1、中风病理论渊源及诊治 山东中医药大学附院 孙西庆中风病理论渊源及诊治1 第一部分:理论渊源 第二部分:诊 治中风病理论渊源及诊治2第一部分 理论渊源 内经 对中风之名的定义 1中风之名始见于内经,指外风,“饮酒中风入房汗出中风新沐中风”,“五脏之中风奈何?曰:阴阳俱感,邪乃得往”2风病范围广,包括内外风,含许多不同类型的疾病 3煎厥、薄厥、大厥、巅疾、瘖痱、击仆、偏枯、偏风属于中风病范畴中风病理论渊源及诊治3内经对中风发病的认识 1提出了“风为百病之长”2与感受外邪有关,“虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰则真气去,邪气独留,发为偏枯”3与烦劳有关,“阳气者,烦劳则张,精绝,辟居于夏,
2、使人煎厥。”中风病理论渊源及诊治4内经对中风发病的认识 4与暴怒有关,“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”。“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死”5与体质、饮食有关,“仆击,偏枯肥贵人则膏粱之疾也”6与肾虚有关,“内夺而厥,则为喑痱,此肾虚也;少阴不至者,厥也。”内夺,指房劳伤肾,内夺精气而言。中风病理论渊源及诊治5张仲景伤寒杂病论 对风病的分类 根据病邪之轻重,病位之浅深,分为中络、中经、中腑、中脏四个病情阶层“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎”中风病理论渊源及诊治6张仲景对风病的发病认识 1外感,太阳中风,“太阳病,发热、
3、汗出、恶风、脉缓者,名为中风”太阳病 桂枝汤证 2内虚邪中,“夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然”中风历节病脉证并治第五 3提出了五脏中风中风病理论渊源及诊治7张仲景对风病的治疗 1清肝化痰,养血祛风,适宜气血亏损,虚阳上越,痰浊风寒痹阻的中风,候氏黑散,“候氏黑散,治大风,四肢烦重,心中恶寒不足者。”2清热降火,镇惊熄风,适宜五脏火热炽盛,血热上逆的中风,风引汤,“风引汤,除热瘫癎”3滋阴降火,养血熄风,适宜阴血亏损,肝风心火上扰的狂妄证,防己地黄汤,“防己地黄汤,治如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮”中风病理论渊源及诊治8隋巢元方诸病源候论 1风病记载达5
4、9种,并从病因、病机、病变方面作了具体的记述 2理论阐述未越内经范畴,但对某些风病症状的描述较内经详尽 3对风病的范围扩大,癫狂、痉挛性疾病、惊悸、一些皮肤病包括在内中风病理论渊源及诊治9唐千金方外台秘要 1集录了大量治疗风病的方剂,对后世治疗中风病影响深远 2许多方剂目前仍在应用 3不足之处:每方没有明确的应用指征和适用范围 没有针对不同疾病的理论性解释 4外台开始从内因认识风病,提出了饮食、劳役、思虑是引起中风病的根源中风病理论渊源及诊治10金元时代 1突出以“内风”立论,中风病因学的大转折 2具有代表性医家 张元素:主热,“风本生于热,以热为本,以风为标。”刘河间:主火,“心火暴盛,肾水
