1、临床抗菌药物不合理应用问题及案例分析广州市红十字会医院广州市红十字会医院毕绮丽毕绮丽20192019年年6 6月月1临床抗菌药物不合理应用问题及案例分析广州市红十字会医院毕绮丽抗菌药物有效性抗菌药物有效性?药效学方面药效学方面抗菌谱耐药性抗菌力大小药动学方面药动学方面药物体内分布作用持续时间2?抗菌药物有效性?药效学方面抗菌谱耐药性抗菌力大小药动学方面药用药安全性用药安全性?病人生理病理状况药物的使用禁忌药物剂量给药方法用药的疗程3用药安全性?病人生理病理状况药物的使用禁忌药物剂量给一、药效学方面不合理应用问题及分析1.1.不重视病原菌检测不重视病原菌检测造成病情的加重和病程的延长频繁盲目的换
2、药造成细菌的耐药不良反应也随之增加抗感染，存在病人、细菌、药物三者的关系，细菌作为病原应予充分重视才能达到有效的治疗。4一、药效学方面不合理应用问题及分析1.不重视病原菌检测造成病药效学方面不合理应用问题及分析药效学方面不合理应用问题及分析2.2.偏离药物固有的抗菌谱（抗菌活性）选用药物偏离药物固有的抗菌谱（抗菌活性）选用药物?泌尿道手术后选用克拉霉素预防感染最可能感染的病原菌-G-杆菌克拉霉素-G+菌、G-球菌和厌氧球菌沙眼衣原体和脲原体泌尿生殖系中克拉霉素主要用于沙眼衣原体和脲原体所致的感染5药效学方面不合理应用问题及分析2.偏离药物固有的抗菌谱（抗菌药效学方面不合理应用问题及分析药效学方
3、面不合理应用问题及分析3.3.不重视经验性用药原则选用药物不重视经验性用药原则选用药物?社区获得性肺炎、支气管炎、化脓性扁桃体炎等选用三代头孢治疗按照社区获得性肺炎经验治疗的原则，无基础疾病的儿童、青壮年的在院外获得的下呼吸道感染，其病原菌主要为肺炎链球菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌等，首选的药物是青霉素、氨苄（阿莫）西林，必要时加大环内酯类。6药效学方面不合理应用问题及分析3.不重视经验性用药原则选用药药效学方面不合理应用问题及分析药效学方面不合理应用问题及分析应将抗菌药物最突出的特性应用于临床，次要特点不单独用于临床。7药效学方面不合理应用问题及分析应将抗菌药物最突出的特性应用于
4、药效学方面不合理应用问题及分析药效学方面不合理应用问题及分析4.4.不合理的联用不合理的联用二、三代头孢联用男 2岁 诊断：喘息型支气管炎头孢呋辛注射剂（新福欣）0.65g ivd bid 头孢克肟颗粒(世福素)50mg bid p.o.?8药效学方面不合理应用问题及分析4.不合理的联用二、三代头孢联药效学方面不合理应用问题及分析药效学方面不合理应用问题及分析一、二代头孢联用男 2岁 诊断：热液烫伤15%（8%浅、7%深）头孢替安注射剂0.5g ivd bid头孢克洛胶囊（希刻劳）0.125 tid?两种三代头孢联用女 12岁 诊断：大叶性肺炎，化扁.头孢他啶注射剂（复达欣）1.8g bid
5、ivd头孢哌酮/舒巴坦注射剂（凯济）2.25g q8h ivd?9药效学方面不合理应用问题及分析一、二代头孢联用男2 岁诊断：热药效学方面不合理应用问题及分析药效学方面不合理应用问题及分析头孢类抗菌药物作用机理相同，甚至作用的位点也相同，很容易由于竞争性的拮抗作用而影响到各药发挥其应有的作用，从而不能起到抗菌作用增强的效果。从抗菌谱看，二代与三代、一代与二代其抗菌谱是有较大部分重叠的，所以联用对扩大抗菌谱的意义也不大，而且两种联用也使到药物的毒副作用(如肾毒性等)增大基于以上原因，不应联用，也没必要联用。10药效学方面不合理应用问题及分析头孢类抗菌药物作用机理相同，甚药效学方面不合理应用问题及
6、分析药效学方面不合理应用问题及分析?儿科支气管炎病人，头孢呋辛、阿洛西林、阿奇霉素三药联用。头孢呋辛与阿洛西林同为-内酰胺类抗菌药，作用机理相似，抗菌谱也接近，因怀疑肺炎支原体感染而加用阿奇霉素后，如果说开始的两种-内酰胺类联用是因不敢联用氨基苷类但又想加强疗效而为之，在后来高度怀疑肺炎支原体感染加用阿奇霉素后就没有必要再使用两种-内酰胺类。11药效学方面不合理应用问题及分析?儿科支气管炎病人，头孢呋辛、二、药动学方面不合理应用问题及分析1.半衰期较短、且抗菌后效应时间不长的药物以每天一次给药氨苄青霉素/舒巴坦6g qd ivd；PG-Na 640万 qd ivd 12二、药动学方面不合理应用
