1、l中山大学附属第一医院心内科l吴 杏中山医讲心力衰竭义独家珍藏1心脏的生理功能心脏的生理功能：规则、协调地收缩和舒张，提供血液循环的动力。心力衰竭（心力衰竭（heart failure)：是指在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量下降，从而使组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血表现的临床综合征。充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（congestive heart failurecongestive heart failure）心功能不全（心功能不全（cardiac dysfunction)cardiac dysfunction)中山医讲心力衰竭义独
2、家珍藏2一、原发性心肌损害一、原发性心肌损害1、缺血性心肌损害2、心肌炎和心肌病3、心肌代谢障碍：DM、Vit B1缺乏二、心脏负荷过重二、心脏负荷过重1、压力负荷过重2、容量负荷过重返流分流中山医讲心力衰竭义独家珍藏3感染感染心律失常心律失常心脏负荷加重心脏负荷加重情绪激动、精神紧张、体力过劳情绪激动、精神紧张、体力过劳补液过多过快补液过多过快水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱药物治疗不当药物治疗不当合并其他疾病：贫血、甲亢合并其他疾病：贫血、甲亢中山医讲心力衰竭义独家珍藏4l一、代偿机制一、代偿机制l1、Frank-Starling定律：心功能曲线中山医讲心力衰竭义独家珍藏5l2、心
3、肌肥厚l3、神经体液的代偿交感神经兴奋性增强肾素血管紧张素醛固酮系统激活(RAS)心钠素（ANF）血管加压素缓激肽中山医讲心力衰竭义独家珍藏6l二、失代偿二、失代偿1、神经体液：l心肌肥大、间质增生l心肌代谢障碍、负荷增加、凋亡2、心室重构中山医讲心力衰竭义独家珍藏7l一、按心衰的部位一、按心衰的部位左心衰、右心衰、全心衰l二、按病程二、按病程急性、慢性l三、按心衰特点三、按心衰特点收缩性、舒张性中山医讲心力衰竭义独家珍藏8l一、一、NYHA分级（分级（1928）：）：l 级、级、级、级l二、二、AHA（1994）：）：l 根据心电图、负荷试验、X线、UCG 客观评估：A、B、C、D中山医讲心
4、力衰竭义独家珍藏9中山医讲心力衰竭义独家珍藏10l左心衰竭：左心衰竭：肺淤血、CO降低表现l一、症状一、症状1、呼吸困难：、呼吸困难：l劳力性呼吸困难、端坐呼吸力性呼吸困难、端坐呼吸l夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿2、咳嗽、咳痰、咯血、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、头昏、心慌、乏力、疲倦、头昏、心慌4、少尿及肾功能损害症状、少尿及肾功能损害症状中山医讲心力衰竭义独家珍藏11l二、体征二、体征1、肺部湿罗音、肺部湿罗音2、心脏：舒张期奔马律、心脏：舒张期奔马律中山医讲心力衰竭义独家珍藏12l一、症状一、症状1、消化道症状2、劳力性呼吸困难l二、体征二、体征1、水肿
5、2、颈静脉征3、肝大4、心脏体征中山医讲心力衰竭义独家珍藏13l一、一、X线检查线检查l心影形态及大小l肺野：肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多肺间质水肿：Kerley B线肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影中山医讲心力衰竭义独家珍藏14中山医讲心力衰竭义独家珍藏15l二、超声心动图二、超声心动图心腔大小收缩功能：射血分数（EF）50%（Nor)舒张功能：E/A 1.2l三、核素心血池显影三、核素心血池显影l四、心肺吸氧运动试验四、心肺吸氧运动试验最大氧耗量（VO2max,ml/min.Kg):Nor 20无氧阈值：Nor 14l五、有创血流动力学检查五、有创血流动力学检查肺
6、楔压（PCWP2.5L/(min.m2)）中山医讲心力衰竭义独家珍藏16l一、诊断一、诊断l二、鉴别诊断二、鉴别诊断支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎肝硬化中山医讲心力衰竭义独家珍藏17l循证医学（循证医学（Evidence based medicine)l一、治疗原则一、治疗原则l1、纠正血流动力学异常，缓解症状l2、提高运动耐量、改善生活质量l3、防止心肌进一步损害l4、降低 l 死亡率中山医讲心力衰竭义独家珍藏18降低死亡率降低死亡率（缺血性心脏病和（缺血性心脏病和原发性扩张型心肌病）原发性扩张型心肌病）对死亡率无影响对死亡率无影响增加死亡率增加死亡率Nitrates and hydral
