1、临床用血存在的问题及其对策临床用血存在的问题及其对策 大同市中心血站大同市中心血站 孙建友孙建友输血是一把输血是一把“双刃剑双刃剑”n可以可以“治病治病”救人救人n也可也可“致病致病”害人害人输血目标：输血目标：n安全、合理、有效！安全、合理、有效！3n随着医改的日益深化，基本医疗服务和保障水平不断提高，随着医改的日益深化，基本医疗服务和保障水平不断提高，医疗服务量大幅度增长，临床用血需求相应增加。医疗服务量大幅度增长，临床用血需求相应增加。n有的医院医保收入已占总收入的有的医院医保收入已占总收入的50。n我们国家无偿献血基础仍比较薄弱我们国家无偿献血基础仍比较薄弱，虽然献血人次和采血虽然献血
2、人次和采血量逐年提高，量逐年提高，但无偿献血的增长幅度仍远低于医疗服务的但无偿献血的增长幅度仍远低于医疗服务的增长幅度。增长幅度。用血需求量日益增加2006-2011年全国年采血量趋势图输血传播疾病日益输血传播疾病日益增多增多l细菌、病毒、寄生虫、螺旋体均可经输血传播细菌、病毒、寄生虫、螺旋体均可经输血传播l我国我国HIV感染者每年以感染者每年以20%30%的速度增加的速度增加l其它新发现的病毒也可经输血传播其它新发现的病毒也可经输血传播输血不良反应输血不良反应l“窗口期窗口期”难以解决难以解决l机体感染后无免疫应答机体感染后无免疫应答，病原体发生变异病原体发生变异l检测方法灵敏度不够检测方法
3、灵敏度不够，检测试剂的假阴性，检测试剂的假阴性l检测人员操作误差检测人员操作误差l非溶血性发热性输血反应最为常见非溶血性发热性输血反应最为常见l过敏反应的发生率达过敏反应的发生率达1%3%l迟发性溶血反应易漏诊迟发性溶血反应易漏诊l细菌污染反应不容忽视细菌污染反应不容忽视血液安全形势严峻输血风险输血风险不可避免不可避免 香港文汇报讯（记者香港文汇报讯（记者 郑佩琪、林晓晴）明爱医院发生郑佩琪、林晓晴）明爱医院发生输错血的严重医疗事故。一名输错血的严重医疗事故。一名6464岁女病人本周一于明爱医岁女病人本周一于明爱医院接受骨科手术，术后医护人员替其输入院接受骨科手术，术后医护人员替其输入2 2包
4、共包共640640毫升的毫升的A型血型血，后来出现脑出血，须转送广华医院治疗。广华医，后来出现脑出血，须转送广华医院治疗。广华医院检查发现该女病人血型应为院检查发现该女病人血型应为B型型。明爱医院调查后始揭发是化验室职员出错，错误把女病明爱医院调查后始揭发是化验室职员出错，错误把女病人的人的配血结果跟另一病人对调配血结果跟另一病人对调。该女病人现时仍留在广华。该女病人现时仍留在广华医院深切治疗病房留医，情况严重。有专家指，输错血会医院深切治疗病房留医，情况严重。有专家指，输错血会令人体出现溶血性输血反应，严重可引致死亡，死亡率约令人体出现溶血性输血反应，严重可引致死亡，死亡率约10%10%。出
5、院3天后身亡，医院称起初查不出血型经鉴定，构成一级甲等医疗事故，延安市宝塔区人民医院负主要责任延安市民王万芬因贫血在宝塔区人民医院住院治疗期间，医院前后两次为王万芬输入了800ml的AB型血。出院1天后，王万芬出现溶血反应，于4月26日因多脏器衰竭死亡。事后，医疗事故技术鉴定书显示，王万芬其实是B型血。输错血 出现严重溶血反应王万芬家住延安市枣园附近，开杂货店为生。常年在外开车的丈夫朱先生介绍，4月16日，妻子出现乏力、头晕症状，经宝塔区人民医院诊断，为营养不良性贫血。在住院8天内，王万芬前后两次共输入800mlAB型血。输血后，王万芬出现呕吐、胃出血等不适症状。4月23日，因再次输血血源困难
6、，王万芬出院，但病情加重。4月25日，她被送到延安大学附属医院时，已出现溶血反应。因之前输入了800ml的AB型血，医院无法确定其血型。几经周折，最终确定王万芬为B型血，并为其输入400mlB型血。当时，王万芬已出现重度贫血、呼吸困难等症状，于4月26日早7时30分因多脏器功能衰竭死亡。“妻子去世后，家不成家了。”朱先生说，11岁双胞胎女儿时不时地就躲起来哭，也不愿说话。经鉴定 血型化验出现差错在家属请求下，延安市医学会组织医疗事故鉴定会，经分析认为，医院对患者的血型检验出现差错，导致错误输血，促进了原发疾病的加重。医疗事故技术鉴定书认为，宝塔区人民医院构成一级甲等医疗事故，负主要责任。医疗质
7、量要求把事情做好，但做事情不医疗质量要求把事情做好，但做事情不可能一点没有错。有错一定要吸取教训，特可能一点没有错。有错一定要吸取教训，特别提倡吸取别人的教训，吸取没有造成严重别提倡吸取别人的教训，吸取没有造成严重后果的教训。后果的教训。临床用血合理性判断依据14临床用血管理办法临床用血管理办法23临床输血技术规范临床输血技术规范病历书写基本规范病历书写基本规范三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则145献血法献血法一、临床用血存在的问题1用血管理用血管理存在的问题存在的问题23输血前检查存在的问题输血前检查存在的问题用血用血相关记录存在的问题相关记录存在的问题14临床输血存
