1、局部血液循环障碍局部血液循环障碍基础知识基础知识:心血管系统解心血管系统解剖剖体（大）循环体（大）循环肺（小）循环肺（小）循环凝血系统及抗凝血系统及抗凝血系统凝血系统 为何血液源源不断的流动而不发生凝固呢？临床情景回放小马，因意外事故，皮肤大面积烧伤入院。住院期间从左侧股静脉反复多次输血、输液，历时50天。虽经积极抢救，终因治疗无效而死亡。尸体解剖：左侧股静脉检查有一长约5.5cm、直径约1.2cm的血凝块形成；右侧肺组织检查见一大小约2.2cm1.9cm1.6cm的近锥体行暗红色改变区域。思考任务：小马左侧股静脉内血凝块和左侧肺组织的病变是何物？怎样引起的？全身性全身性 心衰、休克心衰、休克
2、血血 血量异常血量异常 充血：充血：A A性和性和V V性性 循循 缺血缺血障障 血液性状血液性状 血栓形成血栓形成碍碍 局部性局部性 异常异常 栓塞栓塞 血管内容血管内容 梗死梗死 出血出血 血管通透性异常血管通透性异常 水肿、积水水肿、积水第一节第一节 充血和出血充血和出血（Hyperemia）动脉性充血动脉性充血(arterial hyperemia)简称充血简称充血(hyperemia)静脉性充血静脉性充血（venous hyperemia）简称淤血简称淤血（congestion）充血充血是指器官或组织内血液含量增多。是指器官或组织内血液含量增多。一、动脉性充血一、动脉性充血 动脉性充
3、血动脉性充血是指器官或组织因是指器官或组织因动脉输入血动脉输入血量的增多量的增多而发生的充血。而发生的充血。动脉性充血类型动脉性充血类型生理性充血生理性充血炎症性充血炎症性充血减压后充血减压后充血病理性充血病理性充血动脉性充血动脉性充血病变和后果病变和后果病变病变 镜下：镜下：小动脉、毛细血管扩张；小动脉、毛细血管扩张；肉眼：充血器官或组织内血量增多肉眼：充血器官或组织内血量增多体积体积大大而而红红 代谢加快、功能增强代谢加快、功能增强温度升温度升高高。后果后果 1.解除病因解除病因 可完全恢复可完全恢复 2.高血压或动脉硬化等高血压或动脉硬化等破裂性出血破裂性出血 3.减压后充血减压后充血
4、重要脏器相对缺血重要脏器相对缺血 原因：原因：二、静脉性充血（二、静脉性充血（淤血淤血）静脉性充血是指静脉性充血是指静脉回流受阻静脉回流受阻，血液淤，血液淤积于毛细血管和小静脉内而发生的充血。积于毛细血管和小静脉内而发生的充血。1 1、静脉受压、静脉受压2 2、静脉腔阻塞、静脉腔阻塞3 3、心力衰竭、心力衰竭 静脉性充血静脉性充血病病 变变镜下镜下:见毛细血管、小静脉扩张淤血。见毛细血管、小静脉扩张淤血。肉眼肉眼:淤血器官和组织含血量增多淤血器官和组织含血量增多体积体积大大 还原还原HbHb增多增多呈呈紫紫红色红色，代谢降低、散热增加代谢降低、散热增加温度较温度较低低。后果后果决定决定于器于器
5、官或官或组织组织的性的性质、质、淤血淤血的程的程度和度和时间时间长短长短等等病变和后果病变和后果 慢慢 性性 淤淤 血血缺氧和代谢缺氧和代谢产物堆积产物堆积实质细实质细胞萎缩、胞萎缩、变性、变性、坏死坏死间质网状纤间质网状纤维塌陷，胶维塌陷，胶原纤维增生原纤维增生组织、器组织、器官硬化官硬化血管基血管基膜变性、膜变性、内皮间内皮间隙增大隙增大血管血管通透通透性增性增高高静脉压静脉压升高升高淤血性淤血性水肿、水肿、淤血性淤血性出血出血侧枝循侧枝循环淤血环淤血重要器官的淤血重要器官的淤血肺淤血肺淤血肝淤血肝淤血1.1.肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血病因病因多见于多见于左心衰竭左心衰竭 病病 变变肉眼：肺
