1、临床使用和规范化管临床使用和规范化管理理特殊管理药品包括2临床使用和规范化管理麻醉药品和精神药品的使用与管理麻醉药品和精神药品的使用与管理3临床使用和规范化管理4临床使用和规范化管理l中华人民共和国国务院令第中华人民共和国国务院令第422号号l 麻醉药品和精神药品管理条例已经麻醉药品和精神药品管理条例已经2005年年7月月26日国务院第日国务院第100 次常务会议通过，现予次常务会议通过，现予公布，自公布，自2005年年11月月1日起施行。日起施行。l 总理总理l 2005年年8月月3日日5临床使用和规范化管理中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部1996年年1月月16日卫药日卫药发发199
2、6第第3号文件公布号文件公布我国麻醉药品现有我国麻醉药品现有 119 个品种个品种我院麻醉药品现有以下我院麻醉药品现有以下 7 个品种个品种6临床使用和规范化管理 针剂：针剂：4 个品种个品种 贴剂：贴剂：1个品种个品种 片剂：片剂：2个品种个品种 针剂：盐酸吗啡针针剂：盐酸吗啡针 枸橼酸芬太尼针枸橼酸芬太尼针 瑞芬太尼针瑞芬太尼针 盐酸哌替啶针盐酸哌替啶针 贴剂：贴剂：芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 片剂：盐酸吗啡缓释片片剂：盐酸吗啡缓释片 磷酸可待因片磷酸可待因片 7临床使用和规范化管理中华人民共和国卫生部1996年1月16日卫药发1996第3号文件公布 我国精神药品现有136个品种，其中一
3、类精神药品53个，二类精神药品83个。我院精神药品现有以下6个品种。8临床使用和规范化管理针剂片剂一类盐酸氯胺酮针二类咪达唑仑针地西泮针地西泮片苯巴比妥钠针艾司唑仑片9临床使用和规范化管理l盐酸麻黄碱注射液盐酸麻黄碱注射液10临床使用和规范化管理 医疗机构麻醉药品医疗机构麻醉药品、第一类精神药品第一类精神药品 管管 理理 规规 定定 11临床使用和规范化管理 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品医疗机构麻醉药品、第一类精神药品 管理机构和人员 12临床使用和规范化管理 医疗机构应当建立由分管负责人医疗机构应当建立由分管负责人负责，医疗管理、药学、护理、保卫负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加
4、的麻醉、精神药品管理机等部门参加的麻醉、精神药品管理机构，指定专职人员负责麻醉药品、第构，指定专职人员负责麻醉药品、第一类药品日常管理工作一类药品日常管理工作13临床使用和规范化管理 1.医疗机构要把麻醉药品、第一类精神药品管理列入本单位年度医疗机构要把麻醉药品、第一类精神药品管理列入本单位年度目标责任制考核，建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，目标责任制考核，建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，并定期组织开展检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。并定期组织开展检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。2医疗机构应建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采医疗机
5、构应建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、运输、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、购、运输、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。3医疗机构麻醉药品、第一类精神药品的管理人员应当掌握与医疗机构麻醉药品、第一类精神药品的管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律麻醉、精神药品相关的法律、法规法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。精神药品使用和安全管理工作。4医疗机构应配备工作责任心强、业务熟悉的药学专业
