1、临床用药和医疗纠临床用药和医疗纠纷纷中国临床用药特点中国临床用药特点 医院用药占医院用药占85%85%，社会药房，社会药房15%15%医院药费：比重大医院药费：比重大 中中40-50%40-50%，台，台30%30%，日，日25%25%，美美10%10%（占医疗费）（占医疗费）药品质量差异大，市场较乱药品质量差异大，市场较乱 临床用药规范化不够，涉及药物医疗纠纷较多临床用药规范化不够，涉及药物医疗纠纷较多 政策依赖严重，部门多，变化快，地区差异大政策依赖严重，部门多，变化快，地区差异大(医改，社保，定价等）医改，社保，定价等）10/7/20222临床用药和医疗纠纷药品相关的医疗纠纷原因药品相关
2、的医疗纠纷原因 用药差错用药差错 不合理用药不合理用药 超出说明书规定用药超出说明书规定用药 药物不良反应药物不良反应 药品质量药品质量10/7/20223临床用药和医疗纠纷药物责任涉及对象药物责任涉及对象 生产企业生产企业 批发或销售商批发或销售商 医疗机构医疗机构 零售药店零售药店 政府监管部门政府监管部门10/7/20224临床用药和医疗纠纷美国医院药师学会调查美国医院药师学会调查(1999)(1999)病人看病最关心的问题病人看病最关心的问题:6161 给错药给错药 5858 发给两种以上药品产生不良相互发给两种以上药品产生不良相互 作用和治疗费用作用和治疗费用 5656 医疗处置的并
3、发症医疗处置的并发症 5353 被提供的药品有足够的资料被提供的药品有足够的资料 5050 住院期间患交叉感染住院期间患交叉感染 49%49%接受太多的药物引起副作用接受太多的药物引起副作用张继春.用药差错防范 200210/7/20225临床用药和医疗纠纷新加坡新加坡GPP对差错规定对差错规定 预防措施预防措施:药品贮存药品贮存 药品调配药品调配 发药给病人发药给病人 药房管理药房管理 差错事故处理和报告制度差错事故处理和报告制度中国药学会医院药学专业委员会.优良药房工作标准(编译本)2003 p3210/7/20226临床用药和医疗纠纷药物治疗差错报告系统药物治疗差错报告系统美国药典会药品
4、差错报告和预防国家协调委员会美国药典会药品差错报告和预防国家协调委员会National coording Council for Medication Error Reporting and Prevention(NNC MERP TAXONOMY OF Medication Errors)www.nccmerp.org10/7/20227临床用药和医疗纠纷差错实例差错实例-后缀不同后缀不同同一药物不同剂型易混药名同一药物不同剂型易混药名 常规名称加后缀常规名称加后缀 Inderal LA Tegretol XR Procardia XL Sinemet CR 另起新名另起新名K-DurK-D
5、urTheo-DurTheo-Dur舒弗美舒弗美10/7/20228临床用药和医疗纠纷给药方法差错给药方法差错 固体制剂固体制剂:分片分片,研碎研碎 吸入剂使用方法吸入剂使用方法 注射剂注射剂:浓度浓度,速度速度 输液管材选择输液管材选择 配制后药液稳定性配制后药液稳定性 外观外观(胶塞碎片胶塞碎片)10/7/20229临床用药和医疗纠纷Fig 3 Profile of concentration versus time of a subject whoswallowed mouth-rinsing water after inhalation.0.11.010.00.02.04.06.08.
