1、中风后吞咽障碍的康复治疗o吉林省中医药科学院o 马 力o吞咽障碍o吞咽障碍的评定o吞咽障碍的治疗o吞咽障碍的注意事项o吞咽o正常的吞咽o包括：l准备期（口腔前期）l口腔期l咽期l食管期o口腔期:属随意性运动，主要由口轮匝肌、咬肌口轮匝肌、咬肌参与；称为吞咽的自控阶段。o咽期:在正常情况下，当食团触及腭舌弓刺激舌咽神经时，即可触发自发性吞咽反射，进入吞咽的进入此期后。主要由舌肌、咽喉舌肌、咽喉肌肌参与；o食管期：经过一系列神经肌肉的反射性活动遮盖鼻咽腔和喉腔，食团快速通过口咽和喉咽，通过开放的食管上括约肌进入食管食管上括约肌进入食管，再通过食管的蠕动经贲门入胃，完成吞咽动作。o咽及吞咽运动的适应
2、性极强，能根据吞咽物的特性做出不同的反应，并调整咽的收缩速度和吞咽强度。o当咽部某一结构出现欠缺或活动受限时，其附近的结构可以做出弥补性或代偿性活动，使吞咽仍能顺利进行，称为吞咽吞咽障碍代偿期障碍代偿期。o当结构或功能欠缺程度超过弥补性活动所能达到的范围和限度时，出现失代偿，亦即吞咽障碍。o明显的吞咽障碍很容易识别,症状不明显者(又称“不显性”吞咽障碍)则易被忽视。o中风后的吞咽障碍吞咽障碍是脑中风后常见并发症之一，据文献报道，中风急性期吞咽障碍发生率为41%，慢性期为16%，脑干卒中吞咽障碍发生率为51%。主要是脑干与吞咽功能有关的颅神经核受损引起的延髓麻痹或双侧皮质延髓束损害产生的假性延髓
3、麻痹引起的吞咽障碍。l多数患者伴有构音障碍和摄食困难，难以实现语言交流。l吞咽障碍严重影响患者的生活质量，可并发吸入性肺炎、营养不良、甚则窒息等，危及生命。o通常将吞咽障碍分为以下几种类型：l口腔准备期及口腔期障碍l咽期障碍l食管期障碍o口腔准备期及口腔期障碍l此种障碍的主要表现为:开口、闭唇困难,流口水,食物从口中洒落,咀嚼费力,食物向口腔后部推进困难。l如果口腔控制食物的能力降低则可导致食物过早地进入咽部,甚至进入(吸入)喉和气管,即发生“吞咽前吸入”。o咽期障碍l吞咽期吸入吞咽时,食物逆流入鼻腔,如误入喉及气管则引起呛咳。l吞咽后吸入：吞咽动作完成后,部分食物残留在咽壁、会厌谷和梨状窝,
4、随时有可能溢入喉及气管而引起呛咳。l食物吸入(或称误咽)：症状的严重程度取决于吸入物的性质和量以及患者通过反射或主动咳嗽清洁气道的能力。吸入的量较少时,仅引起摄食时及摄食后的咳嗽、发声异常。如果吸入的食块较大,则引起咳嗽、喘息、呼吸困难、发绀、心动过速等。如果喉及声门下区的敏感性丧失,吸入物进入气管后也不能引起咳嗽反射,常导致发热和肺炎等。l食管期障碍此种障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、环状咽肌和食管、胃括约肌的弛缓不能或关闭不全,从而引起吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部。l预防吸入性肺炎l避免因饮食摄入不足导致的液体缺失和营养不良l重建吞咽功能l提高患者独立进食能力o中风后吞咽障碍应l早期诊
5、断、早期评定、早期治疗所有中风患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。在进行吞咽障碍的评定时,应仔细了解病史、观察进食情况。吞咽障碍的评定o录像吞咽影像检查l浓稠钡剂吞咽检查是评估食管上括约肌功能异常和手术选择标准的有效手段。如果食管上括约肌处或下咽部钡剂残留量咽下量的50，提示括约肌开放不良。o光纤内窥镜结合气流刺激吞咽功能检查法l通过用光纤内窥镜观察以一定压力和时间喷出的气流是否引起杓状软骨的内收反射，来评价吞咽功能。l这是目前最可信的吞咽障碍检查,但需要一定的设备,故其使用范围受到限制。洼田吞咽能力评定法洼田吞咽能力评定标准：评定条件：帮助的人；食物种类；进食方法和时间1级：任
6、何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；2级：3个条件均具备则误吸减少；3级：具备2个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。(3）点头样吞咽：当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物当结构或功能欠缺程度超过弥补性活动所能达到的范围和限度时，出现失代偿，亦即吞咽障碍。级:分2次以上喝完,无噎呛;光纤内窥镜结合气流刺激吞咽功能检查法这是目前最可信的吞咽障碍检查,但需要一定的设备,故其使用范围受到限制。吞咽障碍是脑中风后常见并发症之一，据文献报道，中风急性期吞咽障碍发