6、技术人医疗机构应配备工作责任心强、业务熟悉的药学专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存保管、调配使用及管员负责麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存保管、调配使用及管理工作，人员应保持相对稳定。理工作，人员应保持相对稳定。14临床使用和规范化管理麻醉药品、第一类精神药品的验收和储存麻醉药品、第一类精神药品的验收和储存 15临床使用和规范化管理 1.麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应采用专簿记录，内容包括：
7、日期、凭证号、品名、入库验收应采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。2.在验收中发现缺少、破损的麻醉药品、第一类精神药品在验收中发现缺少、破损的麻醉药品、第一类精神药品应双人清点登记，报医疗机构负责人批准并加盖公章后向供货应双人清点登记，报医疗机构负责人批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。单位查询、处理。3.储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责
8、、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉、精神药品建立专用帐（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉、精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，记录内容包括：日期、凭证号、领用部门、册，进出逐笔记录，记录内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。16临床使用和规范化管理开具麻醉药品、精神药品使用开具麻醉药品、精神药品使用 专用处方专用处方17临床使用和规范化管理麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：麻醉药品
9、、精神药品处方格式由三部分组成：（一）前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、（一）前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号。性别、年龄、身份证明编号。（二）正文：病情及诊断：以（二）正文：病情及诊断：以 RP 或者或者 R 标示，分标示，分列药品名称，规格，数量列药品名称，规格，数量,用法用量。用法用量。（三）后记：医师签章，药品金额以及审核、调配、（三）后记：医师签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。核对、发药的药学专业技术人员签名。18临床使用和规范化管理 麻醉药品和第一类精神药品处方麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右
10、上角分的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注别标注“麻麻”、“精一精一”；第二类精；第二类精神药神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注角标注“精二精二”。19临床使用和规范化管理 开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方。处方格式及单张处方最大限量按照麻醉药品、第一类精神药品处方管理规定执行医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。20
11、临床使用和规范化管理 患者使用麻醉药品、第一类精神患者使用麻醉药品、第一类精神 药品注射剂或者贴剂的，再次调配药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。空安瓿或者废贴数量。21临床使用和规范化管理 医疗机构内各病区、手术室等调医疗机构内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录，剩余的麻醉药品、第量，并作记录，剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理
