1、几个概念1.标本=样品=从整体里取出来的部分物质 标本不是整体，但要代表整体2.检验结果准确，严谨地说，是标本内信息表达准确。标本检验结果准确但对病人来说未必准确！3.标本溯源患者体内信息的不确定性！2020/11/142王占科，雷万生.中国全科医学,2010,25(2):126-1302020/11/143护士，医生，卫勤人员等工作已经参与了检护士，医生，卫勤人员等工作已经参与了检验结果全程质量控制行为！感谢您们！验结果全程质量控制行为！感谢您们！2020/11/144临床微生物标本检验流程临床微生物标本检验流程临床标本临床标本留取留取环节一环节一运送运送实验室实验室环节二环节二分析前分析前
2、分析中分析中判断合格？判断合格？环节三环节三接种接种18-24h培养培养处理分析标本，处理分析标本，菌落涂片菌落涂片G染色染色上机鉴定药敏上机鉴定药敏门诊门诊病房病房合格合格环节四环节四 环节五环节五分析后分析后发报告发报告环节六环节六 培养基、冰箱培养基、冰箱温箱、温箱、co2co2培养箱培养箱直接检测直接检测仪器鉴定菌种仪器鉴定菌种+药敏，药敏，KB法药敏法药敏主要是痰标本主要是痰标本涂片判断是否涂片判断是否合格合格对每个环节进行控制，构成质量保证体系对每个环节进行控制，构成质量保证体系2020/11/145n1.为感染的诊断提供依据为感染的诊断提供依据n2.为抗感染治疗提供参考为抗感染治
3、疗提供参考n3.临床流行病学调查临床流行病学调查 n n微生物检验的一个重要功能就是进行细菌耐药监测微生物检验的一个重要功能就是进行细菌耐药监测n，以指导临床合理使用抗生素，并制定合理的用药，以指导临床合理使用抗生素，并制定合理的用药n方案。方案。微生物检验的作用微生物检验的作用6标本的采集和处理原则n标本质量的好坏直接影响实验结果的正误。n标本采集不当可导致假阴性，假阳性结果的出现。n标本的采集，送检，保存等各个环节都要规范操作，严格进行质量控制，是确保实验结果准确可靠的前提。*盛标本容器须经灭菌处理。或为一次性无菌塑料盒。盛标本容器须经灭菌处理。或为一次性无菌塑料盒。*送检标本应注明来源和
4、检验目的，以便选用相应的培养基和适宜送检标本应注明来源和检验目的，以便选用相应的培养基和适宜的培养环境，必要时应注明选用何种抗菌药物。的培养环境，必要时应注明选用何种抗菌药物。2020/11/147临床常见微生物标本类型n痰，咽拭子n血液，骨髓，胸腹水，穿刺液，关节液，心包液n引流液，胆汁n中段尿n粪便，直肠拭子，褥疮溃疡n脓肿伤口分泌物，组织，静脉导管n脑脊液，前列腺液，阴道分泌物2020/11/1482020/11/149痰标本1:咳痰，清水反复漱口去除表面菌后用力咳痰，指导病人从呼吸道深部咳出新鲜痰液于痰盒内送检，只有口水或鼻腔分泌物的，请不要送检。送检到检验科的已接种的不合格痰标本，在
5、看过涂片结合平板培养情况后会在发报告时报告单上会注明：标本来自上呼吸道标本来自上呼吸道。此时痰标本需重新指导此时痰标本需重新指导留过，不合格的痰培养，会耽误治疗的时机。留过，不合格的痰培养，会耽误治疗的时机。2：对于少痰，干咳无痰者，可用雾化诱导咳出深部痰液，及时送检。不要超过2h常温送检接种。注：注：对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续次，连续2 3天。不建议天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；n如不能及时送检，应将标本暂存于如不能及时送检，应将标本暂存于4，但放置时间不可超过，但放置时间不可超
6、过2h。运输时勿。运输时勿置于冰块中。置于冰块中。2020/11/1410咽拭子1.清水漱口后，将棉拭子擦拭到咽后壁，注意避免触及舌，口腔黏膜和唾注意避免触及舌，口腔黏膜和唾液，液，留取后放入空的无菌管内，及时送检。2.对化脓性扁桃体炎或口腔念珠菌病标本提取时，用棉拭子在病灶部位擦拭数次即可。不要超过2h送检接种。不能及时送检请放于4冰箱保存。目的：目的：培养和鉴定引起咽炎的病原菌，不能反映下呼吸道感染的情况培养和鉴定引起咽炎的病原菌，不能反映下呼吸道感染的情况 发报告时间：阴性正常结果两个工作日，阳性结果需要三四个工作日2020/11/1411痰标本质量痰标本质量带血痰带血痰唾液唾液oror