6、010.012.0Time/hConcentration/ngm l-1病人不顺应性影响病人不顺应性影响Ventolin 吸入后吞咽漱口水后血药浓度表现吸入后吞咽漱口水后血药浓度表现10/7/202210临床用药和医疗纠纷药物差错事故高频药物药物差错事故高频药物 KCl 针针 化疗药物剂量化疗药物剂量:治疗窗狭药物：治疗窗狭药物：Digoxin,Theophylline,Warfarin 用法多样药物：激素类，用法多样药物：激素类，MTX 交叉过敏药物：半合成青霉素，磺胺母核药物交叉过敏药物：半合成青霉素，磺胺母核药物 复杂相互作用药物：环孢复杂相互作用药物：环孢A,华法令，抗癫痫药华法令，抗
7、癫痫药 儿童禁止使用药物：四环素类，氟喹诺酮类儿童禁止使用药物：四环素类，氟喹诺酮类 孕妇禁止使用药物：维甲酸类，甲硝唑等孕妇禁止使用药物：维甲酸类，甲硝唑等10/7/202211临床用药和医疗纠纷用药的用药的5 5正确正确原则原则正确的时间正确的时间正确的剂量正确的剂量正确的药物正确的药物正确的给药途径正确的给药途径正确的病人正确的病人李大魁等 常用处方药使用指南 199910/7/202212临床用药和医疗纠纷用药合理性的判断标准？用药合理性的判断标准？以循证医学为基础以循证医学为基础 药品说明书法定标准，但国内外差异很大，药品说明书法定标准，但国内外差异很大，药典已无适应证和剂量规定药典
8、已无适应证和剂量规定 药物治疗指南药物治疗指南(guideline)，临床路径，临床路径(Clinical pathway)一般由学会，医疗机构或卫生行政一般由学会，医疗机构或卫生行政部门制定部门制定 公认的参考书，数据库或研究文献公认的参考书，数据库或研究文献 专家委员会讨论专家委员会讨论 专家个人意见专家个人意见10/7/202213临床用药和医疗纠纷白蛋白报销标准白蛋白报销标准(1)休克病人扩充有效循环血流量休克病人扩充有效循环血流量 晶体液不能维持稳定血压，血比容晶体液不能维持稳定血压，血比容30%,或血色素或血色素10mg/dl,可用胶体液，如无上述使用药液，可用白可用胶体液，如无上
9、述使用药液，可用白蛋白，限蛋白，限50g 2岁岁年龄年龄70岁，幷有心衰地休克病人，无法耐受岁，幷有心衰地休克病人，无法耐受大量液体，一开始即用白蛋白，限大量液体，一开始即用白蛋白，限50g台湾健保药品使用规范台湾健保药品使用规范 199610/7/202214临床用药和医疗纠纷白蛋白报销标准白蛋白报销标准(2)病危、有腹水或水肿幷有白蛋白浓度偏低病人病危、有腹水或水肿幷有白蛋白浓度偏低病人 血清白蛋白低于血清白蛋白低于2.5g/dl 肝硬化（有腹水）每日限用肝硬化（有腹水）每日限用25g 肾病综合症（严重蛋白尿致血清白蛋白下降）每日限用肾病综合症（严重蛋白尿致血清白蛋白下降）每日限用25g
10、严重烧伤严重烧伤 肝移植肝移植 血清白蛋白低于血清白蛋白低于3.0g/dl 呼吸衰竭使用呼吸机超过呼吸衰竭使用呼吸机超过3日，仍无法脱离日，仍无法脱离 严重肺水肿严重肺水肿 大量肝切除（大量肝切除（40%开心手术，用于维持体外循环，用量限开心手术，用于维持体外循环，用量限37.5g台湾健保药品使用规范台湾健保药品使用规范 199610/7/202215临床用药和医疗纠纷减少不合理用药的技术手段减少不合理用药的技术手段 计算机处方监测系统：利用多个数据库计算机处方监测系统：利用多个数据库资料连接，结合病人各项检查和诊断信资料连接，结合病人各项检查和诊断信息，作时时的监测息，作时时的监测 问题：问
11、题：需要强有力的软件支持，需要强有力的软件支持，数据库和软件的维护和更新数据库和软件的维护和更新 最后还需要人工判断最后还需要人工判断10/7/202216临床用药和医疗纠纷常用计算机数据库常用计算机数据库 Micromedex(USA)First databank(USA)(华西医大华西医大 赖琪教授正在汉化中赖琪教授正在汉化中)Martindale(UK)AHFS:Drug Information(USA)PDR(USA)临床用药须知临床用药须知(电子版编写中，药典会电子版编写中，药典会)10/7/202217临床用药和医疗纠纷药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-定义定义（unlab