12、退库手续一类精神药品应办理退库手续22临床使用和规范化管理 收回的麻醉药品、第一类精神收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录责计数、监督销毁，并作记录23临床使用和规范化管理 患者不再使用麻醉药品、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机第一类精神药品时，医疗机构构应当要求患者将剩余的麻醉应当要求患者将剩余的麻醉药药品、第一类精神药品无偿交品、第一类精神药品无偿交回回医疗机构，由医疗机构按照医疗机构，由医疗机构按照规规定销毁处理定销毁处理24临床使用和规范化管理 医疗机构发现下列情况，应当立即医疗机构发现下列情况，
13、应当立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告：品监督管理部门报告：一、在储存、保管过程中发生麻醉药一、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；抢的；二、发现骗取或者冒领麻醉药品、第二、发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品一类精神药品25临床使用和规范化管理 处处 方方 权权 的的 获获 得得 26临床使用和规范化管理 医疗机构应当按照有关规定，对本机构执医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管
14、理的培训。执业医师经考核合格识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。药品调剂资格。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品
15、和第一类精神后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。药品。27临床使用和规范化管理 医师应当按照卫生部制定的医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。精神药品处方。28临床使用和规范化管理 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。其签署知情同意书。病历
16、中应当留存下列材料复印件：病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。（三）为患者代办人员身份证明文件。29临床使用和规范化管理 除需长期使用麻醉药品和第一类除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。品注射剂仅限于医疗机构内使用。30临床使用和规范化管理 为门
17、（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不日常用量；其他剂型，每张处方不得超过得超过3日常用量。日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常日常用量；其他剂型，每张处方不得超过用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过得超过
18、15日常用量。日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过第二类精神药品一般每张处方不得超过7日日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。31临床使用和规范化管理 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用日常用量；其他剂型，每张处方
19、不得超过量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用日常用量。量。32临床使用和规范化管理 为住院患者开具的麻醉药品和第为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为每张处方为1日常用量。日常用量。33临床使用和规范化管理 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。常用量，仅限于医疗机构内使用。34临床使用和规范化管理 医疗机构应当要求长期使用
20、麻医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的（急）醉药品和第一类精神药品的（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每者，每3个月复诊或者随诊一次个月复诊或者随诊一次 35临床使用和规范化管理 处方由调剂处方药品的医疗机构妥处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。年。处方保存期满后，经医疗机