7、诱导痰诱导痰(?)(?)脓痰脓痰粘液样痰粘液样痰2020/11/14122020/11/1413显微镜下不合格痰标本2020/11/1414痰标本抗酸染色后镜检2020/11/14152020/11/1416一、血培养送检指征一、血培养送检指征n1发热（发热（38）或低温（）或低温（36）n2怀疑有菌血症或脓毒症如休克、寒颤怀疑有菌血症或脓毒症如休克、寒颤n3白细胞白细胞10 109/Ln4血小板减少血小板减少n5皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血n6昏迷昏迷n7多器官衰竭多器官衰竭n8严重的局部感染严重的局部感染n9呼吸频率加快等呼吸频率加快等 17血培养瓶培养包括血液，骨髓，胸腹水，穿刺液，关节液，
8、心包液，等标本，在采集时的质量直接关系到血液瓶培养的阳性率和准确性皮肤消毒：75%酒精擦拭静脉，注意彻底消毒，因许多微生物，尤其葡萄球菌属通常存在皮肤表面或近表层处，易造成污染培养瓶的消毒：75%酒精消毒培养瓶橡皮塞待60秒采血时机：在发热或寒战时，尽量在使用抗生素之前，若临床怀疑为菌血症的应在24h内再连续采集三次血培养标本 采血量：成人5-10ML 婴幼儿：1-2ML(除血液之外的正常无微生物部位里体液标本请抽2-5ML,例如：骨髓至少不少于0.5ML注入血培养瓶）2020/11/1418血培养瓶培养(续)n采集时间：n抗生素使用前n停止用药1-2天后n下次用药前n血药浓度较低时抽取。n标
9、本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送检，也可将抽取液直接注入血培养标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送检，也可将抽取液直接注入血培养瓶送检瓶送检 注：血培养申请单上请抽血护士手写抽血时间，将培养瓶上的小条码贴到申请单上，并在血培养瓶上写上科室，姓名，床号。立即常温送检！发报告时间：阴性正常结果五个工作日，阳性：及时报告危急值2020/11/1419血培养阳性n1.培养出肠球菌，金黄色葡培养出肠球菌，金黄色葡萄球菌，萄球菌，革兰阴性球菌，革革兰阴性球菌，革兰阴性杆菌兰阴性杆菌等时，多数可以等时，多数可以确认为病原菌确认为病原菌n2.培养出凝固酶阴性葡萄球培养出凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、芽胞
10、杆菌、草绿色链球菌、芽胞杆菌等时，感染？污染菌等时，感染？污染？2020/11/1420引流液，胆汁n采集：用70%酒精消毒导管，用注射器从引流管无菌采集2-3ml，注入无菌容器。n常温保存2h内及时送检。n标本不能直接从引流袋中放出，因为引流液在袋中的储留时间太长容易生长细菌。造成假阳性结果，误导临床误导临床。n发报告时间：阴性正常结果三个工作日，阳性结果及时发出。2020/11/14212020/11/1422 尿标本的采集指征尿标本的采集指征n(1)(1)有典型的尿路感染症状；有典型的尿路感染症状；n(2)(2)肉眼脓尿肉眼脓尿 标本采集后注入无菌小瓶标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送
11、检，也可将抽取液直接或无菌试管中送检，也可将抽取液直接注入血培养瓶送检注入血培养瓶送检 或血尿；或血尿；n(3)(3)尿常规检查白细胞或亚硝酸盐阳性；尿常规检查白细胞或亚硝酸盐阳性；n(4)(4)不明原因的发热，无其他局部症状；不明原因的发热，无其他局部症状；n(5)(5)留置导尿管的患者出现发热；留置导尿管的患者出现发热；n(6)(6)膀胱排空功能受损；膀胱排空功能受损；n(7)(7)泌尿系统疾病手术前泌尿系统疾病手术前。23中段尿在未使用抗生素前采集标本，注意避免消毒剂污染标本，留取清洁中段尿，以晨起第一次中段尿为宜 1、避免尿道口污染！避免尿道口污染！先用清水冲洗或消毒湿巾消毒外阴及尿道