12、eled uses,off-label uses，out-of-label usage or outside of labeling）指指“药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品使用的适应症、给药方法或剂量不在FDA批准的说明书之内的用法批准的说明书之内的用法”包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书中的用法不同等与药品说明书中的用法不同“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”通常是经过广泛研通常是经过广泛研究、已有大量文献报道。究、已有大量文献报道。American Society of Hospital Pharmacists.A
13、SHP statement on the use of medications for unlabeled uses.Am J Hospital Pharm 1992;49:200610/7/202218临床用药和医疗纠纷药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-起因起因 近年来，医生进退两难：一方面患者病情需要近年来，医生进退两难：一方面患者病情需要用某种药物，但该药品说明书无该适应症。涉用某种药物，但该药品说明书无该适应症。涉及及“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”的问题。的问题。我国对我国对“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”尚无明确立尚无明确立法法 如何处理：借鉴国外经
14、验，探讨我国处理办法如何处理：借鉴国外经验，探讨我国处理办法10/7/202219临床用药和医疗纠纷药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-形成过程形成过程 FDA要求制药公司为其药品的适应症提供安全性和有要求制药公司为其药品的适应症提供安全性和有效性数据，需时效性数据，需时10年年1 上市后更改说明书，制药公司要向上市后更改说明书，制药公司要向FDA提供安全性和提供安全性和有效性数据，经有效性数据，经FDA审查确定。因时间和成本因素，审查确定。因时间和成本因素，许多制药公司不愿意主动更改说明书，因此药品说明许多制药公司不愿意主动更改说明书，因此药品说明书不一定代表该药目前的治疗信息书不一定
15、代表该药目前的治疗信息 但是，医生通过临床实践、专业讨论或文献报道证实但是，医生通过临床实践、专业讨论或文献报道证实了了“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”，并在临床中已被广泛并在临床中已被广泛使用使用23。10/7/202220临床用药和医疗纠纷药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-案例案例PDR-环孢素环孢素A说明书用法说明书用法 说明书之外用法说明书之外用法 1997年，第年，第51版版 预防肾、肝、心脏的预防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反应同种移植后排斥反应 预防胰腺、骨髓、心预防胰腺、骨髓、心肺联合移植后排斥反应肺联合移植后排斥反应银屑病银屑病类风湿性关节炎类风湿性关节炎
16、Crohns 病等病等 2003年，第年，第57版版 预防肾、肝、心脏的预防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反应同种移植后排斥反应类风湿性关节炎类风湿性关节炎银屑病银屑病 预防胰腺、骨髓、心预防胰腺、骨髓、心肺联合移植后的排斥反肺联合移植后的排斥反应应Crohns 病等病等10/7/202221临床用药和医疗纠纷Unlabeled (Off-Label)Use其他案例其他案例 Aspirin：解热镇痛：解热镇痛/风湿风湿/抗血小板聚集抗血小板聚集 Furazolidone(痢特灵痢特灵)：痢疾：痢疾/消化道溃疡消化道溃疡 砒霜砒霜/亚砷酸钠：毒药亚砷酸钠：毒药/白血病白血病/其他癌症其他癌症10/
17、7/202223临床用药和医疗纠纷药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-FDA态度态度 1982年年4月，月，FDA对对“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”称：称：“食品、药品和化妆品法没有限制医生如何使用药食品、药品和化妆品法没有限制医生如何使用药物，对于上市后药品，医生的治疗方案、适应人群可以物，对于上市后药品，医生的治疗方案、适应人群可以不在药品说明书之内，在某些情况下，医学文献报道的不在药品说明书之内，在某些情况下，医学文献报道的说明书之外的用法说明书之外的用法是合理的是合理的”8。FDA明确表示明确表示“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药不强迫医生必须完全遵守官方批准的药
