1、中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理概念：经皮穿刺将导管经颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉经皮穿刺将导管经颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉,或用较长的导管经股静脉插入或用较长的导管经股静脉插入下腔静脉称为中心静脉置管。下腔静脉称为中心静脉置管。2n随着医学的发展，医疗和护理手段也日新月异，中心静脉置管已经广泛地应用于临床随着医学的发展，医疗和护理手段也日新月异，中心静脉置管已经广泛地应用于临床为抢救提供快速有效的给药通道减少了药物对静脉的刺激供给高营养(TPN治疗)用于紧急安装心内起搏器 提高抢救成功率同时还可以监测中心静脉压3一、分类置入的导管单腔中心静脉置管双腔中心静脉导管多腔中心静脉导管
2、根据穿刺部位的不同中心静脉置管颈内静脉置管锁骨下静脉置管股静脉置管45二、中心静脉的导管维护二、中心静脉的导管维护n1 1、冲管和封管、冲管和封管n2 2、敷料的更换、敷料的更换n3 3、舒适度的评估、舒适度的评估n4 4、保持通畅的护理规范、保持通畅的护理规范61 1、冲管和封管、冲管和封管n冲管冲管n1 1）定义）定义 用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。n2 2）方法）方法 冲洗液通常为生理盐水，用注射器采
3、用脉冲式（推一下停一下）的方法，使等渗冲洗液通常为生理盐水，用注射器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药物冲净。盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药物冲净。7n封管封管n（1 1）定义）定义 保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。n（2 2）封管液种类）封管液种类n1 1）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔8 8小时封管小时封管1 1次。次。n2 2）稀释的肝素液：可持续抗凝）稀释的肝素液：可持续抗
4、凝1212小时以上。小时以上。n3 3）肝素液配制：，）肝素液配制：，常用常用半支肝素半支肝素（1.251.25万万U U）稀释于）稀释于1 10000mlml等渗盐水中。等渗盐水中。8n（3 3）正压封管方法）正压封管方法 将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml0.5-1ml时，边推封管液时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。n（4 4）封管注意事项）封管注意事项 必须是正压封管。必须是正压封管。92 2、敷料的更换、敷料的更换n
5、操作步骤操作步骤:n由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料n检查穿刺点有无红肿、渗出检查穿刺点有无红肿、渗出n再次洗手再次洗手n先酒精后安尔碘消毒皮肤各三次，直径大于先酒精后安尔碘消毒皮肤各三次，直径大于12cm12cm，待干后贴好新的贴膜，待干后贴好新的贴膜10n先以酒精对皮肤消毒三次，后以碘伏对皮肤消毒三次，都是从中心向外围移动。一定要避免先以酒精对皮肤消毒三次，后以碘伏对皮肤消毒三次，都是从中心向外围移动。一定要避免酒精与导管接触（会损伤导管），酒精与导管接触（会损伤导管），待消毒液干后，贴上新的贴膜。待消毒液干后，贴上新的贴膜。n若管道进口处有
6、渗液，可摆放无菌纱布，敷贴则要每若管道进口处有渗液，可摆放无菌纱布，敷贴则要每24244848小时更换一次。小时更换一次。11n注意注意:n消毒过程要严格无菌操作消毒过程要严格无菌操作;n不要将胶布直接贴到导管上不要将胶布直接贴到导管上;n必要时可以使用固定翼必要时可以使用固定翼;n采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度123 3、舒适度的评估、舒适度的评估n管道留置期间，应保持局部的清洁、固定牢固，使患者活动时舒适。管道留置期间，应保持局部的清洁、固定牢固，使患者活动时舒适。n老人、儿童、躁动者需用弹力绷带加强固定