12、口周围，再用洁净纸巾等擦干，先排出一部分尿以冲洗尿道口，截留中段尿5ml左右于无菌瓶中。2、标本留取后及时送检，不能立即送检者，可暂存4冰箱，但不能超过1小时后送检。3、尿液留置到容器的2/3即可，不要留取太满，瓶盖也不要随便打开，以污染影响检测准确度。注：长期插有导尿管的病人，建议拔掉重置，或行耻骨上膀胱穿刺留取标本，切勿在导尿袋中直接留取标本。会造成结果假阳性，错误用药。发报告时间：阴性正常结果两个工作日，阳性结果及时发出2020/11/1424粪便标本采集的时间粪便标本采集的时间n腹泻病人在急性期用药前采集；沙门菌感染、肠热腹泻病人在急性期用药前采集；沙门菌感染、肠热症应在症应在2周内采
13、；周内采；n胃肠炎在急性期胃肠炎在急性期6h内采集新鲜脓血便。内采集新鲜脓血便。n有腹泻的病人，在送培养标本的同时可以送细菌涂有腹泻的病人，在送培养标本的同时可以送细菌涂片检查。抗生素相关性腹泻，培养是阴性，但涂片片检查。抗生素相关性腹泻，培养是阴性，但涂片检查却可以看到细菌比例失调，涂片临床意义大于检查却可以看到细菌比例失调，涂片临床意义大于培养。培养。25粪便，直肠拭子，褥疮溃疡1、排便后，挑取有脓血，黏液部分的粪便2-3克（液状粪便取絮状物1-3ml），盛于无菌盒内盖盖送检，用无菌棉棍取标本时务必注意不要接触到便盆或马桶，以免污染造成误检！对不易获取粪便者或婴幼儿可用肛拭子采集，常温不超
14、过2h及时送检！如不能及时送检请放置4冰箱保存，因为粪便极易滋生细菌，影响结果检测。2、直肠拭子：将无菌拭子用生理盐水湿润后小心插入拭子超过肛门括约肌，轻轻旋转拭子取到标本放入无菌容器。3、褥疮溃疡分泌物标本获取时，先用无菌盐水清洗表面，再用拭子用力采集损伤底部，放入无菌容器及时送检。注意事项：注意事项：除排便困难外，不推荐使用拭子；除排便困难外，不推荐使用拭子；标本不能混入尿液，消毒剂或者化学药物；标本不能混入尿液，消毒剂或者化学药物；腹泻患者建议多次送检以确定致病菌。腹泻患者建议多次送检以确定致病菌。发报告时间：阴性正常报告两个工作日，阳性结果及时发出2020/11/1426脓肿伤口分泌物
15、，组织，静脉导管1、采集前用无菌盐水或70%酒精彻底清创，擦去表面渗出物和污染杂菌。用无菌注射器穿刺法抽吸深部脓液，或从伤口深处采集渗出分泌物放入无菌容器。如果采集到的标本量比较少时，可以用无菌拭子蘸zhan少许无菌生理盐水，以保持标本湿度，2、在送检小样本组织时一般也需要滴加几滴无菌生理盐水保持湿润，用无菌容器送检。（组织或抽吸物标本送检准确率高于拭子分泌物标本)3、需取深静脉导管培养时，用70%酒精消毒导管周围皮肤，将导管末端约5cm移入无菌管中及时送检。分泌物，组织，静脉导管在常温放置都不要超过1h及时送检.注意事项：烧伤创面、脓肿标本不应采集表面或表皮组织；烧伤创面、脓肿标本不应采集表
16、面或表皮组织；不提倡采集烧伤或动物咬伤不提倡采集烧伤或动物咬伤12小时内的伤口，除非存在感染指征；小时内的伤口，除非存在感染指征；当创伤出血时，敷用药物当创伤出血时，敷用药物2h以内不应采集标本，此时获得阳性结果的以内不应采集标本，此时获得阳性结果的机会很少。机会很少。发报告时间：阴性正常报告三个工作日，阳性结果及时报告。2020/11/1427n脓肿伤口分泌物 组织2020/11/1428n深静脉导管n深部脓液标本抽取2020/11/1429脑脊液，前列腺液，阴道分泌物n采集脑脊液一般用腰椎穿刺术获得。第一管脑脊液送培养。n采集量一般不低于1ML,置于无菌管内立即送检。n脑脊液培养时医生一般