21、构主要处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁负责人批准、登记备案，方可销毁 36临床使用和规范化管理37l一一.概述概述l二二.有效治疗癌痛的障碍有效治疗癌痛的障碍l三三.癌症疼痛的评估癌症疼痛的评估l四四.癌症疼痛的综合治疗癌症疼痛的综合治疗l五五.树立正确的癌痛治疗观念树立正确的癌痛治疗观念38临床使用和规范化管理39临床使用和规范化管理40临床使用和规范化管理41临床使用和规范化管理l 42临床使用和规范化管理影响癌痛控制的原因主要来自于人们的影响癌痛控制的原因主要来自于人们的 陈旧观念：陈旧观念：癌症就是痛苦，无可救药癌症就是痛苦，无可救药止痛药易成瘾，宁可痛死，
22、也不能上瘾；止痛药易成瘾，宁可痛死，也不能上瘾；只有在医生认为病人疼痛难忍时，只有在医生认为病人疼痛难忍时，才准许使用。才准许使用。43临床使用和规范化管理l 如果疼痛得不到缓解如果疼痛得不到缓解l 严重干扰病人的情绪严重干扰病人的情绪l 影响病人的食欲、睡眠影响病人的食欲、睡眠l 使已衰弱的病人情况更加恶化使已衰弱的病人情况更加恶化l 使病人焦虑、恐惧加重使病人焦虑、恐惧加重l 丧失自控力丧失自控力44临床使用和规范化管理lWHO 在在20世纪世纪80年代将癌症姑息治疗年代将癌症姑息治疗l定为癌症四项基本处理之一定为癌症四项基本处理之一l 预防预防l 早期诊断早期诊断l 根治治疗根治治疗l
23、姑息姑息治疗治疗l 当时选择的当时选择的切入点是解决癌症疼痛切入点是解决癌症疼痛45临床使用和规范化管理l1982 年世界卫生组织在意大利组织了专家会议年世界卫生组织在意大利组织了专家会议 成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会l经讨论一致认为应用现有的和为数有限的镇痛经讨论一致认为应用现有的和为数有限的镇痛 药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛46临床使用和规范化管理l1986 年发布癌症三阶梯止痛治疗原则年发布癌症三阶梯止痛治疗原则 建议在全球范围内推广建议在全球范围内推广l1986年出版年出版Cancer Pain Rel
24、ief提出提出 到到2000年在全世界范围内年在全世界范围内“使癌症病人不痛使癌症病人不痛”的目标的目标47临床使用和规范化管理2002年国际疼痛协会正式确认年国际疼痛协会正式确认：疼痛为第五大生命体征疼痛为第五大生命体征 慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病 必须得到规范的治疗必须得到规范的治疗48临床使用和规范化管理2003年欧洲疼痛学会联盟发起年欧洲疼痛学会联盟发起“欧洲镇欧洲镇痛日痛日”2004年国际疼痛研究学会确定年国际疼痛研究学会确定10月月11日日为为“世界镇痛日世界镇痛日”提出口号：提出口号：免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利49临床使用和规范化管理为了响应为了响
25、应IASP(国际疼痛研究会国际疼痛研究会)的号召的号召2008年年10月月20日中华医学会疼痛学分会在人民大日中华医学会疼痛学分会在人民大会堂隆重举行会堂隆重举行2008年年“世界镇痛日暨中国镇痛周世界镇痛日暨中国镇痛周”新闻发布新闻发布会会从从2008年的世界镇痛日开始设立年的世界镇痛日开始设立中国镇痛周中国镇痛周主题定为对抗癌痛主题定为对抗癌痛50临床使用和规范化管理l疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。的不愉快感觉和情感体验。l疼痛是患者的主观感受，只能由患者描疼痛是患者的主观感受，只能由患者描述，医务人员不能根据自身的临床经验述，
26、医务人员不能根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出论断。对患者的疼痛强度做出论断。l疼痛应该是患者所说的那样，而不是医疼痛应该是患者所说的那样，而不是医生所认为应该怎样。生所认为应该怎样。WHO，1979年；国际疼痛研究协会IASP，1986年51临床使用和规范化管理u 癌本身浸润引起周围组织、内脏的压迫、癌本身浸润引起周围组织、内脏的压迫、缺血、坏死、梗阻，溃疡或骨转移及神经损伤缺血、坏死、梗阻，溃疡或骨转移及神经损伤 占占85.1%u 癌症治疗引起的疼痛占癌症治疗引起的疼痛占22.9%u与肿瘤无关的急慢性内科和急性外科情况与肿瘤无关的急慢性内科和急性外科情况 占占2.9%52临床使用和规范
