1、一、输血形势严峻一、输血形势严峻异体输血危险性仍高异体输血危险性仍高输血需求量逐年增高输血需求量逐年增高临床不合理输血仍高临床不合理输血仍高公民的自愿献血率低公民的自愿献血率低1.1.异体输血的危险性异体输血的危险性 免疫抑制免疫抑制 发热反应发热反应 过敏反应过敏反应 溶血反应溶血反应 可以通过输血传播的传染病 爱滋病 （）乙型肝炎（）丙型肝炎（）巨细胞病毒（）梅 毒 疟疾 检测缺陷使输血存致病风险检测缺陷使输血存致病风险 公众要树立正确的用血观念，能不输血的时公众要树立正确的用血观念，能不输血的时候就不要输血。候就不要输血。“即使我们用最好的试剂、最科学的方法、即使我们用最好的试剂、最科学
2、的方法、最灵敏的仪器、最优秀的人员去检验，还是有最灵敏的仪器、最优秀的人员去检验，还是有一段危险期检查不出来。输血只有在不得不用一段危险期检查不出来。输血只有在不得不用的时候，我们才选择使用。的时候，我们才选择使用。”2.2.输血需求量逐年增高输血需求量逐年增高1010多年前我国临床用血量约多年前我国临床用血量约800800吨吨,2011,2011年年上升到上升到 4 000 4 000吨吨,每年以每年以7 10%7 10%的速度递增的速度递增 。我国的人均用血量仅为我国的人均用血量仅为1.61.6，北京、上海为，北京、上海为5.4,5.4,而全球平均为而全球平均为8 8，美国，美国25.62
3、5.6。血液供求。血液供求矛盾将不断扩大。矛盾将不断扩大。潜在的医疗用血需求会越来越大。大城市、潜在的医疗用血需求会越来越大。大城市、大医院大医院 血源紧张的程度已影响了正常医疗血源紧张的程度已影响了正常医疗,一些大中城一些大中城 市每年仍可能发生季节性市每年仍可能发生季节性“血荒血荒”。3.3.临床不合理输血率仍高临床不合理输血率仍高不合理输血占不合理输血占30%30%以上以上4.4.自愿献血率低自愿献血率低 从全国来看，公民无偿献血的血从全国来看，公民无偿献血的血源不足。源不足。来自来自 （20072007）的报告，）的报告，1 0001 000人献血率人献血率如下：如下：5 30 30
4、欧洲欧洲 美国美国 5.5.自己的血是最安全的血自己的血是最安全的血 防止血液传播性疾病防止血液传播性疾病 防止输血不良反应防止输血不良反应,防止因大量输血引发的免疫抑制、术后感染防止因大量输血引发的免疫抑制、术后感染 缓解血源紧张缓解血源紧张,特殊血型特殊血型,宗教信仰宗教信仰,大失血大失血,突发事件突发事件二二.血液保护的概念血液保护的概念三三.自身输血自身输血-血液保护的重血液保护的重要手段要手段1.贮存式自身输血 需要血库储存需要血库储存 多次采血多次采血,延长术前等待时间延长术前等待时间 有一定风险有一定风险:降低患者术前降低患者术前 细菌污染细菌污染,过期可能浪费过期可能浪费2.血
5、液稀释血液稀释的缺点：血液稀释的缺点：操作需一定经验，操作需一定经验，需要人员和时间，需要人员和时间，可能诱发心肌梗死和肺水肿。可能诱发心肌梗死和肺水肿。有较多的禁忌证有较多的禁忌证:贫血贫血,凝血功能障碍凝血功能障碍,心功能不全心功能不全,严重严重低蛋白低蛋白 血症或肝肾功能不全血症或肝肾功能不全3.3.回收式自身输血回收式自身输血 *使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收，经抗凝、滤过血及术后引流血液进行回收，经抗凝、滤过 、分离、清洗后，所得的浓缩红细胞回输给患者。分离、清洗后，所得的浓缩红细胞回输给患者。*术中自体血回输
6、的流程：术中自体血回输的流程：*库血与自体血库血与自体血 红细胞比较红细胞比较 库血库血 自体血自体血2,32,3含量含量 低低 高高形态及运氧能力形态及运氧能力 异常异常 差差 正常正常 好好变形性及聚集性变形性及聚集性 下降下降 增加增加 正常正常 好好抗酸缓冲力抗酸缓冲力 差差 好好寿命及活力寿命及活力 缩短缩短 差差 正常正常 好好术中自体血回输的适应证术中自体血回输的适应证 预计术中失血预计术中失血400400以上的无菌手术。其应用范以上的无菌手术。其应用范围：围：1 1）创伤出血：大血管损伤、胸腔内出血、肝破）创伤出血：大血管损伤、胸腔内出血、肝破裂、脾破裂、脊柱外伤等；裂、脾破裂
