淫、疬气等）病机脏腑功能失调、阴阳失衡正邪交争、阳偏盛虚实多属虚证多属实证起病缓急病程较长，反复发病短发病特点多为低热或自觉发热，手足心热，高热者少，热多时发时止大多高热，随病种不同热型有差异，发热多持续性，外邪不除，发热不退主症不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温发热初期大多恶寒，恶寒得衣被不减兼症头晕、神倦、自
4、汗、盗汗、脉弱等头身疼痛、鼻塞流涕、咳嗽、脉浮等真热假寒证：真热假寒证：有一个发热的过程，且起病急，病情进展快，有一个发热的过程，且起病急，病情进展快，热势甚高，很快进入手足厥冷的假象，但身虽大寒，而反不热势甚高，很快进入手足厥冷的假象，但身虽大寒，而反不欲近衣；口渴而喜冷饮；胸腹灼热，按之烙手；脉滑数，按欲近衣；口渴而喜冷饮；胸腹灼热，按之烙手；脉滑数，按之鼓指；苔黄燥起刺，或黑而干燥。尤以发热经过、胸腹灼之鼓指；苔黄燥起刺，或黑而干燥。尤以发热经过、胸腹灼热及舌苔为鉴别的重点热及舌苔为鉴别的重点。真寒假热证：真寒假热证：一般（也有例外）出现于慢性病或重病的过程一般（也有例外）出现于慢性病或
5、重病的过程中，身虽热，而反欲得衣被；口虽渴，但喜热饮；脉虽数，中，身虽热，而反欲得衣被；口虽渴，但喜热饮；脉虽数，而不鼓指，按之乏力，或微细欲绝；苔虽黑，而润滑。尤以而不鼓指，按之乏力，或微细欲绝；苔虽黑，而润滑。尤以舌苔、脉象为鉴别的重点。舌苔、脉象为鉴别的重点。1 1、恶寒发热：恶寒与发热同时存在、恶寒发热：恶寒与发热同时存在-邪在肺卫邪在肺卫 2 2、壮热不恶寒：持续高热，不恶寒，反恶热，波动小、壮热不恶寒：持续高热，不恶寒，反恶热，波动小-邪正剧邪正剧争，里热炽盛争，里热炽盛 3 3、日晡潮热：热势盛衰起伏有时，犹如潮汛、日晡潮热：热势盛衰起伏有时，犹如潮汛-热结肠腑，下焦热结肠腑，下
6、焦蓄血蓄血 4 4、寒热往来：恶寒与发热交替出现，一日数次发作、寒热往来：恶寒与发热交替出现，一日数次发作-邪郁半表邪郁半表半里半里 四、辨四、辨 证证（一）辨证要点（一）辨证要点热型热型 5 5、身热不扬：患者自觉发热，按其肌肤却不甚热、身热不扬：患者自觉发热，按其肌肤却不甚热-湿热内湿热内蕴，湿热蕴蒸蕴，湿热蕴蒸 6 6、身热肢厥：胸腹灼热，四肢厥冷、身热肢厥：胸腹灼热，四肢厥冷-热陷心包热陷心包 7 7、发热夜甚：热灼营阴或热瘀胶结、发热夜甚：热灼营阴或热瘀胶结症状：发热恶寒，鼻塞流涕，头身疼痛，症状：发热恶寒，鼻塞流涕，头身疼痛，舌苔薄黄，脉浮数。舌苔薄黄，脉浮数。治法：解表退热（发汗
7、退热治法：解表退热（发汗退热-辛散表邪）辛散表邪）方药：辛温发汗方药：辛温发汗-麻黄汤、香苏饮麻黄汤、香苏饮 辛凉发汗辛凉发汗-银翘散、桑菊饮银翘散、桑菊饮 （二）辨证分型（二）辨证分型1、表热证、表热证表热证，禁用物理降温法，防止引邪入里。舌红绛，脉细数。肺热者，咳喘胸痛，咯吐黄痰；表热证，禁用物理降温法，防止引邪入里。苔黄燥起刺，或黑而干燥。火热-清热泻火-黄芩汤、黄连解毒汤脏腑功能失调、阴阳失衡辛凉发汗-银翘散、桑菊饮外感发热是由于外感六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和、脏腑阴阳失调而出现病理性体温升高，伴有恶寒、面赤、烦渴、脉数等为主要临床表现的一种病证。3、日晡潮热：热势盛衰起伏有
8、时，犹如潮汛-热结肠腑，下焦蓄血治法：和解少阳，透邪外出。症状：壮热，不恶寒，口渴，舌红苔黄，脉洪数。症状：壮热，不恶寒，口渴，舌红苔黄，脉洪数。热在胸膈，气分抑郁者，身热微渴，心中懊侬不舒；热在胸膈，气分抑郁者，身热微渴，心中懊侬不舒；肺热者，咳喘胸痛，咯吐黄痰；肺热者，咳喘胸痛，咯吐黄痰；胃热者，面赤渴饮，口苦口臭；胃热者，面赤渴饮，口苦口臭；腑热者，日晡热甚，腹胀便秘。腑热者，日晡热甚，腹胀便秘。邪热内蕴，郁而化火者，身热口干渴，烦躁尿黄赤邪热内蕴，郁而化火者，身热口干渴，烦躁尿黄赤 2、里热证、里热证-热在气分热在气分治法：清气退热法治法：清气退热法方药：热轻者：轻清宣气方药：热轻者：
