1、临床医学概要教学资临床医学概要教学资料料 临药临药 慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺心病肺气肿肺心病1病因：病因：大气污染大气污染 吸烟吸烟 感染：细菌和病毒感染：细菌和病毒 过敏因素过敏因素 其他：其他：自主神经功能失调，高龄，营养自主神经功能失调，高龄，营养，遗传，遗传 临床表现：起病缓慢，病程较长。临床表现：起病缓慢，病程较长。（1）咳嗽）咳嗽（2）咳痰）咳痰（3）喘息或气促，活动耐量下降）喘息或气促，活动耐量下降（4）体征：急性发作期可有散在干）体征：急性发作期可有散在干、湿罗音；并发肺气肿时可出现相、湿罗音；并发肺气肿时可出现相应的体征。应的体征。临床分期和分型：临床分期和分型：（1
2、 1）分型：单纯型和喘息型（根据发作）分型：单纯型和喘息型（根据发作时有无喘息和哮鸣音）时有无喘息和哮鸣音）（2 2）分期：急性发作期（）分期：急性发作期（1 1周内）周内）慢性迁延期（慢性迁延期（1 1月以上）月以上）临床缓解期临床缓解期 （2 2月以上）月以上）实验室和其他检查：实验室和其他检查：（1 1）X X线：早期可正常，迁延期可见肺线：早期可正常，迁延期可见肺纹理粗、乱或呈网状、斑点状阴影；纹理粗、乱或呈网状、斑点状阴影；（2 2）肺功能：正常）肺功能：正常小气道阻塞小气道阻塞阻阻塞性通气障碍；塞性通气障碍；（3 3）痰液检查：病原体）痰液检查：病原体 诊断：咳、痰、喘每年持续诊断
3、：咳、痰、喘每年持续3 3月以上，连月以上，连续续2 2年以上，年以上，并除外其他心、肺疾病。并除外其他心、肺疾病。鉴别诊断：支气管哮喘、支气管扩张症鉴别诊断：支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核、肺癌、矽肺和其他尘肺。、肺结核、肺癌、矽肺和其他尘肺。诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：治疗：治疗：（1）急性发作期：）急性发作期：控制感染：根据临床特点经验用药；控制感染：根据临床特点经验用药；根据病原培养结果选药及给药途径；根据病原培养结果选药及给药途径；维持气道通畅：祛痰剂，支气管舒张维持气道通畅：祛痰剂，支气管舒张剂；剂；（2）临床缓解期：）临床缓解期：提高机体的免疫力，避免各种致病因素的提高机体
4、的免疫力，避免各种致病因素的侵袭；侵袭；呼吸肌运动锻炼；呼吸肌运动锻炼；二、阻塞性肺气肿二、阻塞性肺气肿 定义：是一种以气流受限为特征的定义：是一种以气流受限为特征的疾病，这种气流受限通常呈进行性疾病，这种气流受限通常呈进行性发展，不完全可逆，多与肺部对有发展，不完全可逆，多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关。应有关。病理改变：病理改变：呼吸性细支气管及下属的呼吸单位有不呼吸性细支气管及下属的呼吸单位有不同程度的结构破坏与扩张，管壁炎症细同程度的结构破坏与扩张，管壁炎症细胞浸润，管腔分泌物聚集。胞浸润，管腔分泌物聚集。按累及小叶的部位分为小叶中央型；全
5、按累及小叶的部位分为小叶中央型；全小叶型；混合型小叶型；混合型病理生理改变：病理生理改变：早期表现为闭和容积增大，小气道阻早期表现为闭和容积增大，小气道阻塞和动态肺顺应性降低；塞和动态肺顺应性降低；渐出现肺容积增大，最大通气量减小渐出现肺容积增大，最大通气量减小，呼气流速减慢，残气量增加；，呼气流速减慢，残气量增加；严重的病变可导致严重的病变可导致V/QV/Q失衡，换气障碍失衡，换气障碍，呼吸衰竭。，呼吸衰竭。临床表现：临床表现：症状：1 1、痰、咳或、痰、咳或/和喘和喘2 2、在咳嗽、咳痰基础上出现的逐渐加重、在咳嗽、咳痰基础上出现的逐渐加重的呼吸困难；严重时出现发绀、嗜睡、的呼吸困难；严重
6、时出现发绀、嗜睡、神志恍惚。神志恍惚。体征：体征：1、早期不明显。2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等。实验室和其他检查：实验室和其他检查：X X线：肺气肿、肺大疱、心影狭长；线：肺气肿、肺大疱、心影狭长；ECGECG：低电压低电压肺功能：阻塞性通气功能障碍；肺功能：阻塞性通气功能障碍；动脉血气分析：低氧血症和二氧化碳动脉血气分析：低氧血症和二氧化碳潴留，酸中毒潴留，酸中毒 肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长 诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：诊断依赖于临床特征、胸片诊断依赖于临床特征、胸片、肺功能检查、肺
7、功能检查气肿型（气肿型（PP/APP/A）、）、支气管炎支气管炎型（型（BB/ABB/A）、）、混合型混合型鉴别诊断鉴别诊断 支气管哮喘：可逆。支气管扩张症：轻症易混淆。肺结核：影像学与痰菌检查。肺癌：痰中带血时。其他原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿。并发症：并发症：自发性气胸自发性气胸肺部感染肺部感染慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 治疗：改善呼吸功能；提高工作治疗：改善呼吸功能；提高工作、生活能力。、生活能力。支气管舒张治疗（包括糖皮质激素）；支气管舒张治疗（包括糖皮质激素）；抗感染治疗；抗感染治疗；呼吸肌锻炼；呼吸肌锻炼；家庭氧疗：家庭氧疗：10151015小时（小时（1212L/