7、、脊柱外伤等；2 2）心脏、大血管外科手术；）心脏、大血管外科手术；3 3）骨科：全髋置换术、骨折切开复位内固定术、）骨科：全髋置换术、骨折切开复位内固定术、脊柱手术（脊柱融合术、畸形矫正）等；脊柱手术（脊柱融合术、畸形矫正）等；4 4）妇产科：异位妊娠破裂大出血等手术；）妇产科：异位妊娠破裂大出血等手术；5 5）腹部外科：肝脾手术、门脉高压分流术等；）腹部外科：肝脾手术、门脉高压分流术等；6 6）神经外科：动静脉畸形、动脉瘤、原发性癫）神经外科：动静脉畸形、动脉瘤、原发性癫痫、脑外伤手术等；痫、脑外伤手术等；7 7）其他适合血液回收利用的情况。）其他适合血液回收利用的情况。禁忌证禁忌证 1
8、1）血液被消毒液、细菌等污染时；）血液被消毒液、细菌等污染时；2 2）回收血液出现大量溶血时；）回收血液出现大量溶血时；3 3）回收血中有恶性肿瘤细胞时（已发生血行转）回收血中有恶性肿瘤细胞时（已发生血行转移等特殊情况除外）；移等特殊情况除外）；4 4）伴有败血症、镰状细胞贫血等不适合血液回）伴有败血症、镰状细胞贫血等不适合血液回收的情况；收的情况；心血管手术心血管手术心脏手术已广泛使用血液回收机。包括：心脏手术已广泛使用血液回收机。包括：瓣膜手术、瓣膜手术、手术、先心病手术、非手术、动脉瘤手手术、先心病手术、非手术、动脉瘤手术等。术等。心脏手术常伴大量出血，创面大、肝心脏手术常伴大量出血，创
9、面大、肝素化、等是红细胞破坏的主要原因。体素化、等是红细胞破坏的主要原因。体外循环的机械损伤、血液与空气的接触外循环的机械损伤、血液与空气的接触都可导致红细胞的破坏，体外循环结束都可导致红细胞的破坏，体外循环结束后的剩余血还有大量肝素。后的剩余血还有大量肝素。因此，术中出血及残留血均应用血液因此，术中出血及残留血均应用血液回收机处理后再回输为好。但转机时间回收机处理后再回输为好。但转机时间短的，可直接回输。短的，可直接回输。神经外科手术血液回收的应用神经外科手术血液回收的应用 手术种类：手术种类：1 1）脑血管手术：颅内动脉瘤、颅内血管畸形。此）脑血管手术：颅内动脉瘤、颅内血管畸形。此类手术出
10、血量大，是最适宜术中血液回收的类类手术出血量大，是最适宜术中血液回收的类型。型。2 2）良性肿瘤：脑膜瘤、颅咽管瘤、垂体瘤、听神）良性肿瘤：脑膜瘤、颅咽管瘤、垂体瘤、听神经瘤、神经鞘瘤等，对疑有恶性的病例需在回经瘤、神经鞘瘤等，对疑有恶性的病例需在回输时应用白细胞过滤器。输时应用白细胞过滤器。3 3）恶性肿瘤：胶质瘤、星形细胞瘤、髓母细胞瘤，）恶性肿瘤：胶质瘤、星形细胞瘤、髓母细胞瘤，可在开关颅时使用，取瘤期间禁用血液回收。可在开关颅时使用，取瘤期间禁用血液回收。4 4）闭合性颅脑损伤。对位于静脉窦区的或可能损）闭合性颅脑损伤。对位于静脉窦区的或可能损伤动脉和大静脉的凹陷骨折手术，硬膜外血肿伤
11、动脉和大静脉的凹陷骨折手术，硬膜外血肿清除术。清除术。5 5）原发性癫痫）原发性癫痫 神经外科手术的出血特点 1）出血主要在操作临近大血管和静脉窦，以及切除供血丰富的肿瘤时。快速大量出血时难以准确止血；2）开关颅期间，易发生较快较广泛的渗血。对上述估计可能发生快速大量出血时，应准备同时使用2-3条吸引器收集出血，并采用3 000容量大贮血罐。必要时可用较大的负压吸引，以保证吸引效果。宫外孕宫外孕 肺及肋间动脉损伤肺及肋间动脉损伤 脾破裂、肝破裂脾破裂、肝破裂 心脏外伤心脏外伤 胸腹联合伤胸腹联合伤 肠系膜动脉损伤肠系膜动脉损伤 股骨干骨折、股动脉损伤股骨干骨折、股动脉损伤凝血障碍凝血障碍 血液
12、回收的大出血病人常伴有凝血液回收的大出血病人常伴有凝血障碍，多数非血液回收所致。应血障碍，多数非血液回收所致。应依据凝血方面的检查针对病因作相依据凝血方面的检查针对病因作相应的处理。应的处理。1 1）血液回收仅为浓缩红细胞，出血）血液回收仅为浓缩红细胞，出血量大可致凝血因子、纤维蛋白原的量大可致凝血因子、纤维蛋白原的破坏减少的凝血障碍，即稀释性凝破坏减少的凝血障碍，即稀释性凝血病。若或血病。若或 正常正常1.51.5倍，应给予新倍，应给予新鲜冰冻血浆（）。有时尚需输用纤鲜冰冻血浆（）。有时尚需输用纤维蛋白原。维蛋白原。2 2）若血小板少於）若血小板少於5 5109109，则应予以，则应予以补充