5、虚衰”地黄饮子:熟地、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、附子、五味子、官桂、茯苓、麦冬、菖蒲、远志。滋肾阴,补肾阳,开窍化痰。主治:下元虚衰,痰浊上泛之喑痱证。舌强不能言,足废不能用,口干不欲饮,足冷面赤,脉沉细弱。中风病理论渊源及诊治11 大秦艽汤:疏风清热,养血活血 主治:风邪初中经络证;口眼斜,舌强不能言语,手足不能运动,或恶寒发热,苔白或黄,脉浮数或弦细。药物组成:秦艽、甘草、川芎、当归、白芍、细辛、羌活、防风、黄芩、石膏、白芷、白术、生地、熟地、茯苓、独活“中风,外无六经之形证,内无便溺之阻格,知血弱不能养筋,故手足不能运动、舌强不能言语,宜养血而筋自荣,大秦艽汤主之。”中风病理论渊源及
6、诊治12 在中风论治中,着重论述了中腑、中脏二证的证治,如:“中腑者多着四肢,中脏者,多滞九窍,虽中腑者多着中脏之证。”中腑治以小续命汤。按六经辩证论治,中脏者,以三化汤通其滞。刘氏在病机上突出“内风”,但在治法上并未完全排除发散外邪之法。中风病理论渊源及诊治13 更为可贵出是,刘氏还对中风先兆症作了阐述,如觉大拇指及次指麻木不仁,或手足不用或肌肉蠕动者,三年内必有大风之至,宜服八风散,愈风汤,天麻丸,各一料为效,为防治中风提供了经验,对中风预后言:“诸筋挛虽势恶而易愈也,诸筋缓者难以平复”。中风病理论渊源及诊治14 李东垣;主气,属“正气自虚”。“中风者,非外来风邪,乃本气自病也。凡人年逾四
7、旬,多有此疾。”李东垣认为中风为病,必是由于人之元气亏损而成,偏重于正虚而致中风。人之行坐转动,无不赖元气之推动。若元气亏损,气不能行于周身,血因之而不能滋养经脉,经脉失于气血之充养,故致肢体软弱无力,半身不遂,口眼歪斜。故有“邪之大者,莫若中风必中虚”之论。中风病理论渊源及诊治15 李东垣在治法上言“和脏腑通经络,便是治风”。确立了“和脏腑”“通经络”的治疗原则,治疗上采取针药并重治之,其制半夏白术天麻汤治虚风内做,痰厥眩仆。针对“气虚”创制了补中益气类方,为现在中风后遗症期出现的气虚证治疗提供了宝贵经验。中风病理论渊源及诊治16 朱丹溪:主痰,“湿痰生热”,“东南之人,有风病者,非风也,皆
8、湿土生痰,痰生热,热生风也”。“中风大率主血虚有痰”治疗上立“治痰为先,次养血行血”治疗原则 在治痰时提出“治痰先治气”、“气行则痰行”的原则。对卒倒又见痰涎壅盛者,其“治痰为先”,所谓“急则治标”,当用吐法如稀涎散之类;次则“养血行血”即“治风先治血,血行风自灭”之意。中风病理论渊源及诊治17 指出半身不遂 在左侧属血虚有死血瘀血,治以四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁;在右侧属气虚有痰挟热邪,治以二陈四君子汤加竹沥、姜汁。中风病理论渊源及诊治18 王履:提出“真中”、“类中”病名,“因于风者,真中风也;因于火、因于气,因于湿者,类中风,而非中风也。”中风病理论渊源及诊治19明清时代 1张景岳:
9、倡“非风”说,认为本病与外风无关,提出“内伤积损”的论点。“非风一症,即时人所谓中风症也。此症多见卒倒,卒倒多由昏愦,本皆内伤积损颓败而然,原非外感风寒所致”。治疗:培补元气中风病理论渊源及诊治20 本病乃由真阴亏损,元气虚脱所致,“凡病此者,多有素不能慎,或七情内伤,或酒色过度,先伤五脏之真阴,此致病之本也。再或内外劳伤,复有所触,以损一时之元气;或以年力衰迈,气血将离,则积损为頽,此发病之因也。盖其阴亏于前,而阳伤于后,阴陷于下,而阳乏于上,以致阴阳相失,精气不交,所以忽而昏愦,卒然仆倒,此非阳气暴脱之候乎?”中风病理论渊源及诊治21 2李中梓:中风中脏腑明确分为闭,脱二证“凡中风昏倒,先