18、品说明书用法品说明书用法”。药品说明书用法往往滞后于科学知识。药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献，若和文献，若“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”是根据合理的科是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，的利益，没有欺骗行为，“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”是是合理的合理的3。Use of approved drugs for unlabeled indications.FDA Drug Bull.1982;12:4 10/7/202224临床用药和医疗纠纷药品说明书之外的用法药品说
19、明书之外的用法-ASHP 态度态度 1992年，美国医院药师协会（年，美国医院药师协会（American Society of Hospital Pharmacists，ASHP）对）对“药品说明书之外药品说明书之外的用法的用法”表态：表态：很多情况下，药品很多情况下，药品“说明书之外的用法说明书之外的用法”代表患者最代表患者最需要的治疗信息，如果认为药品需要的治疗信息，如果认为药品“说明书之外的用法说明书之外的用法”是是“试验性的用法试验性的用法(experimental uses)”，这将限制患，这将限制患者获得治疗的权利者获得治疗的权利4。“医生采取的治疗决定应与患者医生采取的治疗决定应
20、与患者需要一致需要一致”是是ASHP的基本原则的基本原则4。ASHP Statement 1996/1997:2110/7/202225临床用药和医疗纠纷药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-其他组织态度其他组织态度 与与ASHP的态度基本一致。的态度基本一致。Health Care Financing Administration9 Blue Cross and Blue Shield Association of America10 Health Insurance Association of America1110/7/202226临床用药和医疗纠纷药品说明书之外的用法药品说明书之
21、外的用法-文献来源（文献来源（1）American Medical Association：Drug Evaluations 每年更新一次，覆盖药品在目前医疗专家中的各种每年更新一次，覆盖药品在目前医疗专家中的各种用法，包括用法，包括“说明书之外的用法说明书之外的用法”，其序言中写道，其序言中写道“FDA批准的适应征往往滞后于文献、医疗实践批准的适应征往往滞后于文献、医疗实践”。Drug Facts and Comparisons10/7/202227临床用药和医疗纠纷药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-文献来源（文献来源（2）US Pharmacopoeia:Drug Informat
22、ion 已接受的用法已接受的用法(Accepted uses)”包括：“说明书用法说明书用法(Labeled uses)”说明书之外的用法说明书之外的用法”“已接受的用法已接受的用法”“不可接受的用法不可接受的用法(Unaccepted uses)”“不合适的用法不合适的用法(Inappropriate uses)”“未被验证的用法未被验证的用法(Unproved uses)”“过时的用法过时的用法(Obsolete uses)”等12。10/7/202228临床用药和医疗纠纷“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”-伦理学问伦理学问题题“医生应对患者负责医生应对患者负责”是医疗实践的行为