6、肿大，色暗红，切面有肉眼：肺肿大，色暗红，切面有泡沫状泡沫状红色液体流出红色液体流出，晚期质地变硬，棕褐色，晚期质地变硬，棕褐色镜下：肺泡壁毛细血管、小静脉扩张淤镜下：肺泡壁毛细血管、小静脉扩张淤血；肺泡腔内含有水肿液和红细胞、巨血；肺泡腔内含有水肿液和红细胞、巨噬细胞；噬细胞；心力衰竭细胞心力衰竭细胞（heart failure cell）出现；肺泡壁变厚和纤维化。）出现；肺泡壁变厚和纤维化。临床临床表现表现明显气促、缺氧、发绀，咳大量粉红明显气促、缺氧、发绀，咳大量粉红色泡沫痰或棕黄色小点痰。色泡沫痰或棕黄色小点痰。肺淤血 SandritterHistopathology 肉眼肉眼：肺体积
7、肺体积增大，重量增增大，重量增加加,颜色红，颜色红，质实，切开有质实，切开有淡红色泡沫样淡红色泡沫样液体流出。液体流出。肺褐色硬化肺褐色硬化 肺淤血示肺泡壁毛细血管、小静脉扩张、充血示肺泡壁纤维增生示肺泡壁纤维增生 高倍镜下高倍镜下心力衰竭细胞心力衰竭细胞2.2.肝淤血肝淤血肝淤血病因病因多见于多见于右心衰竭右心衰竭 病病 变变肉眼：肝肿大，包膜紧张，切面红、黄肉眼：肝肿大，包膜紧张，切面红、黄相间，称为相间，称为槟榔肝槟榔肝（nutmeg liver）。）。镜下：肝小叶镜下：肝小叶中央区中央区除中央静脉、血窦除中央静脉、血窦扩张淤血外，肝细胞因缺氧、受压而变扩张淤血外，肝细胞因缺氧、受压而变
8、性、萎缩或消失；性、萎缩或消失；周边区周边区血窦淤血较晚，血窦淤血较晚，肝细胞发生脂肪变性。肝细胞发生脂肪变性。临床临床表现表现肝肿大，肝区疼痛，肝功能障碍，长肝肿大，肝区疼痛，肝功能障碍，长期慢性肝淤血，会引起期慢性肝淤血，会引起淤血性肝硬变淤血性肝硬变槟榔肝（低倍镜观）槟榔肝（低倍镜观）肝淤血 小叶中央静脉及其附近的肝窦扩张充血 镜下：中央静脉附近的肝细胞萎缩、消失 小叶周围的肝细胞脂变 是指血液由心腔或血管内逸出是指血液由心腔或血管内逸出。第二节第二节 出出 血血(hemorrhage(hemorrhage）内出血内出血：血液逸入体腔或组织内。：血液逸入体腔或组织内。外出血：外出血：血液
9、流出体外。血液流出体外。病因和发病机制 破裂性出血破裂性出血 漏出性出血漏出性出血(diapedesis)因毛细血管和毛细血管后静脉通因毛细血管和毛细血管后静脉通 透性增加，血液经扩大的内皮细透性增加，血液经扩大的内皮细 胞间隙和受损的基底膜漏出于血胞间隙和受损的基底膜漏出于血 管外管外,称为称为漏出性出血漏出性出血。血液积聚于体腔内称体腔血液积聚于体腔内称体腔积血积血。在组织内局限性的大量出血称为在组织内局限性的大量出血称为血肿血肿。内出血内出血 鼻粘膜出血排出体外称鼻粘膜出血排出体外称鼻衄鼻衄。肺、支气管出血经口排出体外称肺、支气管出血经口排出体外称咯血咯血。胃、食管出血经口排出体外称胃、
