1、临床合理用药1安全有效价廉药物合理使用药物合理使用医与药的关系医与药的关系临床合理用药2临床用药的相关政策和规定临床用药的相关政策和规定|抗生素的合理应用抗生素的合理应用|激素滥用的危害激素滥用的危害|特殊人群的用药特点特殊人群的用药特点|呼吸系统疾病治疗药物的合理应用呼吸系统疾病治疗药物的合理应用 消化系统疾病治疗药物的合理应用消化系统疾病治疗药物的合理应用 外伤治疗药物的合理应用外伤治疗药物的合理应用临床合理用药3一一.临床用药的相关政策和规定临床用药的相关政策和规定 中华人民共和国药品管理法 药典及药品标准 国家基本药物 国家非处方药 药房的药品管理 药品的储存 处方管理条例临床合理用药
2、4二二.抗生素的合理应用抗生素的合理应用感染感染一个永恒的话题一个永恒的话题临床合理用药5为什麽要合理为什麽要合理应用抗菌药物应用抗菌药物 不合理应用抗菌药物使不合理应用抗菌药物使 不良反应发生率增加不良反应发生率增加 不合理抗菌药物应用使不合理抗菌药物应用使 细菌耐药性增加细菌耐药性增加 不合理抗菌药物应用使不合理抗菌药物应用使 病人经济负担增加病人经济负担增加临床合理用药6病原微生物的分类 细菌细菌（包括放线菌与奴卡菌）真菌 病毒 支原体、衣原体与立克次体 螺旋体 原虫临床合理用药7抗菌药物临床应用的基本原则临床合理用药8重视和加强病原学检查，应尽早确立感染性疾病的病原种类，严格掌握适应症
3、；（细菌药敏）熟悉药物的抗菌活性、药代动力学特点、适应症和不良反应 根据患者的生理、病理及免疫状态等而合理用药（特殊人群）防止药物的不合理应用其他因素与抗菌药的应用抗菌药物临床应用的基本原则临床合理用药9 经验治疗经验治疗 循证治疗循证治疗empirical therapy evidence-based therapy 感染发生基础感染发生基础 感染病情程度感染病情程度 疑诊细菌感染疑诊细菌感染 肯定细菌感染肯定细菌感染可能病原菌可能病原菌 已知病原菌已知病原菌当前耐药状况当前耐药状况 分离菌耐药情况分离菌耐药情况临床合理用药10抗菌药物的体内过程 任何抗菌药物，除口服或局部应用不吸收者外，在
4、体内均有ADME过程，即抗菌药物的体内过程。A：absorptionD：distributionM：metabolismE：excretion临床合理用药11抗菌药物体内过程对临床用药的指导意义药物选择：需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）用药途径：口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染时，不必用注射剂；但处理严重感染时，静脉给药保证疗效。尽量避免局部用药。临床合理用药12用于指导临床用药的药效学参数包括：药物浓度高于MIC的时间占给药间期的百分比（TMIC%），受此参数制约的抗生素主要是-内酰胺
5、类和大环内酯类。24小时曲线下面积（AUC）与MIC的比率（AUC24h/MIC，24hAUIC），其相关抗菌药物是氨基苷类及喹诺酮类等。峰浓度（Peak）与MIC的比率，其相关抗菌药物有四环素、氨基苷类及喹诺酮类。临床合理用药13在治疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性合理用药 时间依赖性抗菌药：半衰期短者，需多次给药，使给药间隔时间（T）MIC的时间延长，达到最佳疗效；青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类、大环内酯类的多数品种 浓度依赖性抗菌药：增加每次给药剂量，使AUC24/MIC和Cmax/MIC达较高水平，易达到最大杀菌作用。氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等临床合理用药14各类抗菌药
6、物分类 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺类内酰胺类 其他其他内酰胺类内酰胺类 氨基糖甙类氨基糖甙类 大环内酯类大环内酯类 喹诺酮类喹诺酮类 林可霉素类和克林霉素林可霉素类和克林霉素 糖肽类糖肽类 四环素四环素 氯霉素氯霉素 利福霉素利福霉素 其他抗菌药物其他抗菌药物 临床合理用药15药物的不合理应用：药物的不合理应用：不宜使用的情况：预防性使用、病毒感染、病因或发热原因不明、局部应用 联合用药要有明确的指征 选用适当的给药方案和疗程 强调综合治疗的重要性 加强宣传教育，建立相应组织，纠正不合理使用抗菌药物 临床合理用药16 联合用药-抗菌活性抗菌活性 联合联合 效应效应 模式模