7、问题及分析1.半衰期较短、且抗菌后效药动学方面不合理应用问题及分析-内酰胺类药物为时间依赖型抗菌，其杀菌效果主要依赖于血药浓度超过目标致病菌MIC（f%Time）MIC、TcMIC或TMIC）的时间大于40-60%。一天的量一次给予，不能达到要求。13药动学方面不合理应用问题及分析-内酰胺类药物为时间依赖型抗药动学方面不合理应用问题及分析2.选用药物在感染部位的浓度达不到有效的杀菌浓度中枢感染-泰能泰能较难通过血脑屏障的，中枢感染要选择碳青霉烯类时应选用美罗培南，该药中枢的浓度较高且中枢的不良反应较少。14药动学方面不合理应用问题及分析2.选用药物在感染部位的浓度抗菌药在CSF中的浓度脑膜无炎
8、症时脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时CSFCSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯青青SD 氨苄氨苄TMP 哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林曲松曲松拉氧头孢拉氧头孢他定他定吡嗪酰胺吡嗪酰胺唑唑肟肟INH 噻肟噻肟利福平利福平呋新呋新乙胺丁醇乙胺丁醇西丁西丁乙硫异烟胺乙硫异烟胺氨曲南氨曲南氟康唑氟康唑美罗培南美罗培南5FC 四四甲硝唑甲硝唑氧氟沙星氧氟沙星阿昔洛韦阿昔洛韦环丙环丙培氟培氟阿米卡星阿米卡星万古万古链链庆大庆大妥布妥布红红苯唑苯唑酮康唑酮康唑（0.8/d）两性两性BCSFCSF中浓度难测中浓度难测苄星青苄星
9、青林可林可克林克林克拉克拉阿奇阿奇多粘多粘曲康唑曲康唑15抗菌药在C S F 中的浓度脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时C S F 浓度药动学方面不合理应用问题及分析3.肾功能不全者没减量使用药物?左氧氟沙星肾功能不全者（肌酐接近 200umol/L）仍以0.2g bid 静脉滴注有可能造成药物的积蓄，产生毒副反应，甚至会对肾脏造成进一步的损害，透析时也要求减量使用。16药动学方面不合理应用问题及分析3.肾功能不全者没减量使用药物三、预防感染用药方面?无适应症用药无适应症用药无感染高危因素病人的简单无感染高危因素病人的简单类切口手术类切口手术也使用抗菌药物预防?预防用药时间过长预防用药时间过长类切口
10、手术用药时间超过类切口手术用药时间超过48小时?用药时机不当用药时机不当没按要求在手术开始前的0.5-2小时用药17三、预防感染用药方面?无适应症用药无感染高危因素病人的简单预防感染用药方面预防感染用药方面?选药不合理选药不合理不根据最可能的感染菌选用适当的药物，类切口手术类切口手术选用三代头孢甚至氨基苷类预防切口感染。甲状腺、乳腺手术和一些不需卧床的骨科四肢部位手术等手术和一些不需卧床的骨科四肢部位手术等类切口手术类切口手术最可能的感染菌是葡萄球菌，三代头孢主要对G-杆菌有较好的作用，对葡萄球菌等G+球菌的作用是不如一代头孢的，所以应选用一代头孢，选用三代头孢除了针对性不强外，还有另外一个弊
11、端，三代头孢的频繁使用很容易诱导产生超广谱酶，导致细菌耐药率增加。18预防感染用药方面?选药不合理不根据最可能的感染菌选用适当的药四、其他方面问题1.静脉给药药液浓度不符合说明书要求静脉给药药液浓度不符合说明书要求?克林霉素滴注液浓度 6mg/ml阿奇霉素滴注液浓度 2mg/ml头孢曲松钠静注液浓度 100mg/ml磷霉素钠滴注液浓度 g/250ml19?四、其他方面问题1.静脉给药药液浓度不符合说明书要求?克林其他方面问题其他方面问题2.转换滴注药物时没注意到前后两药的相容性问题转换滴注药物时没注意到前后两药的相容性问题如：滴注完喹诺酮类药物换用-内酰胺类前就应注意先将输液管道以生理盐水等冲洗或换输液器，以防两药在输液管道混合时，由于 pH的变化使药物析出而出现浑浊。葡萄糖酸依诺沙星（诺佳）阿洛西林钠（阿洛欣）；乳酸环丙沙星氨苄西林钠、头孢哌酮钠 等20其他方面问题2.转换滴注药物时没注意到前后两药的相容性问题如总的来说，抗菌药物的使用应从各个环节注意其使用的合理性，才能更好的发挥药物的应有作用，减少不良反应的发生，延缓耐药性的产生。21总的来说，抗菌药物的使用应从各个环节注意其使用的合理性，才能222 2