10、食管出血经口排出体外称呕血呕血。结肠、胃出血经肛门排出体外称结肠、胃出血经肛门排出体外称血便血便。泌尿道出血经尿排出称为泌尿道出血经尿排出称为尿血尿血。微小的出血进入皮肤形成小的出血点微小的出血进入皮肤形成小的出血点 称为称为淤点淤点，较大的出血称为较大的出血称为紫癜紫癜。外出血脑血管破裂脑血管破裂脑出血脑出血出血类型可见心外膜下广泛出血，呈红褐色。出血部位主要分布于左心室区域。蛛网膜下腔内可见弥漫性出血，血液淤积，脑表面沟回结构不清。在肺脏的表面可见红色出血灶，病变呈点、片状，分布不规则。在肾脏切面中，皮质和髓质可见灶状和片状出血，呈棕褐色。少量缓慢的少量缓慢的漏出性出血漏出性出血，一般不，
11、一般不会引起严重后果。会引起严重后果。大范围的大范围的漏出性出血漏出性出血，可导致，可导致出出血性休克血性休克。破裂性出血，短时间丧失循环血破裂性出血，短时间丧失循环血量的量的20%25%时，可发生时，可发生出血性出血性休克休克。发生在重要器官的出血，即使发生在重要器官的出血，即使出出血量不多，也可引起严重后果血量不多，也可引起严重后果。长期慢性出血，可引起长期慢性出血，可引起贫血贫血。取决取决于于出出血量、血量、出血出血速度速度和出和出血部血部位位后果后果 血栓形成血栓形成 在在活体活体的心脏和血管内血液成分的心脏和血管内血液成分形成固体质块的过程称为形成固体质块的过程称为血栓形成血栓形成，
12、在这过程中所形成的固体质块称为在这过程中所形成的固体质块称为血栓血栓（throbus）。）。为什么血液流动日夜川流不息？为什么血液流动日夜川流不息？动态平衡动态平衡意义意义:出血时止血又防止血栓形成出血时止血又防止血栓形成内内皮皮细细胞胞正正常常抑制抑制血栓血栓形成形成损损伤伤血栓形成血栓形成启动内、外源性凝血启动内、外源性凝血血小板活化并粘集血小板活化并粘集 抑抑 制制 纤纤 溶（溶（PAIs）屏屏 障障 作作 用用 破破 坏坏机机 械械 屏屏 障障 作作 用用抑制血小板粘集（抑制血小板粘集（NO、PGI2、ADP酶）酶）抗凝血（膜相关肝素样分抗凝血（膜相关肝素样分子、凝血子、凝血 酶调节蛋
13、白）酶调节蛋白）促促 纤纤 溶溶（tPA）血流血流状态状态改变改变涡流涡流形成形成血流血流缓慢缓慢1 1 血小板进入边流血小板进入边流2 2 凝血因子局部堆积、凝血因子局部堆积、活化活化3 3 产生离心力，损伤内产生离心力，损伤内皮细胞皮细胞1 1 血小板靠边血小板靠边2 2 局部已存少量凝血活局部已存少量凝血活性物不被正常血流稀释、性物不被正常血流稀释、运走运走3 3 流入局部血液的凝血流入局部血液的凝血物在局部滞留物在局部滞留4 4 促内皮细胞激活，增促内皮细胞激活，增加加WBCWBC粘附粘附血栓血栓形成形成血液凝血液凝固性增固性增高高手术创伤妊娠手术创伤妊娠和分娩前后和分娩前后DIC抗磷
14、脂抗抗磷脂抗体综合征体综合征遗传性高遗传性高凝状态凝状态获得性高获得性高凝状态凝状态V V因子基因突变因子基因突变抗凝血因子抗凝血因子先天性缺乏先天性缺乏血栓形成的条件和机制血栓形成的条件和机制血血 液液 凝凝 固固 性性 增增 高高心血管内皮细胞的损伤心血管内皮细胞的损伤血血 流流 状状 态态 的的 改改 变变条件条件46血栓形成的过程血栓形成的过程血血栓栓形形态态/类类型型混合性血栓混合性血栓透明血栓透明血栓(微血栓微血栓)附附壁壁血血栓栓结结局局/影影响响对机体对机体的影响的影响阻塞血管阻塞血管栓塞栓塞心瓣膜变形心瓣膜变形出血出血有利有利不利不利结局结局溶解、吸收溶解、吸收机化、再通机化