7、azineACE inhibitorsCarvedilolBisoprolol(CIBIS II)Metoprolol(MERIT-HF)PrazosineDigoxinAmlodipine(PRAISE II)Felodipine(V-HeFT III)MilrinoneAmrinoneVesnarinoneDobutamineEnoximoneIbopamineProstaglandinderivativesFlosequinanXamoterolNifedipineMoxonidine中山医讲心力衰竭义独家珍藏19l（一）病因治疗（一）病因治疗基本病因、诱因l（二）减轻心脏负荷（二）减轻
8、心脏负荷1、休息2、控制钠盐3、利尿4、血管扩张剂l小静脉扩张剂：NGl小动脉扩张剂：ACEI,CCB中山医讲心力衰竭义独家珍藏20l（三）增加心排出量（强心）（三）增加心排出量（强心）1、洋地黄类药物、洋地黄类药物 药理作用：抑制Na+-K+ATP酶，Na+/Ca2+中毒表现：心脏、胃肠道、CNS 中毒处理：快速心律失常补钾、Ib类 缓慢心律失常atropine2、非洋地黄类药物、非洋地黄类药物 肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 50g/kg IV,0.5 g/(kg.min)iv drip中山医讲心力衰竭义独家珍藏21l(四）抗肾素血管紧张素醛固酮系统四）抗
9、肾素血管紧张素醛固酮系统1、ACEI2、抗ALDl(五五)受体阻滞剂受体阻滞剂中山医讲心力衰竭义独家珍藏22中山医讲心力衰竭义独家珍藏23 传统的心衰常规治疗 强心、利尿、扩血管 已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 有时加用地高辛中山医讲心力衰竭义独家珍藏24 ACE抑制剂加或不加利尿剂；病情稳定的NYHA II、III、IV级患者，加用受体阻滞剂；症状不能控制者加用地高辛。中山医讲心力衰竭义独家珍藏25l一、舒一、舒 张性心力衰张性心力衰 竭的治疗竭的治疗1、受体阻滞剂2、钙通道阻滞剂3、ACE 抑制剂4、维持窦性心律5、肺淤血
10、症状明显者静脉扩张剂、利尿剂6、禁用正性肌力药物中山医讲心力衰竭义独家珍藏26l二、顽固性心力衰竭二、顽固性心力衰竭:l1、定义：症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭。l2、治疗：重点应放在(1)重新估价原有心脏病的诊断(2)深入分析改变了的心脏生理机制(3)明确有无使心力衰竭持续的心外因素(4)分析既往治疗的经验和教训中山医讲心力衰竭义独家珍藏27心力衰竭病人治疗流程图心力衰竭病人治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LVEF40%）去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定）判断液体潴留情况有液体潴留的症状和
11、体征无液体潴留的症状和体征利尿剂（应用至病情控制长期维持）ACE抑制剂（NYHA I、II、III、IV级）-阻滞剂（主要为NYHA II、III级）地高辛控制症状（NYHA II、III、IV级）中山医讲心力衰竭义独家珍藏28l病因和发病机制病因和发病机制l 心脏解剖和功能的突发异常心脏解剖和功能的突发异常1、AMI、乳头肌断裂、室间隔破裂2、急性返流：感染性心内膜炎引起办膜穿孔3、血压急剧升高、心律失常、输液过多过快中山医讲心力衰竭义独家珍藏29心脏收缩力心排血量急剧瓣膜急性反流肺静脉压快速液体渗入到肺泡和肺间质急性肺水肿病理生理病理生理中山医讲心力衰竭义独家珍藏30l急性肺水肿：急性肺水肿：突发呼吸困难、频繁咳嗽、l 咳粉红色泡沬样痰、致缺氧时可有紫绀l交感神经兴奋：交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁 l心源性休克：心源性休克：中山医讲心力衰竭义独家珍藏31l1、体位、体位 2、吸氧、吸氧 3、吗啡、吗啡l4、快速利尿、快速利尿l5、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明明l6、正性肌力药：洋地黄、非洋地黄、正性肌力药：洋地黄、非洋地黄l7、氨茶硷、氨茶硷l8、其、其 他他中山医讲心力衰竭义独家珍藏32中山医讲心力衰竭义独家珍藏33