10、须顺气,然后治风最要分闭与脱二证明白。如牙关紧闭,两手握固,即是闭证若口开心绝,手撒脾绝,眼合肝绝,遗尿肾绝,声如鼾肺绝,即是脱证。”中风病理论渊源及诊治22 在医宗必读中指出火中、虚中、湿中、寒中、暑中、气中、食中、恶中八种类似中风的病证,临床表现类似中风,而实非中风,诚如李氏所说:“类中风者,有类乎中风,实非中风也,或以风为他证,或以他证为风。”治疗各具特点,不可混淆,若“投治混淆,伤生必矣”。中风病理论渊源及诊治23 3叶天士:明确以“内风”立论,“内风乃身中阳气之变动,肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起”治疗:滋液熄风,补阴潜阳,以及开闭、固脱等法。4王清任
11、:创气虚血瘀,指出中风半身不遂,偏身麻木是由于气虚血瘀所致 立补阳还五汤治疗偏瘫。中风病理论渊源及诊治24近代医家 1张伯龙、张山雷、张焘甫;认为到本病的发生主要在于肝阳化风,气血并逆,直冲犯脑。2张锡纯:以内经“大厥、煎厥、薄厥”之论,并衷中参西,提出了“内中风”与“脑充血”、“脑贫血”之病证名,对中风病病因病机学说发挥至极。中风病理论渊源及诊治25 创镇肝熄风汤,治肝肾阴虚,肝阳化风所致类中风,以头目眩晕,脑部热痛,面色如醉,脉弦长有力为辨证要点 药物组成:牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎、龟板、白芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草 中风病理论渊源及诊治26 3李寿龄:归纳病因六端:虚
12、:阴虚、气虚;火:肝火、心火;风:肝风、外风;痰:风痰、湿痰;气:气逆;血:血瘀:中风病理论渊源及诊治27 当代学者王永炎院士 提出中风病“毒损脑络”学说。“毒损脑络”病机学说认为,中风发病是由于毒邪损伤脑络,络脉破损,或络脉拘挛瘀闭,气血渗灌失常,致脑神失养,神机失守,形成神昏闭厥,半身不遂的病理状态。中风病理论渊源及诊治28 首倡中风急性期的腑实痰热病机,认为中风病的病人或素食肥甘厚腻,形体肥胖,或素体久病,脾胃虚弱,痰浊内生,阻于中焦,郁而化热。痰热中阻,枢机不利,清阳不升,气血不能上承,脑窍失养。胃气不降,传化失常,浊邪不降,痰热不去,转而上逆,上扰脑窍,浊毒损及脑脉脑络,神机失用,发
13、为中风。中风病理论渊源及诊治29第二部分 中风病诊治中风病理论渊源及诊治30(一)西医诊断标准 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,急性缺血性脑卒中的诊断可根据:(1)急性起病;(2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损;(3)症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择患者);(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变;(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。中风病理论渊源及诊治31病因分型 病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当TOAST病因分型,缺血性脑卒中分为:1大动脉粥样硬化型 2心源性栓塞型 3小动脉闭塞型 4其他明确病因型 5不明原因型等5型。中风病理论渊源及