15、、再通钙化钙化血栓形成及机化血栓形成及机化栓塞栓塞 概念：概念：血管内出现的异常物质随血流阻塞血管内出现的异常物质随血流阻塞血管的现象，称为血管的现象，称为栓塞（栓塞（embolism）；阻塞血；阻塞血管的异常物质称为管的异常物质称为栓子（栓子（embolus）。内容内容栓子的运行途径栓子的运行途径栓塞的类型和对机体的影响栓塞的类型和对机体的影响栓子的运行途径栓子的运行途径及血流的方向一致。栓子的运行途径及血流的方向一致。顺行性栓塞顺行性栓塞交叉性栓塞交叉性栓塞逆行性栓塞逆行性栓塞运行途径运行途径顺行性栓塞左心和体循环动脉内的栓子，栓左心和体循环动脉内的栓子，栓塞塞体循环体循环中口径及其相当的
16、动脉中口径及其相当的动脉分支。分支。体循环静脉和右心内的栓子，栓体循环静脉和右心内的栓子，栓塞塞肺动脉主干或其分支肺动脉主干或其分支。肠系膜静脉或脾静脉内的栓子，肠系膜静脉或脾静脉内的栓子，栓塞肝内栓塞肝内门静脉分支门静脉分支。栓子运行途径 交叉性栓塞交叉性栓塞：指房间隔或室间隔缺损指房间隔或室间隔缺损时，心腔内的栓子偶可由压力高的一侧通过时，心腔内的栓子偶可由压力高的一侧通过缺损进入另一侧，再随动脉血流栓塞相应的缺损进入另一侧，再随动脉血流栓塞相应的分支；也称分支；也称反常栓塞反常栓塞。逆行性栓塞：逆行性栓塞：指在罕见的情况下发生指在罕见的情况下发生的如下腔静脉内的栓子，在剧烈咳嗽、呕吐的如
17、下腔静脉内的栓子，在剧烈咳嗽、呕吐等胸、腹腔内压力骤增时，可能逆血流方向等胸、腹腔内压力骤增时，可能逆血流方向运行，栓塞下腔静脉所属分支。运行，栓塞下腔静脉所属分支。交叉性/逆行性栓塞栓塞类型血栓栓塞（血栓栓塞（thromboembolism）气体栓塞（气体栓塞（gas embolism）羊水栓塞羊水栓塞(amniotic fluid embolism)脂肪栓塞脂肪栓塞(fat embolism)其它（虫卵、肿瘤细胞等）栓塞其它（虫卵、肿瘤细胞等）栓塞血栓栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞体循环动脉栓塞体循环动脉栓塞肺动脉栓塞栓子小且少，肺动脉小分栓子小且少，肺动脉小分支栓塞，无明显后果支栓塞，无明显后
18、果栓子小，数目多，大量肺栓子小，数目多，大量肺A小分支栓塞，肺循血量小分支栓塞，肺循血量锐减，引进右心室压力上锐减，引进右心室压力上升和右心衰竭升和右心衰竭中等大小栓子栓塞叶及段中等大小栓子栓塞叶及段肺肺A，慢性肺淤血时，局，慢性肺淤血时，局部肺梗死部肺梗死大栓子栓塞主干或肺循环大栓子栓塞主干或肺循环血量减少血量减少50%以上以上栓子来源：栓子来源：90%以上向以上向下肢深静脉下肢深静脉后后 果果猝死猝死机制：肺循环机制：肺循环机械性阻塞机械性阻塞;栓栓子刺激肺子刺激肺A壁壁引起迷走神经引起迷走神经反射反射;栓子中血栓子中血小板释放大量小板释放大量5HT。取决取决于栓于栓子大子大小、小、数目数