27、化管理l急性痛急性痛 有明确的开始时间有明确的开始时间 持续时间短于持续时间短于3个月个月 常用的止痛方法可控制疼痛常用的止痛方法可控制疼痛l 慢性痛慢性痛 疼痛持续疼痛持续3个月以上个月以上 常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变 生理功能和生活质量严重受损生理功能和生活质量严重受损 临床上较难控制临床上较难控制 癌痛多指慢性痛癌痛多指慢性痛 53临床使用和规范化管理l伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛-有害刺激作用在伤害感受器有害刺激作用在伤害感受器l躯体痛躯体痛 疼痛部位明确疼痛部位明确 表现为刺痛、酸痛表现为刺痛、酸痛 如骨转移和手术后痛如骨转移和手术后痛l内脏痛内脏痛
28、 胸腹部脏器受癌肿浸润、压迫或牵引胸腹部脏器受癌肿浸润、压迫或牵引 所引起所引起 定位不明确，表现为挤压痛、胀痛或牵拉痛定位不明确，表现为挤压痛、胀痛或牵拉痛54临床使用和规范化管理l神经病理性疼痛神经病理性疼痛 癌肿浸润或治疗引起的神经末梢或中枢癌肿浸润或治疗引起的神经末梢或中枢神经系统受损所致神经系统受损所致 表现为烧灼样、钳夹样、触电样的阵发表现为烧灼样、钳夹样、触电样的阵发性疼痛性疼痛 多伴有感觉或运动功能丧失多伴有感觉或运动功能丧失55临床使用和规范化管理l癌症疼痛是世界性难题癌症疼痛是世界性难题l癌症疼痛机理未明确癌症疼痛机理未明确l医护人员的问题医护人员的问题l医药管理部门的问题
29、医药管理部门的问题l病人及家属的问题病人及家属的问题56临床使用和规范化管理来自医务人员方面的有关问题来自医务人员方面的有关问题：l缺乏癌痛治疗的教育及知识缺乏癌痛治疗的教育及知识 85.3%l对疼痛评价不足对疼痛评价不足 78.2%l顾虑麻醉品的管理条例顾虑麻醉品的管理条例l害怕病人成瘾害怕病人成瘾 39.5%l顾虑止痛药的副作用顾虑止痛药的副作用 73.6%l顾虑病人对止痛药产生耐药性顾虑病人对止痛药产生耐药性l给药剂量不足给药剂量不足57临床使用和规范化管理 医护人员的问题医护人员的问题 l 不能按规范评估疼痛不能按规范评估疼痛l 未常规使用疼痛评估方法未常规使用疼痛评估方法l 疼痛描述
30、完全规范占疼痛描述完全规范占 7.1%l 疼痛描述不规范占疼痛描述不规范占 92.9%l对疼痛程度描述不规范占对疼痛程度描述不规范占 83.6 l对疼痛程度评价不规范占对疼痛程度评价不规范占 66.7%l对疼痛性质描述不规范占对疼痛性质描述不规范占 29.2%l121例（例（62.1%）存在）存在2种或以上不规范的描述种或以上不规范的描述 58临床使用和规范化管理来自病人方面的有关问题来自病人方面的有关问题l不愿报告疼痛，原因是：不愿报告疼痛，原因是：52.9%担心分散医生治疗肿瘤的注意力担心分散医生治疗肿瘤的注意力害怕疼痛意味着病情恶化害怕疼痛意味着病情恶化担心不是担心不是“好好”病人病人l
31、不愿使用止痛药，原因是：不愿使用止痛药，原因是：害怕药物成瘾害怕药物成瘾 85.2%怕产生耐受性，越用越多怕产生耐受性，越用越多担心药物副作用担心药物副作用 78.9%担心药费超过支付能力担心药费超过支付能力 61.9%59临床使用和规范化管理来自医药卫生管理部门的有关问题来自医药卫生管理部门的有关问题l不重视癌痛治疗不重视癌痛治疗l不能全部报销不能全部报销l对麻醉药品管理过严对麻醉药品管理过严 (1天天 15天天)l药物供应不足药物供应不足60临床使用和规范化管理正确的疼痛评估是控制癌症疼痛的正确的疼痛评估是控制癌症疼痛的最关键一步最关键一步897名肿瘤学家收集了名肿瘤学家收集了6个月来治疗
32、的个月来治疗的70,000多名癌症患者资料进行研究多名癌症患者资料进行研究结果充分说明结果充分说明疼痛评价不足是有效治疗疼痛评价不足是有效治疗癌痛的最大障碍癌痛的最大障碍61临床使用和规范化管理u 相信病人的主诉相信病人的主诉 目前全世界均以患者自己的陈述为目前全世界均以患者自己的陈述为 评估疼痛程度的最好标准评估疼痛程度的最好标准u 全面评估全面评估u 动态评估动态评估62临床使用和规范化管理l 病人疼痛程度由医护人员判定病人疼痛程度由医护人员判定l 不相信病人的主诉不相信病人的主诉l 给予给予“安慰剂安慰剂”试探疼痛真假试探疼痛真假63临床使用和规范化管理首先是相信病人的疼痛主诉首先是相信