9、轻清宣气-栀子豉汤栀子豉汤 肺热证肺热证清宣肺热，平喘止咳清宣肺热，平喘止咳麻杏石甘汤麻杏石甘汤 胃热证胃热证辛寒清气、清热生津辛寒清气、清热生津白虎汤白虎汤 腑热证腑热证通便退热、峻下热结通便退热、峻下热结承气汤类承气汤类 火热火热-清热泻火清热泻火-黄芩汤、黄连解毒汤黄芩汤、黄连解毒汤 热热入营入营血（热陷心包）血（热陷心包）症症状：身热夜状：身热夜甚或身热肢厥，甚或身热肢厥，心烦躁动，神昏谵语，心烦躁动，神昏谵语，口干燥而不多饮，甚见出血症状，口干燥而不多饮，甚见出血症状，舌红绛，脉细数。舌红绛，脉细数。治法：清营凉血，解毒透热。治法：清营凉血，解毒透热。方药方药：清营解毒，透热养阴：清
10、营解毒，透热养阴-清清营营汤。汤。清热凉血清热凉血-犀犀角地黄角地黄汤。汤。清心开窍，或兼益气固脱清心开窍，或兼益气固脱-清宫汤及安宫牛黄丸、紫雪丹、清宫汤及安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。至宝丹等。症状：寒热往来，胸胁满闷，口苦恶心，症状：寒热往来，胸胁满闷，口苦恶心，苔薄脉弦。苔薄脉弦。治法治法：和解少阳，：和解少阳，透邪外出。透邪外出。方药：小柴胡方药：小柴胡汤类汤类 3 3、半表半里、半表半里证证-邪郁少阳邪郁少阳邪留三焦邪留三焦症状：寒热起伏，汗出不解，胸痞腹胀，尿短苔腻。症状：寒热起伏，汗出不解，胸痞腹胀，尿短苔腻。治法：清化三焦，宣展气机治法：清化三焦，宣展气机方药：温胆汤方药：温
11、胆汤症状：寒甚热微，汗出不解，脘痞腹胀，身症状：寒甚热微，汗出不解，脘痞腹胀，身痛痛 肢重，舌绛苔白厚如积粉。肢重，舌绛苔白厚如积粉。治法：开达膜原，辟秽化浊治法：开达膜原，辟秽化浊方药：达原饮、雷氏宣透膜原法方药：达原饮、雷氏宣透膜原法 邪邪伏膜原伏膜原症状：表现有身热不扬症状：表现有身热不扬、身重痠痛、胸部痞闷、面色淡黄、苔腻、身重痠痛、胸部痞闷、面色淡黄、苔腻、脉濡。脉濡。初初起，邪遏卫气者，午后热甚，胸闷脘痞，小便短少起，邪遏卫气者，午后热甚，胸闷脘痞，小便短少 湿湿热遏伏中热遏伏中焦者，焦者，汗出热不解，泛恶欲吐，舌苔黄腻汗出热不解，泛恶欲吐，舌苔黄腻 湿湿热阻于下热阻于下焦者，焦者
12、，膀胱气化失司，小便甚则不出，热蒸头胀，膀胱气化失司，小便甚则不出，热蒸头胀，舌苔白腻舌苔白腻治法与方药治法与方药：宣：宣气化湿气化湿-三仁汤三仁汤 燥燥湿泄热湿泄热-王氏连朴饮、杏仁滑石汤王氏连朴饮、杏仁滑石汤 分分利湿热利湿热-茯苓皮汤茯苓皮汤4.4.湿热证湿热证-外湿外湿五、护五、护 理理（一）病情观察（一）病情观察（二）生活起居护理（二）生活起居护理（三）饮食护理（三）饮食护理（四）给药护理（四）给药护理（五）情志护理（五）情志护理（六）症状护理（六）症状护理（七）健康指导（七）健康指导要点：辨别证型和早期发现危重症要点：辨别证型和早期发现危重症 1 1、证型辨别的要点是有无寒热及其程
13、度、证型辨别的要点是有无寒热及其程度 2 2、早期发现危重症，及时采取措施、早期发现危重症，及时采取措施 （1 1）热盛伤津（）热盛伤津（原因、程度、纠正原因、程度、纠正）（2 2）热极生）热极生风（针刺人中、百会，静点清开灵、醒脑静等）风（针刺人中、百会，静点清开灵、醒脑静等）（3 3）邪入心）邪入心包（凉开三宝；体针：取素髎、内关、少冲、包（凉开三宝；体针：取素髎、内关、少冲、少泽、中冲、涌泉、人中，十宣等穴；用艾灸百会、气海、少泽、中冲、涌泉、人中，十宣等穴；用艾灸百会、气海、关元或用细辛末、附片敷贴涌泉穴）关元或用细辛末、附片敷贴涌泉穴）（4 4）热入血）热入血分（清营凉血，中西医结合