19、目和心和心肺功肺功能情能情况况肺动脉栓塞 肺动脉栓塞临床情景回放小马，因意外事故，皮肤大面积烧伤入院。住院期间从左侧股静脉反复多次输血、输液，历时50天。虽经积极抢救，终因治疗无效而死亡。尸体解剖：左侧股静脉检查有一长约5.5cm、直径约1.2cm的血凝块形成；右侧肺组织检查见一大小约2.2cm1.9cm1.6cm的近锥体行暗红色改变区域。思考任务：小马左侧股静脉内血凝块和左侧肺组织的病变是何物？怎样引起的？尸检结果：股静脉血栓形成，血栓脱落，引起肺动脉血栓栓塞，导致急性心力衰竭尸检结果：股静脉血栓形成，血栓脱落，引起肺动脉血栓栓塞，导致急性心力衰竭及急性呼吸衰竭而猝死。及急性呼吸衰竭而猝死。
20、体循环动脉系统栓塞栓子多来源于左心栓子多来源于左心栓塞部位：多见于脑、肾、脾和下肢栓塞部位：多见于脑、肾、脾和下肢后果后果栓塞较小栓塞较小A且有足够侧枝循环且有足够侧枝循环建立时，无严重后果建立时，无严重后果栓塞较大栓塞较大A无足够侧枝循环建无足够侧枝循环建立时，局部组织发生梗死立时，局部组织发生梗死重要脏器梗死，后果严重重要脏器梗死，后果严重髂内动脉血栓脂肪栓塞长骨骨折，严重脂肪组织长骨骨折，严重脂肪组织挫伤和脂肪肝挤压伤挫伤和脂肪肝挤压伤后果：取决于脂滴大小和后果：取决于脂滴大小和量，以及全身受累情况量，以及全身受累情况机制：机制：1、机械性阻塞；、机械性阻塞；2、脂滴释出游离脂肪酸引、脂
21、滴释出游离脂肪酸引起血管内皮损害。起血管内皮损害。病例患者男32岁，意外被轿车撞伤，左股骨剧痛变形，由急救车送中国医大急诊室，X-ray摄影检查见左股骨下中段粉碎性骨折，入院后2小时，突然出现呼吸困难，口唇紫绀，经多方抢救无效死亡讨论：此患者猝死的原因是什么？机理是什么？机理：长骨骨折黄骨髓入血体V 肺A 猝死 脂肪栓塞(图)锇酸染色显示，肺毛细血管内可见黑色圆形的脂肪滴。概念：概念：是一种由是一种由多量空气迅速进入多量空气迅速进入血循环血循环或或溶解于血液内的气体迅速游离溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡形成气泡，阻塞血管所引起的栓塞。前，阻塞血管所引起的栓塞。前者为者为空气栓塞空气栓塞，后
22、者是在高气压环境急，后者是在高气压环境急速转到低气压环境的减压过程中发生的速转到低气压环境的减压过程中发生的气体栓塞，氡气栓塞，又称气体栓塞，氡气栓塞，又称减压病减压病（decompression sicknessdecompression sickness）.气体栓塞空气栓塞多发生于静脉破裂后空气进入多发生于静脉破裂后空气进入小量时，不引起严重后果，偶小量时，不引起严重后果，偶有脑栓塞有脑栓塞后后果果超过超过100毫升毫升时，猝死时，猝死机制：机制：空气随血流进空气随血流进入右心聚集，因心脏入右心聚集，因心脏跳动，空气和血液经跳动，空气和血液经搅拌，形成可压缩的搅拌，形成可压缩的泡沫血，阻塞