7、式I+II 协同协同 1+1 2I+III 可能拮抗可能拮抗 1+1 2I+III 可能拮抗可能拮抗 1+110109/L或或2 d居住于养老院居住于养老院 过去的过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理进行门诊血液透析进行门诊血液透析临床合理用药69HAP无MDR危险因素者初始经验治疗临床合理用药70可能病原体铜绿假单孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌治疗抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定)或抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南)或哌拉西林-他唑巴坦环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷利奈唑烷 或 万古霉素新喹
8、诺酮或新大环内酯HAP有MDR危险因素者初始经验治疗临床合理用药71支气管哮喘治疗 一、消除病因（过敏原、非特异性 刺激、感染）二、正确使用平喘药物（2肾上腺 素受体激动剂、茶碱、抗胆碱 药物、钙离子拮抗剂）三、抗变应性炎症治疗（糖皮质激 素、白三烯拮抗剂、色甘酸二 钠、酮替酚、仙特敏等）四、促进排痰临床合理用药72临床合理用药73重症哮喘的处理补液、电解质 激素平喘药抗感染 纠酸 氧疗 人工通气联用麻醉剂临床合理用药74六六.消化系统疾病治疗药物的合消化系统疾病治疗药物的合理应用理应用p消化系统常见疾病消化系统常见疾病 胃炎胃炎 腹泻腹泻 消化性溃疡消化性溃疡p常用药物常用药物临床合理用药7
9、5消化性溃疡消化性溃疡治疗 目的：缓解临床症状 促进溃疡愈合 防止溃疡复发 减少并发症临床合理用药76二、药物治疗（一）根除HP治疗。1、根除HP的治疗方案（三联疗法）三联疗法即一种质子泵抑制剂（PPI)或一种胶体铋剂加上克拉霉素（甲红霉素）、阿莫西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）三种抗菌药物中的两种组成三联疗法。2、根除HP治疗结束后 是否需要继续抗溃疡治疗 尚未统一意见3、抗HP治疗后复查 应在治疗完成后不少于4周时进行。临床合理用药77PPI常规剂量的倍量/日 克拉霉素5001000mg/d如奥美拉唑40mg/d 阿莫西林2000mg/d枸橼酸鉍钾480mg/d 甲硝唑800mg/d上
10、述剂量分两次服，疗程7天例如：CBS+阿莫西林+甲硝唑临床合理用药78 组胺H2受体拮抗剂 西咪替丁 800mg qN或400mg bid 雷尼替丁 300mg qN或150mg bid 法莫替丁 40mg qN或20mg bid 尼扎替丁 300mg qN或150mg bid（二）抑制胃酸分泌药物临床合理用药79 质子泵抑制剂 奥美拉唑 20mg qN 兰索拉唑 30mg qN 泮托拉唑 40mg qN 雷贝拉唑 10mg qN 埃索美拉唑 20mg qN临床合理用药80（三）保护胃粘膜治疗 主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素药物米索前列醇 主要副作用：硫糖铝便秘 枸橼酸铋钾舌苔发黑
11、；长期应用导致铋体内过量积蓄。米索前列醇腹泻，子宫收缩（孕妇忌服）临床合理用药81（四）NSAID溃疡的治疗与预防 尽可能暂停或减少NSAID剂量，并检测HP感染和进行根除治疗。如未能中止NSAID治疗时，选用PPI进行治疗。预防NSAID诱发的溃疡时可选用米索前列醇或PPI临床合理用药82（五）溃疡复发的预防 HP感染、服用NSAID、吸烟等是影响溃疡复发的可除去的危险因素，应尽量除去。溃疡复发频繁时，不要忘记排除促胃液素瘤；根除HP治疗与维持治疗互补才能最有效地减少溃疡复发和并发症 维持治疗方案：奥美拉唑10mg/d或20mg每周23次口服，治疗时间长短由具体病情决定，短者3-6月，长者1
12、-2年，甚至更长时间。临床合理用药83 三、消化性溃疡治疗的策略 1、经胃镜或X线检查诊断明确DU或GU 2、区分清楚HP阳性或阴性 3、阳性者首先行HP根除治疗（必要时抗HP治疗结束后再给予2-4周抑制胃酸分泌治疗）。4、HP阴性者，常规治疗（服用任何一种H2RA或PPI),DU疗程为4-6周，GU为6-8周。也可以用粘膜保护剂替代抑制胃酸分泌药治疗GU。临床合理用药84 5、是否进行维持治疗，应根据溃疡复发频率；患者年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等危险因素的有无，综合考虑后作出决定。6、手术治疗适应症：1）大量出血经内科紧急处理无效时；2）急性穿孔；3）瘢痕性幽
13、门梗阻；4）内科治疗无效的顽固性溃疡 5）胃溃疡疑有癌变临床合理用药85question 根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗方案有哪些？方案有哪些？答：根除幽门螺杆菌应该联合用药，单答：根除幽门螺杆菌应该联合用药，单一药物疗效差。一药物疗效差。以以PPIPPI或枸橼酸铋钾为基础药物。或枸橼酸铋钾为基础药物。首选三联治疗首选三联治疗:基础药加两种抗生素：基础药加两种抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮。酮。根除失败，更换抗生素或四联治疗。根除失败，更换抗生素或四联治疗。临床合理用药86七七.外伤治疗药物的合理应用外伤治疗药物的合理应用临床合理用药87临床合理用药88