33、病人的疼痛主诉采取疼痛病史。了解疼痛的程度、特征、采取疼痛病史。了解疼痛的程度、特征、以往治疗效果以往治疗效果评估疼痛强度是选择药物的依据评估疼痛强度是选择药物的依据了解病人的心理状态了解病人的心理状态详细的体格检查详细的体格检查实验室和影象检查实验室和影象检查但检查时不应停止止痛治疗但检查时不应停止止痛治疗64临床使用和规范化管理l评估的评估的终点终点是建立疼痛诊断是建立疼痛诊断l使疼痛治疗计划个体化使疼痛治疗计划个体化l疼痛诊断包括疼痛的病因和病理生理：疼痛诊断包括疼痛的病因和病理生理：病因病因 癌症癌症 癌症治疗或者操作癌症治疗或者操作 并发或者非肿瘤疾病并发或者非肿瘤疾病病理生理病理生
34、理 伤害性疼痛伤害性疼痛 神经性疼痛神经性疼痛65临床使用和规范化管理l由美国国家综合癌症网络（由美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛专家）成人癌痛专家组制定的指南组制定的指南.l疼痛强度必须量化疼痛强度必须量化 因为制定治疗决策是基于疼痛强度因为制定治疗决策是基于疼痛强度的评分结果的评分结果66临床使用和规范化管理l根据根据 0 10 数字评分量表对疼痛强度进行数字评分量表对疼痛强度进行 三级分类：三级分类：l重度疼痛重度疼痛（7 10）l中度疼痛中度疼痛（4 -6）l轻度疼痛轻度疼痛（1 -3）67临床使用和规范化管理l4 4种分级法种分级法：l（numerical rating sc
35、ales,NRS）l2.2.主诉疼痛评分法主诉疼痛评分法 l（verbal rating scale,VRS）目测模拟法目测模拟法（visual analogue scale,VAS）疼痛面容计分尺疼痛面容计分尺68临床使用和规范化管理无痛无痛疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛轻度轻度中度中度重度重度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10NRS1 1、疼痛数字评分法、疼痛数字评分法晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！69临床使用和规范化管理（numerical rating scales,NRS）70临床使用和规范化管理 0度：度：无痛。无痛。度
36、：轻度。可耐受，不影响睡眠，可正常生活。度：轻度。可耐受，不影响睡眠，可正常生活。度：中度。疼痛明显，睡眠受干扰，需用一般性止痛度：中度。疼痛明显，睡眠受干扰，需用一般性止痛 镇静、安眠药。镇静、安眠药。度：重度。疼痛剧烈，伴有自主神经功能紊乱，度：重度。疼痛剧烈，伴有自主神经功能紊乱，睡眠严重受干扰，需用麻醉性药物。睡眠严重受干扰，需用麻醉性药物。71临床使用和规范化管理用一长用一长10cm的直线，左端表示无痛，右的直线，左端表示无痛，右端表示最剧烈疼痛。患者在最能代表其疼痛端表示最剧烈疼痛。患者在最能代表其疼痛程度的位置划一交叉线。从左端至划线处的程度的位置划一交叉线。从左端至划线处的cm
37、数即疼痛的分数。如：数即疼痛的分数。如：无痛无痛 最痛最痛72临床使用和规范化管理0=非常愉快无痛苦非常愉快无痛苦 1=稍有一点疼痛稍有一点疼痛2=疼痛重一些疼痛重一些 3=明显疼痛明显疼痛4=强烈疼痛强烈疼痛 5=可以想象的最强疼痛可以想象的最强疼痛73临床使用和规范化管理上述每一种方法上述每一种方法都是有效和可靠的都是有效和可靠的国际上通用数字评分法国际上通用数字评分法74临床使用和规范化管理l1.日常活动日常活动l0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无影响无影响 完全影响完全影响 2.情绪情绪l0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无影响无影响 完全影响完全影响3.行走能力
38、行走能力75临床使用和规范化管理l4.正常工作（包括家庭以外的工作和家务）正常工作（包括家庭以外的工作和家务）l5.与他人之间的关系与他人之间的关系l6.睡眠睡眠l7.生活享受生活享受76临床使用和规范化管理l（一）（一）病因治疗病因治疗l（二）（二）止痛药治疗止痛药治疗l（三）（三）非药物治疗非药物治疗l（四）（四）神经阻滞疗法等神经阻滞疗法等77临床使用和规范化管理l（一）病因治疗（一）病因治疗l1.抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗l1.1 放疗放疗 骨转移、脊髓压迫、脑转移等骨转移、脊髓压迫、脑转移等l1.2 化疗化疗 对化疗敏感的肿瘤如：淋巴瘤、对化疗敏感的肿瘤如：淋巴瘤、l 小细胞肺癌、骨髓瘤等