13、血小板，有建议每回输补充血小板，有建议每回输3 000 3 000 的回收血液时需补充的回收血液时需补充3 U 3 U 和和12 U 12 U。3 3）如考虑为大量回收血（）如考虑为大量回收血（30003000以上）后血液中以上）后血液中肝素較多，可测（活化凝血时间），明显延长，肝素較多，可测（活化凝血时间），明显延长，可给予鱼精蛋白拮抗。可给予鱼精蛋白拮抗。4 4）当出血倾向使用以上手段均难以控制时，可）当出血倾向使用以上手段均难以控制时，可以补充新鲜（最长不超过采血后以补充新鲜（最长不超过采血后24 4824 48小时）小时）全血或血浆，多能在短时间內糾正出血倾向。全血或血浆，多能在短时间
14、內糾正出血倾向。血红蛋白血症、血红蛋白尿血红蛋白血症、血红蛋白尿 游离血红蛋白清洗不够游离血红蛋白清洗不够,可发可发生血红蛋白血症，严重者产生生血红蛋白血症，严重者产生血红蛋白尿，对少尿患者有害。血红蛋白尿，对少尿患者有害。当游离血红蛋白水平在当游离血红蛋白水平在1.51.5以下以下时一般为一过性的血红蛋白尿，时一般为一过性的血红蛋白尿，可于一周内自行恢复，无需特可于一周内自行恢复，无需特殊处理。殊处理。术中自体血回输应避免回收以下内容：术中自体血回输应避免回收以下内容：1)1)药物药物 凝固剂凝固剂 ,海绵海绵/纤维样物纤维样物 ：明胶海绵、氧化纤维素、凝血酶等。可引起系统凝块或栓塞。：明胶
15、海绵、氧化纤维素、凝血酶等。可引起系统凝块或栓塞。2)2)灌洗液灌洗液 酒精、抗生素、聚维酮碘、漂白剂、过氧化氢、高涨盐水、低涨盐水等。可引起红细胞溶解、皱缩或凝固酒精、抗生素、聚维酮碘、漂白剂、过氧化氢、高涨盐水、低涨盐水等。可引起红细胞溶解、皱缩或凝固3)3)其他其他 羊水、骨碎片、脂肪、胃胰液等。可引起凝血、栓塞、红细胞溶解。羊水、骨碎片、脂肪、胃胰液等。可引起凝血、栓塞、红细胞溶解。处理：避免回吸上述物质，局部用大量生理盐水冲洗。处理：避免回吸上述物质，局部用大量生理盐水冲洗。*特殊病例特殊病例对于回收血中可能含有细菌、羊水、对于回收血中可能含有细菌、羊水、肿瘤细胞的条件。是否采用自体
16、血肿瘤细胞的条件。是否采用自体血回收，应由临床医师根据病人的个回收，应由临床医师根据病人的个体情况、最新的进展，权衡利弊决体情况、最新的进展，权衡利弊决定。定。1)1)产科出血中的应用产科出血中的应用 术中自体血回收作为血液术中自体血回收作为血液保护的重要部分，目前尚未被产保护的重要部分，目前尚未被产科常规地采用，主要基于可能导科常规地采用，主要基于可能导致的妊娠妇女羊水栓塞和发生同致的妊娠妇女羊水栓塞和发生同种异体免疫的担忧。种异体免疫的担忧。近年来随着临床实践，上近年来随着临床实践，上述可能导致并发症的理论并未得述可能导致并发症的理论并未得到支持。因而，许多国家在产科到支持。因而，许多国家
17、在产科的应用已有明显的进展。的应用已有明显的进展。2)肿瘤患者应用的近展不推荐其用于恶性肿瘤病例，是因考虑到可能肿瘤细胞被回输而导致转移。但一些报道提示的使用，并未明显引起肿瘤的转移：两组关于根治性前列腺切除术及膀胱切除术病例，的使用未有肿瘤转移及存活时间的差别。前瞻性的肝癌手术的研究，也显示用与不用的两组无转移率的差异。相反，有证据表明异体输血本身有术后感染和疾病复发的可能。(英国国家健康卫生医疗质量标准署)于2008年4月批准在泌尿外科恶性肿瘤病例使用。现在已可常规用于上述病例。术中血液回收应避开肿瘤部位，以免肿瘤细胞回吸。体外实验证明白细胞过滤器可显著减少肿瘤细胞。3)肠道污染肠道污染是
18、的禁忌症，除非是紧急大出血。然而，有报道腹部创伤行开腹手术的患者，自体血回输可显著减少异体血用量，但术后感染率、死亡率与是否自体血回输无相关。相关必要的措施：对腹腔瘘出物作再初的评估 增加冲洗液量 使用广谱抗生素 4)4)术后自体血回收术后自体血回收()()术后自体血回收是自体血回术后自体血回收是自体血回收的一种有效方法，通常采用收的一种有效方法，通常采用过滤血液的装置，但有争议。过滤血液的装置，但有争议。清洗的方法更理想。清洗的方法更理想。四四.临床合理用临床合理用血血 1.1.制制 度度 山东省卫生厅文件山东省卫生厅文件山东省医院临床输血管理规程山东省医院临床输血管理规程（试行）（试行）2