7、。老人、儿童、躁动者需用弹力绷带加强固定。134 4、保持通畅的护理规范、保持通畅的护理规范n1.1.静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压推静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压推注。注。n2.2.正确封管。正确封管。n3.3.维持静脉补液的速度不能低于维持静脉补液的速度不能低于5ml/h,5ml/h,建议使用输液泵匀速补液建议使用输液泵匀速补液.当补液速度低于当补液速度低于5ml/h5ml/h时时,建议用另外一路生理盐水以建议用另外一路生理盐水以5ml/h5ml/h的速度缓慢泵入的速度缓慢泵入,n4.4.如果双头静
8、脉针只有一路输液时如果双头静脉针只有一路输液时,另外一路管道要每隔另外一路管道要每隔8h8h冲一次管冲一次管,以免堵塞以免堵塞,14n4.4.使用深静脉管道输血、营养液、高浓度液体之后要用使用深静脉管道输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml20ml生理盐水脉冲式冲管生理盐水脉冲式冲管1 1次。次。n5.245.24小时持续补液，必须保证每日冲管小时持续补液，必须保证每日冲管1 1次。次。n6.6.管道留置期间若停止输液，深静脉管道用肝素帽封堵的每日冲管管道留置期间若停止输液，深静脉管道用肝素帽封堵的每日冲管1 1次。次。n7.7.管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后确认管道是否继续保持通畅
9、。管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后确认管道是否继续保持通畅。15二、中心静脉导管常见潜在并发症二、中心静脉导管常见潜在并发症n1 1、导管脱出及移位、导管脱出及移位n2 2、置管穿刺处红肿、渗出、置管穿刺处红肿、渗出n3 3、导管堵塞、导管堵塞n4 4、导管血液堵塞再通方法、导管血液堵塞再通方法 n5 5、深静脉血栓、深静脉血栓n6 6、气胸、血胸、气胸、血胸n7 7、导管断裂、导管断裂161 1、导管脱出及移位、导管脱出及移位n处理：处理：n置管部位置管部位 颈外静脉置管容易脱出颈外静脉置管容易脱出,这是由于颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面这是由于颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面,缺乏肌肉
10、固定缺乏肌肉固定,导管在外力作用下相对容易脱出。导管在外力作用下相对容易脱出。n敷贴类别敷贴类别 由于无纺布质敷贴面积过小、粘性不够由于无纺布质敷贴面积过小、粘性不够,特别在敷贴潮湿后容易脱落特别在敷贴潮湿后容易脱落,从而使导管易脱从而使导管易脱出。出。17n年龄年龄 血液病患者年龄跨度很大血液病患者年龄跨度很大,幼儿及老年患者对置管的重视及自我护理能力不够幼儿及老年患者对置管的重视及自我护理能力不够,在如厕或穿在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出脱衣服时常不慎导致导管脱出n晚间睡眠晚间睡眠时晚间睡眠晚间睡眠时,患者在翻身或移动时无意识拉出导管患者在翻身或移动时无意识拉出导管;血液病患者夜间高
11、热出汗多血液病患者夜间高热出汗多,因为因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开致导管脱出。睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开致导管脱出。182 2、置管穿刺处红肿、渗出、置管穿刺处红肿、渗出n处理处理n清晨为患者揭掉锁骨下穿刺处覆盖敷贴清晨为患者揭掉锁骨下穿刺处覆盖敷贴,常规安尔碘消毒红肿、渗出处皮肤常规安尔碘消毒红肿、渗出处皮肤,待干涂抹百多邦待干涂抹百多邦(莫匹罗星软膏莫匹罗星软膏)用带消毒棉的输液贴覆盖穿刺点用带消毒棉的输液贴覆盖穿刺点,等输液完毕后再次消毒覆盖透明敷贴等输液完毕后再次消毒覆盖透明敷贴,1,1次次/d,/d,穿刺处敷贴松动或渗出严重时随时给予正确全面的护理指导穿刺处敷贴松动