14、诊治32(二)中医诊断标准(二)中医诊断标准 1病名诊断 中风病 2病类诊断 中经络、中脏腑 3证侯诊断 分证中风病理论渊源及诊治331、中风病病名诊断标准 (1)主症:半身不遂、口舌歪斜、神识昏蒙,舌强言蹇或不语、偏身麻木。(2)急性起病。(3)病发多有诱因,未发之前常有先兆症状。(4)好发年龄多在40岁以上。中风病理论渊源及诊治342、中风病病类诊断标准(1)中络:偏身或一侧手足麻木,或兼有侧肢体力弱,或兼有口舌歪斜者。(2)中经:以半身不遂,口舌歪斜、偏身麻木,舌强言蹇或不语为主症,而无神识昏蒙者。(3)中腑:以半身不遂、口舌歪斜,偏身麻木,舌强言蹇或不语神识恍惚或迷蒙为主症者。(4)中
15、脏:必有神昏或昏愦半身不遂、口舌歪斜、舌强言蹇或不语者。中风病理论渊源及诊治35中风病分期标准中风病分期标准(1)急性期:发病后2周以内,中脏腑证最长至1个月。(2)恢复期:发病2周或1个月至半年以内。(3)后遗症期:发病半年以上。中风病理论渊源及诊治36中风病辨证论治中风病辨证论治 (1)肝阳上亢 症状:半身不遂,偏身麻木,口舌歪斜,舌强言蹇或不语,眩晕头痛,面红耳赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干,舌质红或红降,舌苔薄黄脉弦有力。治法:平肝熄风,佐以活血通络。代表方:天麻钩藤饮中风病理论渊源及诊治37 偏于肝热者选用羚角钩藤汤;偏于肝胆火旺者选用龙胆泻肝汤。药物组成:羚羊角粉(冲)2g、钩藤
16、15g、山栀子12g、菊花20g、虎杖30g、白芍30g,丹皮10g、地龙12g、怀牛膝18g、鲜竹沥90ml(分3次鼻饲)。水煎取400ml,鼻饲,每日23次。加减:头痛、呕吐者可用石决明30g,加龙胆草6g、绵茵陈15g、姜竹茹15g;咳嗽、多痰者加天竺黄12g、海藻15g;发热者加青蒿30g、黄芩15g。中风病理论渊源及诊治38(2)痰瘀阻络 症状:半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌强言蹇或不语,头晕目眩,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。治法:熄风涤痰,活血通络。代表方:化痰通络饮中风病理论渊源及诊治39 偏于痰湿者选用涤痰汤、半夏白术天麻汤;偏于痰热者选用黄连温胆汤;偏于瘀血阻滞者选用
17、血府逐瘀汤、桃红四物汤。药物组成:半夏9g、天南星12g、桃仁9g、石菖蒲12g、红花10g、白术30g、人参12g、茯苓18g。加减法:肢体拘急加全蝎9g或蜈蚣3条、白芍30g,或四虫片(本院制剂)4片/次,日3次;言謇语涩或失语加石菖蒲12g、郁金12g;气虚加党参30g、黄芪30g。中成药:可以选用三七皂苷制剂静脉滴注,或三七通舒胶囊、血塞通软胶囊、溶栓胶囊等口服。中风病理论渊源及诊治40(3)气虚血瘀:半身不遂,偏身麻木,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,面色晄白,气短乏力,口流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉沉细、细缓或细弦。治法:补益气血,活血通络 代表方:补阳
18、还五汤中风病理论渊源及诊治41 药物组成:黄芪4590g、当归12g、川芎9g、首乌藤30g、鸡血藤30g、丹参20g、地龙12g、红花12g、怀牛膝18g、葛根30g。水煎取400ml,鼻饲,每日23次。加减法:患肢弛缓无力者加桂枝12g、炮附子69g、杜仲18g;言謇或失语加石菖蒲12g、土鳖虫9g、半夏12g;气短、纳差加党参30g。可以选用参芪扶正注射液、黄芪注射液、参麦注射液等静脉滴注;芪龙胶囊口服。中风病理论渊源及诊治42(4)阴虚风动:半身不遂,偏身麻木,口舌歪斜,舌强言蹇或不语,烦燥失眠,眩晕耳鸣,手足心热,舌质红降或暗红,少苔或无苔,脉细弦或细弦数。治法:育阴潜阳,养肝熄风