14、）分（清营凉血，中西医结合）（一）病情观察（一）病情观察津液损伤的原因：津液损伤的原因：邪邪热灼伤津液热灼伤津液 用发散药过量，汗出过多用发散药过量，汗出过多辨别津伤程度的方法：辨别津伤程度的方法：渴饮的程度渴饮的程度 皮肤的光皮肤的光泽泽 口唇的燥润口唇的燥润 小便的多少小便的多少纠正：补液生纠正：补液生津津-生脉注射液，口服补液盐生脉注射液，口服补液盐（二）生活起居护理（二）生活起居护理 1 1、病室要求及安排、病室要求及安排 2 2、病人作息安、病人作息安排排（三）饮食护理（三）饮食护理 1 1、饮食原则、饮食原则 2 2、补充津液、补充津液 3 3、热久伤阴者需要养阴、热久伤阴者需要养
15、阴（四）给药护理四）给药护理 1 1、汤药服法、汤药服法（1 1）表热证）表热证：热服热服,稍加衣被稍加衣被,取遍身微汗取遍身微汗（2 2）里热证：）里热证：一般冷服，大热用寒药宜温服（拒药，顺一般冷服，大热用寒药宜温服（拒药，顺病性）病性）（3 3）热势高，变化迅速者）热势高，变化迅速者：频服，频服，2-32-3剂剂/日，日，4-6h/4-6h/次次 2 2、注意点、注意点：热退药停，不可多服热退药停，不可多服.1 1、口腔护理、口腔护理 2 2、皮肤护理、皮肤护理 3 3、保持大便通畅、保持大便通畅 4 4、降温护理、降温护理（五）症状护理五）症状护理6、身热肢厥：胸腹灼热，四肢厥冷-热陷
16、心包头身疼痛、鼻塞流涕、咳嗽、脉浮等舌红绛，脉细数。（2）里热证：一般冷服，大热用寒药宜温服（拒药，顺病性）穴位降温 针刺主穴：大椎、曲池用艾灸百会、气海、关元或用细辛末、附片敷贴涌泉穴）3、日晡潮热：热势盛衰起伏有时，犹如潮汛-热结肠腑，下焦蓄血灌肠：大黄枳实汤，或单味大黄30g或蕃泻叶30g，适用于各种外感高热者；治法：和解少阳，透邪外出。2、病史：流行病学史，个人史，家族史等症状：身热夜甚或身热肢厥，心烦躁动，神昏谵语，2、里热证-热在气分腑热者，日晡热甚，腹胀便秘。中医判断发热不仅是指体温高出正常范围,而且还包括五心烦热等自觉症状在内。（二）鉴别诊断：1.发热初期大多恶寒，恶寒得衣被不
17、减尤以发热经过、胸腹灼热及舌苔为鉴别的重点。冷敷：用冰袋装入冰块，置于头颈部、腋下、腹股沟处，大热清退后停用。4 4、降温护理、降温护理 （1 1）方法：）方法：物理降温（物理降温（擦浴、冷敷、灌肠擦浴、冷敷、灌肠）药物降温（清开灵注射液、柴胡注射药物降温（清开灵注射液、柴胡注射液液)穴位降温穴位降温 针刺针刺主穴：大椎、曲池主穴：大椎、曲池 刮痧刮痧腋窝、肘窝腋窝、肘窝 点刺放点刺放血血大椎、十宣大椎、十宣19擦浴擦浴：麻黄、薄荷、青蒿、防风水煎适用于表热；：麻黄、薄荷、青蒿、防风水煎适用于表热；2020%石石膏、膏、知母、葛根煎液擦浴，或冰水浴，适用于邪热入里之高热证。知母、葛根煎液擦浴，
18、或冰水浴，适用于邪热入里之高热证。冷敷：用冰袋装入冰块，置于头颈部、腋下、腹股沟处冷敷：用冰袋装入冰块，置于头颈部、腋下、腹股沟处，大，大热清退后停用。热清退后停用。灌肠：大黄枳实汤灌肠：大黄枳实汤，或单味大黄，或单味大黄3030g g或蕃泻叶或蕃泻叶3030g g，适，适用于用于各种外感高热者；各种外感高热者；清清热灌肠汤，适用于卫分证、气分证热灌肠汤，适用于卫分证、气分证、卫气同病之高热者。、卫气同病之高热者。冰水，适用于超高热或中暑高热者。冰水，适用于超高热或中暑高热者。17 （2 2）注意点：）注意点：表热证，禁用物理降温法，防止引邪入里表热证，禁用物理降温法，防止引邪入里。里热证，辨清邪正虚实深浅，用药中病即止，里热证，辨清邪正虚实深浅，用药中病即止，不宜久服，以免伤阳；及时防治危重症。不宜久服，以免伤阳；及时防治危重症。半表半里证，注意用药的加减变化。半表半里证，注意用药的加减变化。