12、或渗出严重时随时给予正确全面的护理指导,如内衣要柔软宽松便于穿脱如内衣要柔软宽松便于穿脱,穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。193 3、导管堵塞、导管堵塞n处理处理n保持中心静脉导管输液的连续性，或停止使用中心静脉导管后导管接品用肝素帽封闭，在导保持中心静脉导管输液的连续性，或停止使用中心静脉导管后导管接品用肝素帽封闭，在导管内定期内定期注入少量肝素生理盐水均可预防导管内血液凝固。管内定期内定期注入少量肝素生理盐水均可预防导管内血液凝固。n输液时应注意合理安排液体顺序输液时应注意合理安排液体顺序,先输乳剂先输乳剂,后输非乳剂后输非乳剂;对浓度高、毒性大的药物如两性霉对浓度
13、高、毒性大的药物如两性霉素素B B等应安排在中间输入等应安排在中间输入,在输注酸、碱药物之间以及输注刺激性药物和粘附性强的药物前后在输注酸、碱药物之间以及输注刺激性药物和粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管应用生理盐水冲管204 4、导管血液堵塞再通方法、导管血液堵塞再通方法 n1 1、准备的器具、准备的器具n（1 1）10ml10ml注射器一支，一支注射器一支，一支1ml1ml或或3ml3ml盛有再通导管药剂的注射器。盛有再通导管药剂的注射器。n（2 2）无菌三通一个。）无菌三通一个。n（3 3）无菌手套一副。）无菌手套一副。n（4 4）口罩。）口罩。n（5 5）消毒棒。）消毒棒。21n2.2
14、.抽好药剂，准备好物品后即开始。抽好药剂，准备好物品后即开始。n实心箭头表示三通处于关闭状态实心箭头表示三通处于关闭状态n空心箭头表示三通开放的方向空心箭头表示三通开放的方向n（1 1）戴口罩和手套。）戴口罩和手套。n（2 2）用碘伏消毒导管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭的位）用碘伏消毒导管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭的位置。置。n（3 3）消毒三通的一个接口后，连接一支空的）消毒三通的一个接口后，连接一支空的10ml10ml注射器。消毒三通的另一个接口后连接抽注射器。消毒三通的另一个接口后连接抽好药液的好药液的1ml1ml或或3ml3ml
15、注射器。注射器。22n（4 4）将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向，使）将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向，使10ml10ml注射器的三通开口开放。注射器的三通开口开放。n（5 5）回吸）回吸10 ml10 ml注射器，将导管内抽空，使导管内形成负压。注射器，将导管内抽空，使导管内形成负压。n（6 6）将连接）将连接10 ml10 ml空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的注射器三通口。空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的注射器三通口。23n（7 7）再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留五分钟。）再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留五分钟。n（8 8）打开
16、三通并检查有无血液回流。如果回吸可见回血，则回吸）打开三通并检查有无血液回流。如果回吸可见回血，则回吸3ml3ml血弃掉，再以生理盐水血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉治疗或连接静脉帽并封管。冲管，然后可用导管进行持续静脉治疗或连接静脉帽并封管。24n按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入药物按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入药物的剂量不会超过潴留在体内的导管容量，所以也不会导致药物过量输注，也避免了病人发生的剂量不会超过潴留在体内的导管容量，所以也不会导致药物过量输注，也避免了病人发生过敏反应的潜