19、代表方:六味地黄丸或镇肝熄风汤中风病理论渊源及诊治43 偏于阴虚者选六味地黄丸,阴虚风盛明显者选镇肝熄风汤。基本处方:麦门冬30g、女贞子20g、旱莲草15g、黑芝麻30g、菊花15g、枸杞子20g、当归15g、白芍20g、熟地黄24g、沙苑子30g、阿胶(烊化)10g、太子参30g。水煎取400ml,鼻饲,每日23次。加减法:烦躁失眠加酸枣仁20g;耳鸣加山茱萸15g;手足心灼热加丹皮10g、麦冬12g。可以配合应用脉络宁注射液、参麦注射液静脉滴注。中风病理论渊源及诊治44(5)腑气不通:半身不遂,偏身麻木,口舌歪斜,舌强言蹇或不语,腹胀便干便秘,舌质暗红或暗淡,苔黄或黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦
20、滑而大。治法:通腑醒神 代表方:大黄栝楼汤加减 中风病理论渊源及诊治45 偏于肾阳虚者选用济川煎;偏于胃肠燥热者、脾津不足者可选用麻子仁丸。基本处方:大黄9g、芒硝6g、栝楼30g、羚羊粉(冲)2g、钩藤15g、地龙12g、天竺黄12g、鲜竹沥(兑)60ml、竹茹12g、胆南星6g。水煎取400ml,鼻饲,每日23次,直至大便通畅,舌苔变薄;同时注意防止伤阴。加减应用:便干舌燥,加生地、玄参;腹胀甚者加枳实、厚朴;余同肝阳暴亢,风火上扰证。应用醒脑静注射液、清开灵注射液静脉滴注。也可配合三七皂苷制剂静脉滴注,或三七通舒胶囊、血塞通软胶囊、溶栓胶囊等口服。中风病理论渊源及诊治46中脏腑:闭症、脱
21、症 (1)闭症:症状:平素多有眩晕,麻木之症,病发而见神志昏愦无知,牙关紧闭,半身不遂,肢体强痉,两手握固,口噤不开,大小便闭。因证有痰火瘀热与痰浊寒湿之不同,又有阳闭、阴闭之分。阳闭伴见面赤身热,躁扰不宁,气粗口臭,舌质红绛,舌苔褐黄干腻,脉弦滑数;阴闭伴见面白唇暗,静卧不烦,四肢不温,痰涎壅盛,苔白腻,脉沉滑缓。中风病理论渊源及诊治47中脏腑闭症治法 阳闭:息风清火,豁痰开窍;代表方剂:选羚角钩藤汤,配合安宫牛黄丸或安脑丸;阳闭偏于肝肾阴虚者选用镇肝熄风汤;偏于肝胆火盛者选龙胆泻肝汤;偏于痰热内闭心窍选用菖蒲郁金汤加减。基本处方:羚羊角粉(冲)2g、钩藤15g、胆南星9g、僵蚕12g、大黄
22、6g、郁金15g、石菖蒲12g、怀牛膝18g、白芍30g。水煎取400ml,鼻饲,每日23次。加减:痰鸣加天竺黄、鲜竹沥60ml;呕吐加黄连、姜竹茹;发热加金银花、黄芩。肢体强痉抽搐加全蝎、人工牛黄粉;便秘加芒硝兑入。中成药:可以配合醒脑静注射液静脉滴注;安脑丸口服。中风病理论渊源及诊治48中脏腑闭症治法 阴闭:化痰息风,宣郁开窍。代表方剂:选涤痰汤,配合苏合香丸。也可选用二陈汤,导痰汤,顺气导痰汤等。基本处方:半夏9g、茯苓15g、橘红12g、党参15g、石菖蒲12g、竹茹9g、天南星6g,炙甘草3g。水煎取300ml400ml,鼻饲,每日23次。加减法:兼有动风者加天麻、钩藤;有化热之象者加黄芩、黄连。中风病理论渊源及诊治49中脏腑脱症治法(2)脱症(阴竭阳亡)症状:病发突然昏仆,半身不遂而肢体松懈、瘫软不温,目合口开,鼻鼾息微,手撒肢冷汗多,二便自遗,舌痿,脉细弱或脉微欲绝。治法:回阳救阴、益气固脱。代表方剂:参附汤合生脉散。紧急情况下也可独参汤救治。基本处方:人参12g、附子12g、麦冬30g、五味子12g、山萸肉30g。浓煎取100ml,鼻饲,频频用药,直至神回有知。本型多为危重症候,多以静脉推注或静脉滴注参附注射液、参麦注射液、生脉注射液、人参注射液等救治。中风病理论渊源及诊治50