39、小细胞肺癌、骨髓瘤等l1.3 手术手术 姑息性手术切除肿瘤；手术固定姑息性手术切除肿瘤；手术固定 l 病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻等病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻等78临床使用和规范化管理l2.合并症或伴发病治疗合并症或伴发病治疗 l如：感染引发的疼痛如：感染引发的疼痛 抗感染治疗抗感染治疗 79临床使用和规范化管理u 骨折或承重骨骨折骨折或承重骨骨折u 与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛u 内脏梗阻或穿孔内脏梗阻或穿孔 （急腹症）（急腹症）u 脑转移脑转移u 软脑膜转移软脑膜转移u 硬膜外转移硬膜外转移NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南2010年年80临床使用和规范化管理
40、止痛止痛+针对性特殊治疗针对性特殊治疗l 骨折骨折骨科处理骨科处理l 脑转移脑转移 皮质激素、放疗皮质激素、放疗l 急腹症急腹症 外科处理外科处理l 感染感染 抗生素抗生素81临床使用和规范化管理药物治疗药物治疗是控制癌痛的主要方法是控制癌痛的主要方法1982年世界卫生组织提出年世界卫生组织提出1986年正式推出年正式推出可使可使90%癌症病人的疼痛得到有效缓解癌症病人的疼痛得到有效缓解使使75%以上的晚期癌症患者的疼痛得以以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除解除82临床使用和规范化管理WHO推荐的药物治疗癌痛的推荐的药物治疗癌痛的 五个要点：五个要点：v口服口服无创性无创性v按时按时v按阶梯按阶
41、梯v个体化给药个体化给药v注意具体细节注意具体细节83临床使用和规范化管理u 不能口服药物的病人经皮肤给药不能口服药物的病人经皮肤给药u 直肠栓剂直肠栓剂84临床使用和规范化管理l按照药物的半衰期及作用时间定时给药按照药物的半衰期及作用时间定时给药l目的是使疼痛得到持续的缓解目的是使疼痛得到持续的缓解85临床使用和规范化管理 按阶梯用药按阶梯用药（by the ladder）l这套方法的基础是这套方法的基础是 使用止痛药的阶梯概念使用止痛药的阶梯概念l止痛药的选择应止痛药的选择应根据疼痛程度由轻到重根据疼痛程度由轻到重按顺序选择不同强度的止痛药物按顺序选择不同强度的止痛药物86临床使用和规范化
42、管理87临床使用和规范化管理88临床使用和规范化管理89临床使用和规范化管理u监测用药效果监测用药效果u尽可能减少药物的不良反应尽可能减少药物的不良反应90临床使用和规范化管理 非甾体类抗炎药是轻度疼痛的首选药物非甾体类抗炎药是轻度疼痛的首选药物u通过阻断环氧化酶抑制前列腺素合成而产生通过阻断环氧化酶抑制前列腺素合成而产生止痛和退热作用止痛和退热作用uNSAIDs不激活阿片受体不激活阿片受体u不产生耐药性不产生耐药性u没有生理或心理依赖性没有生理或心理依赖性91临床使用和规范化管理u疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应 如如:皮肤转移结节或浸润皮肤转移结节或浸润 骨转移骨转
43、移u非甾体类抗炎药联合阿片类药物非甾体类抗炎药联合阿片类药物 镇痛作用比单用各药的效果强镇痛作用比单用各药的效果强u可产生可产生“节省阿片类药物剂量节省阿片类药物剂量”的效果的效果92临床使用和规范化管理l镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应）镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应）l剂量不要超过包装说明上的限制剂量剂量不要超过包装说明上的限制剂量lNSAIDs主要毒性作用发生于肾和胃肠道主要毒性作用发生于肾和胃肠道l可以出现在任何时候可以出现在任何时候l肾功能衰竭肾功能衰竭 l肝功能不全肝功能不全 l出血出血 l胃炎胃炎/溃疡溃疡 93临床使用和规范化管理李同度等WHO三阶梯止痛原则 1999
44、年药药 物物常用有效剂量常用有效剂量 mg/4-6h给药途径给药途径主要副作用主要副作用阿司匹林阿司匹林250 1000口服口服过敏、胃刺激、血小过敏、胃刺激、血小板功能障碍板功能障碍扑热息痛扑热息痛500 1000口服口服肝、肾毒性肝、肾毒性布洛芬布洛芬200 400口服口服胃肠道刺激、血小板胃肠道刺激、血小板减少减少消炎痛消炎痛25 50口服口服胃肠道刺激胃肠道刺激萘普生萘普生250 500口服口服胃肠道刺激胃肠道刺激94临床使用和规范化管理l阿片类药物是治疗中度至重度疼阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的主要镇痛药物痛的主要镇痛药物l通过与中枢神经系统内及外的特异性受体通过与中枢神经系统内及