17、在可能。过敏反应的潜在可能。n如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。每次休息如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。每次休息1010分钟，如几个分钟，如几个循环仍不通畅，可以封管后第二日再继续，如不行则拔除导管。循环仍不通畅，可以封管后第二日再继续，如不行则拔除导管。255 5、深静脉血栓、深静脉血栓n（1 1）护理观察）护理观察 患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。功能障碍或肩周不适。n（2 2）诊断方法）诊断方法 怀疑患者有深静脉血栓形成立即
18、和医生协商，请血管科会诊，常规血管怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，请血管科会诊，常规血管B B超（必要时血管造影，血管造影为诊断深静脉血栓的金标准）及时诊断处理。超（必要时血管造影，血管造影为诊断深静脉血栓的金标准）及时诊断处理。26n（3 3）处理措施）处理措施n1 1）拔管：怀疑及诊断深静脉血栓，必须拔除导管。）拔管：怀疑及诊断深静脉血栓，必须拔除导管。n2 2）溶栓：尿激酶：对）溶栓：尿激酶：对3535天的新鲜血栓效果较好。天的新鲜血栓效果较好。2525万万U+NS100mlU+NS100ml快速静滴快速静滴bidbid，两周。，两周。PTPT延延长超过长超过5 5秒时停用。秒时
19、停用。27n4 4）八曲酶：对陈旧性血栓效果较好。首剂）八曲酶：对陈旧性血栓效果较好。首剂10 BU+NS100ml10 BU+NS100ml缓慢静滴，而后隔日用缓慢静滴，而后隔日用1 1次，每次次，每次5 5 BUBU。共使用。共使用3 3次。三天测一次纤维蛋白原，若次。三天测一次纤维蛋白原，若0.5g/L0.5g/L停药。停药。n5 5）抗凝：低分子肝素：）抗凝：低分子肝素：0.4ml/4000U0.4ml/4000U，腹壁皮下注射，腹壁皮下注射，bidbid连用连用7 7天。每周监测血小板两次。天。每周监测血小板两次。28n华法令：华法令：3mg.po.qd3mg.po.qd。停用克赛前
20、。停用克赛前2 2天就开始长期口服。使用前开始每天就开始长期口服。使用前开始每3535天监测血三项天监测血三项1 1次，次，当当PTPT延长超过延长超过5 5秒时，改为半量口服。秒时，改为半量口服。n6 6）祛聚：肠溶阿司匹林：）祛聚：肠溶阿司匹林：100mg.po.qd100mg.po.qd长期口服。长期口服。n低分子右旋糖酐：低分子右旋糖酐：250250500mlVD.qd500mlVD.qd一般使用一般使用2 2周。周。n丹参注射液：丹参注射液：30ml+5%GS250ml VD.qd30ml+5%GS250ml VD.qd。296 6、气胸、血胸、气胸、血胸n（1 1）观察要点）观察要
21、点 患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。n（2 2）护理措施）护理措施 发现及时汇报医生，积极配合处理。发现及时汇报医生，积极配合处理。307 7、导管断裂、导管断裂n原因原因n硅胶管容易老化硅胶管容易老化,易折断易折断,日常生活中穿、脱衣服等活动程度大日常生活中穿、脱衣服等活动程度大,强行拉扯也使导管易折断。强行拉扯也使导管易折断。n护理护理n在导管使用过程中在导管使用过程中,建议患者使用时间不超过导管的使用期限。深静脉置管一般是建议患者使用时间不超过导管的使用期限。深静脉置管一般是15-3015-30天，天，最长不超过最长不超过3 3个月，个月，PICCPICC
22、一般为一般为3 3个月，嘱患者日常生活中不宜剧烈活动个月，嘱患者日常生活中不宜剧烈活动,穿刺部位活动勿过穿刺部位活动勿过大大,脱衣服时勿牵拉导管脱衣服时勿牵拉导管,一旦导管折断及时就诊。一旦导管折断及时就诊。31n处理：处理：n选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。n导管的卡子在封管时避免卡在同一个部位要经常更换导管的卡子在封管时避免卡在同一个部位要经常更换32如何从深静脉置管处采集血标本如何从深静脉置管处采集血标本n采血前空腹采血前空腹10 h10 h12 h12 h，关闭输液开关，分离输液管道，中断输液，用，关闭输液开关，分离输液管道，中断输液，用l0 mll0 ml一次性无菌注一次性无菌注射器抽吸射器抽吸10 ml10 ml注射用水从深静脉导管处快速静脉注入，停留注射用水从深静脉导管处快速静脉注入，停留20 S20 S后回抽后回抽2 ml2 ml血弃去，然后血弃去，然后用另一注射器抽取血标本。用另一注射器抽取血标本。33谢谢谢谢34谢谢