8、minL/min）康复治疗；康复治疗；肺减容手术治疗肺减容手术治疗三、慢性肺源性心脏病三、慢性肺源性心脏病 定义：由于肺组织、肺动脉血管或胸定义：由于肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。不伴右心衰竭的心脏病。病因：病因：支气管、肺疾病：支气管、肺疾病：COPDCOPD、哮喘、支扩哮喘、支扩等等胸廓运动障碍病：严重的脊椎、胸廓胸廓运动障碍病：严重的脊椎、胸廓畸形、神经肌肉疾病畸形、神经肌肉疾病肺血管
9、疾病：肺血管炎、原发肺动脉肺血管疾病：肺血管炎、原发肺动脉高压等高压等其他：其他：OSASOSAS，原发肺泡通气不足等原发肺泡通气不足等慢性肺心病的病理生理改变和发慢性肺心病的病理生理改变和发病机制病机制1、肺动脉高压的形成：、肺动脉高压的形成：（1）肺血管阻力增加）肺血管阻力增加（2）血容量增多和血液粘滞度增加）血容量增多和血液粘滞度增加2、心脏改变和心力衰竭、心脏改变和心力衰竭临床表现：临床表现：1.1.心、肺功能代偿期：心、肺功能代偿期：慢性咳嗽、咳痰、活动耐量下降，慢性咳嗽、咳痰、活动耐量下降，呼吸困难；呼吸困难；体检可有明显的肺气肿征，偶有干体检可有明显的肺气肿征，偶有干湿罗音；部分
10、患者可有右心扩大、湿罗音；部分患者可有右心扩大、体循环淤血表现；体循环淤血表现；2.心肺功能失代偿期心肺功能失代偿期临床表现以呼吸衰竭为主，临床表现以呼吸衰竭为主，有或无心衰；急性呼吸道感有或无心衰；急性呼吸道感染为常见诱因；染为常见诱因；实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查X X线检查线检查ECGECGUCGUCG动脉血气动脉血气肺功能肺功能其他检查其他检查 诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：患者有慢性胸肺疾病或肺血管疾病，患者有慢性胸肺疾病或肺血管疾病，因而引起肺动脉高压、右室肥大或右因而引起肺动脉高压、右室肥大或右心功能不全，并有前述的心功能不全，并有前述的ECGECG、X X线表线表
11、现、肺功能、现、肺功能、UCGUCG等异常。等异常。与下列疾病鉴别：与下列疾病鉴别：冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病原发性心肌病原发性心肌病 并发症：并发症：1、肺性脑病：、肺性脑病：肺心病死亡的首要病因肺心病死亡的首要病因；由于呼衰所致低氧、二氧化碳储留；由于呼衰所致低氧、二氧化碳储留引起的精神障碍、神经系统症状的综引起的精神障碍、神经系统症状的综合征合征。2 2、酸碱失衡及水电解质紊乱、酸碱失衡及水电解质紊乱3 3、心律失常：、心律失常：多为房早或阵发性室多为房早或阵发性室上速，以紊乱性房性心动过速最具上速，以紊乱性房性心动过速最具特征性。少数出
12、现室性心律失常。特征性。少数出现室性心律失常。4 4、休克：、休克：感染性；心源性；失血性感染性；心源性；失血性5 5、消化道出血、消化道出血6 6、DICDIC1 1、急性加重期：、急性加重期：控制感染：经验用药；根据痰培养控制感染：经验用药；根据痰培养和药敏结果调整；和药敏结果调整；维持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧维持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳储留；化碳储留；治疗：治疗：2、控制心衰：控制心衰：积极控制感染、改善呼吸功能后仍无积极控制感染、改善呼吸功能后仍无改善时可选用利尿、正性肌力和血改善时可选用利尿、正性肌力和血管扩张药。管扩张药。（1）利尿：）利尿：作用轻、剂量小的利尿剂，用后作用
13、轻、剂量小的利尿剂，用后注意电解质失衡和体液的过度注意电解质失衡和体液的过度丢失；丢失；（2）血管扩张剂：）血管扩张剂：可选用钙拮抗剂、可选用钙拮抗剂、NO、川穹嗪等川穹嗪等，但应注意对体循环的影响。，但应注意对体循环的影响。（3）正性肌力药物：）正性肌力药物：应用指征右心衰不能通过上述治应用指征右心衰不能通过上述治疗改善；无明显感染；有左心疗改善；无明显感染；有左心衰；用量宜小，可选用作用快衰；用量宜小，可选用作用快、排泄快的药物。、排泄快的药物。3、控制心律失常，必要、控制心律失常，必要时选用适当的抗心律失时选用适当的抗心律失常药。常药。4、加强护理工作，特别、加强护理工作，特别是呼吸道的
14、管理。是呼吸道的管理。2.缓解期治疗：缓解期治疗：去除诱因，增强免疫功能，减少去除诱因，增强免疫功能，减少急性加重期的发生。长期氧疗急性加重期的发生。长期氧疗。逐渐使肺、心功能部分恢复。逐渐使肺、心功能部分恢复。3.营养疗法：营养疗法：热量保证热量保证3030kJ/kgkJ/kg，蛋白质供应蛋白质供应1.01.51.01.5g/kgg/kg，但糖不宜过多（但糖不宜过多（60%60%）。）。邮箱：a21b3tom谢谢人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