23、于右心泡沫血，阻塞于右心和肺动脉出口，致血和肺动脉出口，致血流中断。流中断。减压病又称沉箱病，或氮气栓塞又称沉箱病，或氮气栓塞机制：机制：当气压骤减时，溶解于血液和组织当气压骤减时，溶解于血液和组织液中氧、二氧化碳和氮迅速游离，形成气液中氧、二氧化碳和氮迅速游离，形成气泡。氧和二氧化碳易再溶于体液，但氮气泡。氧和二氧化碳易再溶于体液，但氮气泡溶解迟缓，遂在血液和组织间隙内持续泡溶解迟缓，遂在血液和组织间隙内持续存在，在血管内形成气体栓塞。存在，在血管内形成气体栓塞。后后果果影响心、脑、肺、肠等器官时，可影响心、脑、肺、肠等器官时，可缺血、梗死缺血、梗死,严重者危及生命严重者危及生命骨骼肌、关节
24、、韧带受累明显，可骨骼肌、关节、韧带受累明显，可有肌肉和关节疼痛有肌肉和关节疼痛骨受累，缺血、坏死，引起痉挛性骨受累，缺血、坏死，引起痉挛性疼痛疼痛羊水栓塞分娩过程中发生分娩过程中发生子宫强烈收缩，尤其在羊膜破裂逢胎儿头阻塞子宫强烈收缩，尤其在羊膜破裂逢胎儿头阻塞出口，可将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内出口，可将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内肺循环栓塞肺循环栓塞患者突然严重呼患者突然严重呼吸困难，紫绀、吸困难，紫绀、休克、抽搐和昏休克、抽搐和昏迷，多数死亡。迷，多数死亡。机制：机制：肺循环肺循环机械性阻塞，羊机械性阻塞，羊水引起过敏性休水引起过敏性休克，血管反应及克，血管反应及羊水内凝血致活羊水内
25、凝血致活酶样物致酶样物致DIC羊水栓塞（图）羊水栓塞（图）肺毛细血管内可见红染波纹状的角化上皮其他栓子栓塞其他栓子栓塞 肿瘤栓子栓塞肿瘤栓子栓塞，可引起肿瘤在局部形成转移瘤转移瘤。细菌团细菌团进入血液也可引起栓塞。此为肝脏标本，右下方门静脉内可见一肿瘤栓子栓塞于管腔内（箭头处）。第五节第五节 梗死梗死梗死的概念梗死的概念血管阻塞血管阻塞 局部组织缺血局部组织缺血 坏死坏死梗死梗死 一、梗死的原因和条件一、梗死的原因和条件（一）原（一）原 因因1、血栓形成血栓形成2、动脉栓塞、动脉栓塞3、动脉持续痉挛、动脉持续痉挛4、血管受压闭塞、血管受压闭塞(二二)形成的条件形成的条件决定因素决定因素供血血管
26、的类型供血血管的类型 血流阻断发生的速度血流阻断发生的速度 组织对缺血缺氧的耐受性组织对缺血缺氧的耐受性 血的含氧量血的含氧量 双重血供双重血供吻合支丰富吻合支丰富终末动脉供应终末动脉供应83二、梗死的病变及类型二、梗死的病变及类型器官器官 梗死灶形状梗死灶形状 肾肾 脾脾 肺肺 心心 肠肠 脑脑（一）梗死的病变（形状）（一）梗死的病变（形状）梗死的类型86 病变特点及梗死部位和该器官的血液分布的关系：病变特点及梗死部位和该器官的血液分布的关系：1、病变及血管分布：（1）脾、肾、肺血管呈锥形分布-梗死灶呈锥形，切片呈 扇形或楔形，其尖端朝该器官的门部。（2）冠状动脉分支不规则-梗死呈不规则的图状外观。（3）肠系膜动脉分支呈辐射状-梗死灶呈节段性。2、病变及梗死部位：脑梗死-液化性坏死，肾、脾、心、肺、肠梗死-凝固性坏死。肠梗死肠梗死正常肠正常肠肠出血性梗死梗死区呈紫黑色（灰白处为正常肠段）肺出血性梗死肺出血性梗死机化的梗死灶机化的梗死灶脑梗死后机化影响/结局梗死的结局和对机体的影响结局 被肉芽组织机化对机体的影响 取决于梗死的器官和梗死灶的大小和部位心心功、猝死 脑功能障碍、猝死肾腰痛、血尿 肺胸痛、咯血肠腹痛、便血 四肢等坏疽