7、生率为41%，慢性期为16%，脑干卒中吞咽障碍发生率为51%。此种障碍的主要表现为:开口、闭唇困难,流口水,食物从口中洒落,咀嚼费力,食物向口腔后部推进困难。洼田吞咽能力评定标准：早期诊断、早期评定、早期治疗吞咽障碍是脑中风后常见并发症之一，据文献报道，中风急性期吞咽障碍发生率为41%，慢性期为16%，脑干卒中吞咽障碍发生率为51%。(1)空吞咽与交互吞咽：该技术既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。对于需要采取替代进食途径的患者常用鼻饲法过渡。有一定困难，吃饭或喝水缓慢，喝水时停顿比通常次数多；具备2个条件则误吸减少；中医经络学说认为：穴位是人体气血的有效通路。鼻胃管的留
8、置临床上,对有意识障碍的患者多经鼻胃管补充营养,即使患者恢复清醒也因有饮水呛咳而长期留置胃管。患者坐位,让其按习惯喝下温水30ml,根据饮水结果进行分级。脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的 吞咽困难亚量表评 分 标 准得 分没有异常；有一定困难，吃饭或喝水缓慢，喝水时停顿比通常次数多；进食明显缓慢，避免一些食物或流食；仅能吞咽一种特殊的饮食，如单一的或绞碎的食物；不能吞咽，必须用鼻饲管。0分：2分：4分：5分：6分：o反复吞咽唾液试验l患者取坐位或卧位,检查者将手指放在患者的喉结(甲状软骨)及舌骨处,嘱患者尽量快速反复吞咽唾液,如因口腔干燥无法吞咽时,可在舌面上滴1ml水再让其吞咽,如感觉
9、喉结和舌骨随着吞咽动作越过手指上、下移动,即为吞咽动作完成。l一般情况下,应观察30秒,确认完成的吞咽次数。l患者能完成3次即可,少于3次即为吞咽反射引发低下,这常是假性球麻痹等功能性吞咽障碍的主要表现。o饮水试验l患者坐位,让其按习惯喝下温水30ml,根据饮水结果进行分级。级:能1次喝完,无噎呛;级:分2次以上喝完,无噎呛;级:能1次喝完,但有噎呛;级:分2次以上喝完,仍有噎呛;级:频发呛咳,难以全部喝完。对于、级患者,处理的重点是给予进食方法的指导,、级患者则需进行积极的康复治疗。o中风患者的吞咽障碍 主要出现在口腔期及咽期l表现为随意性运动障碍随意性运动障碍吞咽开始动作延迟，与吞咽有关的
10、肌肉吞咽有关的肌肉运动协调性功能低下运动协调性功能低下 康复训练越早，脑的可塑性越大，吞咽功能及其他功能恢复的也就越好o吞咽障碍的治疗l康复技术l电刺激l针刺康复技术l（1）面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：需根据障碍的不同采用不同的措施，可用指间扣机、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗肌肉运动、按摩等。颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动，唇运动可以改善食物或水从口中漏出。l(2)促进舌的运动：让患者舌作水平、后缩及侧方主动运动和舌背抬高运动，并用勺子或压舌板给予阻力。浓稠的液态（蜂蜜状）食物可以降低误吸的风险。此种障碍的主要表现为:开口、闭唇困难,流口水,食物从口中洒落,咀嚼费力,食物向口腔后部
11、推进困难。仅能吞咽一种特殊的饮食，如单一的或绞碎的食物；(2)侧方吞咽：该技术可能除去梨状隐窝部的残留食物。对于尚能维持经口进食的患者，主要采取行为治疗，包括对饮食的调节，采用特定的体位等。为避免患者低头饮水增加误吸的危险，用杯子饮水时，杯中的水应至少保留半杯。(4)吞咽反射调节：以憋气反射调节和吸反射调节较常用。级:频发呛咳,难以全部喝完。在进行吞咽障碍的评定时,应仔细了解病史、观察进食情况。吞咽时,食物逆流入鼻腔,如误入喉及气管则引起呛咳。中风后发生的吞咽困难一般可较快恢复。洼田吞咽能力评定标准：(1)空吞咽与交互吞咽：该技术既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。脑卒中