17、会考虑是否为脑膜炎双球菌感染，脑膜炎双球菌对环境温度敏感，不能放置冰箱，需35下保温送检。但做病毒检查的脑脊液标本时应放置冰块，可在4冰箱保存72小时内送检。n以肥皂水和清水清洗尿道口及附近皮肤，直肠按压前列腺获取分泌物以无菌管采集或用无菌拭子送检。n阴道分泌物的采集可用无菌棉拭子自阴道深部或阴道穹后部，宫颈2-3cm处，转动并停留10-30秒取分泌物，淋球菌培养同样需要保温及时送检，n衣原体，支原体等培养无法及时送检时应该放置冰箱4保存。n注意事项：注意事项：恶露标本不作为培养标本。恶露标本不作为培养标本。2020/11/1430脑膜炎双球菌2020/11/1431新型隐球菌2020/11/
18、14322020/11/1433手工K-B法药敏试验2020/11/1434目前我科微生物室尚需开展的项目n厌氧菌培养（省内各大医院均未开展，因影响因素太多，）n病毒鉴定（需在四级实验室内操作）n结核菌培养(培养时间太长需56天才可发报告）（分子生物学技术和免疫学是最佳诊断的方法）2020/11/1435微生物培养还应注意的问题微生物培养还应注意的问题n1.培养阳性的分离菌不一定是真的病原菌，特别从有培养阳性的分离菌不一定是真的病原菌，特别从有菌部位来的，如痰标本；菌部位来的，如痰标本；n2.无菌部位培养出来的病原菌应当连续监测，若病原无菌部位培养出来的病原菌应当连续监测，若病原菌发生改变或治
19、疗效果不佳时应考虑更换抗生素；菌发生改变或治疗效果不佳时应考虑更换抗生素；n3.细菌的耐药性在治疗过程中可能会发生改变，要注细菌的耐药性在治疗过程中可能会发生改变，要注意观察是否有耐药性的变迁。意观察是否有耐药性的变迁。36小小 结结n1、微生物标本在标本采集前、中、后必须保证无菌，微生物标本在标本采集前、中、后必须保证无菌，否则无法真实客观地反应病人情况。否则无法真实客观地反应病人情况。n2、只有保证标本采集的质量，才能为提高微生物及其、只有保证标本采集的质量，才能为提高微生物及其药敏检测的准确性，为及时、有效的治疗提供实验室药敏检测的准确性，为及时、有效的治疗提供实验室依据。依据。n3、标
20、本采集后的保存和运输同样重要，保存不当或运、标本采集后的保存和运输同样重要，保存不当或运输过程中造成污染，都会导致错误的检验结果。输过程中造成污染，都会导致错误的检验结果。n4 4、重视分析前的质量管理，确保病人标本的检测质量、重视分析前的质量管理，确保病人标本的检测质量这是至关重要的一个环节，对于不合格的标本这是至关重要的一个环节，对于不合格的标本,采用现采用现代化的检测系统也无法获得可靠的结果。保证检验结代化的检测系统也无法获得可靠的结果。保证检验结果的准确性不仅仅是检验科的责任，临床及病人的配果的准确性不仅仅是检验科的责任，临床及病人的配合也是至关重要的，检验科的检验质量离不开临床的合也
21、是至关重要的，检验科的检验质量离不开临床的帮助。帮助。37几个常识几个常识n1.1.脓液是白细胞死亡破裂的产物，因白细胞本身有杀细菌作用，因此，脓液是白细胞死亡破裂的产物，因白细胞本身有杀细菌作用，因此，脓液未必能培养出细菌。脓液未必能培养出细菌。n3.3.血细菌培养是培养的活细菌，抗生素使用后，血培养往往是阴性。血细菌培养是培养的活细菌，抗生素使用后，血培养往往是阴性。微生物标本中的厌氧菌在空气中会死亡。微生物标本中的厌氧菌在空气中会死亡。n4.4.检验结果不是标本送到检验科时的结果，而是采集时患者的结果。检验结果不是标本送到检验科时的结果，而是采集时患者的结果。n5.5.标本明显不合格，没必要送检验科。如明显的口水痰假标本！标本明显不合格，没必要送检验科。如明显的口水痰假标本！n6.6.无菌体液细菌培养的价值远高于有菌部位标本。如血液，脑脊液都无菌体液细菌培养的价值远高于有菌部位标本。如血液，脑脊液都是无菌体液，痰，大便等是有菌分泌物。对于有菌体液培养出的细菌是无菌体液，痰，大便等是有菌分泌物。对于有菌体液培养出的细菌不一定就是致病菌，也可能是条件致病菌或正常菌群！不一定就是致病菌，也可能是条件致病菌或正常菌群！2020/11/1438谢谢大家！谢谢大家！2020/11/1439