45、外的特异性受体结合而产生镇痛效果结合而产生镇痛效果95临床使用和规范化管理阿片类药物分为两类阿片类药物分为两类：l短半衰期者作用时间短半衰期者作用时间3 4小时小时如：吗啡、二氢吗啡酮、可待因、氢可酮如：吗啡、二氢吗啡酮、可待因、氢可酮度冷丁、芬太尼、羟考酮度冷丁、芬太尼、羟考酮l长半衰期者作用长半衰期者作用 8 12小时小时如：口服吗啡控释片如：口服吗啡控释片芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂(72小时）小时）96临床使用和规范化管理根据止痛效果分为两类：根据止痛效果分为两类：弱阿片类弱阿片类 用于轻至中度疼痛用于轻至中度疼痛 如：可待因、羟考酮如：可待因、羟考酮强阿片类强阿片类 用于中至重度疼痛
46、用于中至重度疼痛 如：吗啡、美沙酮、芬太尼等如：吗啡、美沙酮、芬太尼等97临床使用和规范化管理 评分评分4 未使用过阿片类药初始剂量滴定未使用过阿片类药初始剂量滴定l给予给予短效短效阿片类药物快速滴定阿片类药物快速滴定l初始剂量初始剂量 口服口服 5 15mgl60分钟分钟后再评估后再评估 l23个剂量周期后仍无效个剂量周期后仍无效 改静滴或全面疼痛改静滴或全面疼痛评估评估l初始剂量初始剂量 静滴静滴 2 5mg 15分钟分钟后再评估后再评估 l或或 2 3小时后再评估以确定有效剂量小时后再评估以确定有效剂量 NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南2010年年98临床使用和规范化管理
47、l计算前计算前2424小时口服药物所需总量小时口服药物所需总量99临床使用和规范化管理l疼痛程度疼痛程度 剂量剂量l评分未变或增加评分未变或增加 增加增加 50%100%l评分降为评分降为4 6分分 重复相同剂量重复相同剂量l评分降为评分降为0 3分分 按需给予当前有效剂量按需给予当前有效剂量 或或 2 3小时后再评估确定小时后再评估确定 有效剂量有效剂量 NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南2010年年100临床使用和规范化管理l随访随访24小时小时l计算计算24小时总量转换成长效药物小时总量转换成长效药物l计算计算24小时总量的小时总量的10%20%作为作为 爆发痛剂量爆发痛剂
48、量 NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南2010年年 101临床使用和规范化管理l重度疼痛重度疼痛 24小时内全面再评估小时内全面再评估l中度疼痛中度疼痛 24 48小时内全面再评估小时内全面再评估l同时给予防治胃肠道副反应的处理同时给予防治胃肠道副反应的处理l给予患者及家属进行疼痛治疗的教育给予患者及家属进行疼痛治疗的教育l解除患者及家属的顾虑解除患者及家属的顾虑 NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南2010年年102临床使用和规范化管理 吗啡（吗啡（morphine）l治疗中至重度疼痛最常用治疗中至重度疼痛最常用l有效性高，对所有疼痛均有效有效性高，对所有疼痛均有效
49、l对持续性钝痛最好对持续性钝痛最好l剂量易于调整剂量易于调整l剂量大小无限制剂量大小无限制l药代药效特征明确药代药效特征明确103临床使用和规范化管理l长期用药无严重的器官毒性作用长期用药无严重的器官毒性作用l无封顶效应无封顶效应l可多种途径给药（口服、静脉注射、肌肉可多种途径给药（口服、静脉注射、肌肉注射、皮下注射、经直肠、硬膜外或鞘内注射、皮下注射、经直肠、硬膜外或鞘内给药）给药）l价格相对较低价格相对较低104临床使用和规范化管理 吗啡控释片吗啡控释片(Morphine Extended-Release Tablets)美菲康（盐酸吗啡控释片）美菲康（盐酸吗啡控释片）美施康定（硫酸吗啡控
50、释片）美施康定（硫酸吗啡控释片）10mg 30mg 口服口服 1次次/8 12小时小时 临床常用的阿片类药物临床常用的阿片类药物105临床使用和规范化管理羟考酮控释片（奥施康定羟考酮控释片（奥施康定,Oxycodone）双相吸收：即释双相吸收：即释38 缓释缓释6210mg/20mg/30mg 口服口服 1次次/8 12小时小时 临床常用的阿片类药物临床常用的阿片类药物106临床使用和规范化管理芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂(transdermal fentanyl）l效能是吗啡的效能是吗啡的75 100倍倍l高效、低分子量、高脂溶性高效、低分子量、高脂溶性 12小时才能达到需要的血药浓度小时才