12、患者神经功能缺损程度评分标准中的中医经络学说认为：穴位是人体气血的有效通路。l(3)感觉刺激：常用的有冷刺激、触觉和压力刺激。l(4)吞咽反射调节：以憋气反射调节和吸反射调节较常用。l(5)声带内收训练：通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁。l(6)喉上提训练：其目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上括约肌开放的被动牵引力。l(7）咽收缩训练：该训练的目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。l(8)空吞咽：为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式。每次治疗之后都要做吞咽动作，有吸入危险的病人则做空吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练就是吞咽。l(9)颈部的活动度训练：活动
13、颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，圆滑的抬高喉头，防止误吸。l(10)呼吸道的训练：呼吸训练：深吸气一憋气一咳出，目的是抬高咳出能力和防止误吸；咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射。o 特殊的吞咽技术 l(1)空吞咽与交互吞咽：该技术既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。l(2)侧方吞咽：该技术可能除去梨状隐窝部的残留食物。l(3）点头样吞咽：当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物 咽部肌肉的电刺激咽部肌肉的电刺激o咽部肌肉的电刺激咽部肌
14、肉的电刺激l可以刺激与吞咽有关的神经和肌肉，使吞咽肌群运动障碍得以缓解，提高吞咽动作的协调性，使运动和传感系统的脑细胞再生、重组，同时防止防止吞咽肌群肌肉长期不用而萎缩。o针刺l中医经络学说认为：穴位是人体气血的有效通路。通过穴位的有效刺激，可以促进气血运行，疏通经络，针刺可以改善脑部供血；o选用穴位：l风府、人迎、廉泉、百劳、承浆、颊车、水沟、地仓、风池、翳明、供血（风池穴直下50mm）、治呛（喉结与舌骨之间的凹陷中）、吞咽（舌骨与喉结之间，正中线旁开凹陷中）等穴位。o心理治疗心理治疗l 中风后吞咽障碍常并存不同程度的其他神经系统症状，患者经常产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，
15、失去生存信心，所以有必要调整病人心态，在康复护理时营造轻松、愉快、整洁的进食环境。o外科治疗 l促进食团通过的方法如插入旁路管、食管上括约肌切开术、食管内机械性栅栏、代偿性喉-舌骨-颏固定术、食管上下括约肌肉毒杆菌毒素注射法等。局部注射肉毒素可以作为备选方案，但其确切疗效还有待于探讨。l预防吸入的方法如将声带向中间位移、会厌向背部位移、呼吸与进食道路分开术、喉切除术等。l置入直径1820 mm的扩张器也可以改善症状，特别适用于压力测试显示食管上括约肌压力较高或松弛障碍的患者。胃造漏管术吞咽障碍的注意事项吞咽障碍的注意事项o对于中风后有吞咽障碍的患者，必须确定能否维持经口进食，是否需要替代进食途
16、径：这需要综合营养状况、发生误吸和吸入性肺炎的危险程度以及插鼻胃管带来的不适等多种因素进行诊断。o对于尚能维持经口进食的患者，主要采取行为治疗，包括对饮食的调节，采用特定的体位等。疲劳有可能增加误吸的危险，进食前应注意休息。o吞咽困难的患者不应使用吸管饮水，因为用吸管饮水需要较复杂的口腔肌肉功能，易导致误吸。o为避免患者低头饮水增加误吸的危险，用杯子饮水时，杯中的水应至少保留半杯。o急性期患者常有吞咽障碍,平卧位下喂食虽然不容易从口中洒落,但很容易导致误吸,因此,应该尽量避免平卧位喂食。患者进食时应坐起，为预防食管反流，进食后应保持坐立位1h以上。o中风后发生的吞咽困难一般可较快恢复。对于需要采取替代进食途径的患者常用鼻饲法过渡。o为便于吞咽，食物通常做成“中药丸”大小，并置于舌根部。o浓稠的液态（蜂蜜状）食物可以降低误吸的风险。o对于永久性吞咽障碍患者，鼻饲管或胃造瘘可能是唯一的选择，当营养出现问题时应及时施行。o鼻胃管的留置临床上,对有意识障碍的患者多经鼻胃管补充营养,即使患者恢复清醒也因有饮水呛咳而长期留置胃管。o长期留置鼻胃管既不能避免吸入性肺炎的发生,又不利于吞咽功能的恢复,甚至可导致废用性吞咽障碍。谢谢！.长春