19、011.102011.10三级综合医院评审标准实施细三级综合医院评审标准实施细则（则（2011 2011 年版）年版）（卫医管发（卫医管发201120113333号）号）第四章第四章 医疗质量安全管理与持续医疗质量安全管理与持续改进改进十九、输血管理与持续改进十九、输血管理与持续改进 建立临床输血管理委员会并履行工建立临床输血管理委员会并履行工 职能职能 人员组成包括医疗管理、临床、输血、人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家麻醉、护理、检验等相关专业的专家（1 1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；责，并监督
20、实施；（2 2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；用血；（3 3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。合理用血知识教育培训。1.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。2对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。输血科和临床医务人员对输血相关输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率制度知晓率100%100%相关科室执行输血管理制度的要求，相关科室执行输血管理制度的要求，实际工
21、作与制度要求符合率实际工作与制度要求符合率100%100%。用血适应证合格率用血适应证合格率100%100%。异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长。自体输血率达到 25%-35%。2.2.血液管理血液管理 血液管理是一项综合性措施，血液管理是一项综合性措施，需要各科的合作，需要各科的合作，有一个共同的指南。有一个共同的指南。各科合作各科合作 不输或少输血：不输或少输血：术前贫血的评估和处理，提高患者的，提高对术前贫血的评估和处理，提高患者的，提高对手术失血的耐受力，铁剂和的应用手术失血的耐受力，铁剂和的应用 手术完善止血技术，手术完善止血技术，术中、术后减少失血的各种技术（控制性
22、低血术中、术后减少失血的各种技术（控制性低血压压,凝血管理，体位、避免低体温、值管理等凝血管理，体位、避免低体温、值管理等 ）严格输血指征严格输血指征 围手术期药物干预围手术期药物干预 自体输血：贮存式自身输血、急性等容血液稀自体输血：贮存式自身输血、急性等容血液稀释、回收式自身输血释、回收式自身输血 HbHb 100g/L 100g/L 不必输血不必输血 HbHb 70g 30%30%血容量，可输入全血血容量，可输入全血卫生部输血指南（卫生部输血指南（2000年）年）*失血的临床处理失血的临床处理 失血失血 处理处理 20 60 60-80-80 红细胞血小板红细胞血小板一点参考 北京数十家
23、医院开展自体血回输北京数十家医院开展自体血回输 自体输血率达到异体血量的自体输血率达到异体血量的20%20%以上以上 每年回收血液近每年回收血液近1212吨，相当于吨，相当于6 6万万人次的献血量人次的献血量北京积水潭医院历年术中自体血回收统计北京积水潭医院历年术中自体血回收统计50010001500200025003000年份年份 19992003200720102009例例 开展以来已术中自体血回收超过2万例，回收自体血800万，相当于4万人次献血 不输或少输血：不输或少输血：术前贫血的评估和处理，提高患者的，提高对术前贫血的评估和处理，提高患者的，提高对手术失血的耐受力，铁剂和的应用手术失血的耐受力，铁剂和的应用 手术完善止血技术，手术完善止血技术，术中、术后减少失血的各种技术（控制性低血术中、术后减少失血的各种技术（控制性低血压压,凝血管理，体位、避免低体温、值管理等凝血管理，体位、避免低体温、值管理等 ）严格输血指征严格输血指征 围手术期药物干预围手术期药物干预 自体输血：贮存式自身输血、急性等容血液稀自体输血：贮存式自身输血、急性等容血液稀释、回收式自身输血释、回收式自身输血Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