23、规范。是医疗实践的行为规范。这句话包括两层含义：医生有权使用新的治疗这句话包括两层含义：医生有权使用新的治疗方法；患者具有知情权。医生和患者的权利可方法；患者具有知情权。医生和患者的权利可通过知情同意书统一起来通过知情同意书统一起来12。赫尔辛基宣言赫尔辛基宣言“若医生认为新的治疗方法能够若医生认为新的治疗方法能够治愈疾病、恢复健康或缓解痛苦，那么医生有治愈疾病、恢复健康或缓解痛苦，那么医生有权使用新的治疗方法权使用新的治疗方法”13 10/7/202229临床用药和医疗纠纷药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”-报销问题报销问题 保险公司通常对保险公司通常对“已接受的标准治疗已接受的标准
24、治疗”和说明和说明书用法给予报销，对书用法给予报销，对“说明书之外的用法说明书之外的用法”的的报销，各保险公司的政策差别很大报销，各保险公司的政策差别很大12 某些保险公司，对某些保险公司，对“说明书之外的用法说明书之外的用法”不予不予报销，这会限制报销，这会限制“说明书之外的用法说明书之外的用法”14。而另外一些保险公司遵循而另外一些保险公司遵循“Health Insurance Association of America”的指南，该指南推荐的指南，该指南推荐医疗决定应根据专家讨论、参考文献或官方权医疗决定应根据专家讨论、参考文献或官方权威资料，如威资料，如AMA：Drug Evaluat
25、ions及及US P：Drug Information，具体问题具体，具体问题具体分析分析 10/7/202230临床用药和医疗纠纷药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-结论（结论（1）“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”在当前药物治在当前药物治疗中发挥重要的作用，它的存在是合理的。疗中发挥重要的作用，它的存在是合理的。只按标签批准的用途用药并不意味医术精只按标签批准的用途用药并不意味医术精良良 用药目的。当用药目的仅仅是为了患者的用药目的。当用药目的仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究利益，而不是试验研究10/7/202231临床用药和医疗纠纷“药品说明书之外的用法药品说明书之外
26、的用法”-结论结论（2）实施条件：实施条件：合理的科学理论基础合理的科学理论基础对照的临床研究资料对照的临床研究资料对注意事项，禁忌证，警告信息，利弊平衡对注意事项，禁忌证，警告信息，利弊平衡医药学专家意见，上级医生医药学专家意见，上级医生/医疗机构或认可医疗机构或认可 患者知情权。是否签署知情同意书取决于患者知情权。是否签署知情同意书取决于 “说明书之外的用法说明书之外的用法”的危险程度、偏离标准的危险程度、偏离标准操作的程度及用药目的等操作的程度及用药目的等 10/7/202232临床用药和医疗纠纷药物不良反应药物不良反应(ADR)与医疗责任与医疗责任 首先确定因果关系首先确定因果关系 说
27、明书已有的医生应掌握说明书已有的医生应掌握(尤其重要尤其重要ADR),ADR),必要时应告必要时应告知病人知病人 说明书未记载，但有文献报道，应引起注意说明书未记载，但有文献报道，应引起注意 政府公告的重要政府公告的重要ADR,ADR,必须及时关注必须及时关注 未见过的未见过的ADR,ADR,有肯定因果关系有肯定因果关系,系不可预测系不可预测 禁忌证禁忌证(Contraindication)不可逾越不可逾越 注意事项注意事项下应权衡利弊下应权衡利弊,必要时应告知病人必要时应告知病人 是否有医疗差错？是否有医疗差错？10/7/202233临床用药和医疗纠纷使用合法的药品使用合法的药品 常规品种：
28、合法品种，正规渠道常规品种：合法品种，正规渠道 试用品种（已上市）：院内药事委员会试用品种（已上市）：院内药事委员会（结合科研处）批准（结合科研处）批准 临床试验品种（未上市）：临床试验品种（未上市）：SDASDA批准书批准书 地下品种：不可使用地下品种：不可使用10/7/202234临床用药和医疗纠纷使用质量合格药品使用质量合格药品 符合国家质量标准符合国家质量标准 质量问题：质量问题：外观外观 有效期有效期 储存条件储存条件 使用方法使用方法10/7/202235临床用药和医疗纠纷小小 结结 医疗事故与差错大多是低级错误医疗事故与差错大多是低级错误培训教育培训教育/工作规范工作规范/减少陷阱减少陷阱/总结经验总结经验 推进合理用药和差错监控有利回避医疗风险推进合理用药和差错监控有利回避医疗风险 差错监控是医院用药学管理基本建设之一差错监控是医院用药学管理基本建设之一 药品说明书之外的用法要科学合理合法掌握药品说明书之外的用法要科学合理合法掌握10/7/202236临床用药和医疗纠纷