8、在的问题临床输血存在的问题4（一）（一）用血管理用血管理存在的问题存在的问题：管理制度不完善管理制度不完善管理制度不完善管理制度不完善（一）（一）用血管理用血管理存在的问题存在的问题：临床用血管理委员会临床用血管理委员会只成立于文件上，没有实际运作。人员变动不变更。没有会议记录。未履行相应职责，对临床科学合理用血的指导监督作用基本上流于形式。（一）（一）用血管理用血管理存在的问题存在的问题：临床用血管理委员会临床用血管理委员会职责职责：认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；定期监测、分析
9、和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。（一）（一）用血管理用血管理存在的问题存在的问题：“冷链冷链”保护意识差保护意识差有些用血单位将血液置于室温下的时间过长有些用血单位将血液置于室温下的时间过长。用血量大的医院未使用用血量大的医院未使用“冷台冷台”不少不少单位至今仍用家用冰箱贮血。单位至今仍用家用冰箱贮血。取血用疫苗冷藏箱、冰壶取血用疫苗冷藏箱、冰壶或袋子。或袋子。部分取血人员未经培训不懂血液运输的要求。甚至患者家属取血。部分取血人员
10、未经培训不懂血液运输的要求。甚至患者家属取血。冰箱温度记录不全。冰箱温度记录不全。（一）（一）用血管理用血管理存在的问题存在的问题：“冷链冷链”保护意识差保护意识差 血液成分有各自最适合的保存条件，从血液采出到输入患者血液成分有各自最适合的保存条件，从血液采出到输入患者体内的各个工作环节应尽可能满足这些条件。体内的各个工作环节应尽可能满足这些条件。血液在血液在8 8以上时间过长会使保存液中的葡萄糖消耗速度过快以上时间过长会使保存液中的葡萄糖消耗速度过快，导致溶血，也可使被污染的细菌繁殖增快，导致污染血用于，导致溶血，也可使被污染的细菌繁殖增快，导致污染血用于临床。临床。一般认为血液离开冰箱的时
11、间不得超过一般认为血液离开冰箱的时间不得超过30分钟。分钟。（一）（一）用血管理用血管理存在的问题存在的问题：“冷链冷链”保护意识差保护意识差 WS 399-2012 血液储存要求血液储存要求WS/T 400-2012 血液运输要求血液运输要求2012年年12月月3日颁布日颁布2013年年6月月1日执行日执行（一）（一）用血管理用血管理存在的问题存在的问题：共1010章，7676个条款强制性标准,WS 399-2012,WS 399-2012（4.174.17）规定了血液的储存要求适用范围，适用于一般血站和医疗机构的血液储存血液储存要求血液储存要求 4.1 血液存放区4.1.1 血液存放区连续
12、储存血液24 h时，应有双路供电或应急发电设备应有双路供电或应急发电设备。4.1.4 血液存放区应分别设置待检测血液隔离存放区、合格血液存放区和报废血液隔离存放区，标识清晰、明确。4.1.5 血液和血液成分应储存于专用的血液储存设备。4.1.6 血液储存设备应有可视温度显示，应有温度超限声、光报警装置应有可视温度显示，应有温度超限声、光报警装置。4.1.7 监控血液储存设备的自动温度监测管理系统应有温度超限声、光报警装置，有24 h连续温度监测电子记录。血液储存要求血液储存要求 4.2 血液储存温度的监控4.2.1 血液储存设备使用人工监控时，应至少每每4h监测记录温度监测记录温度1次次。4.
13、2.2 血液储存设备使用自动温度监测管理系统时，应至少每日人工记录温度2次，2 2次记录间隔次记录间隔8h8h以上以上。4.2.3 血液储存设备的温度监控记录至少应保存到血液发出后记录至少应保存到血液发出后1 1年年，以保证可追溯性。9.3 冰冻血浆9.3.1 储存温度：低于-18。9.3.2 保存期：自血液采集之日起自血液采集之日起4年。年。9.3.3 解冻后26保存、应24 h内输注。血液储存要求血液储存要求 共4 4章，2929个条款推荐性标准,WS,WS/T/T 400400-2012-2012 规定了规定了临床输注用血液的运输要求适用范围，全国采供血机构之间、采供血机构采供血机构与采
14、供血场所以及与医疗机构之间的血液运输与医疗机构之间的血液运输。血液运输要求血液运输要求 4.2 运输设备 冷藏运输车 血液运输箱 4.3 血液温度控制要求 全血、红细胞类210 冰冻血浆、冷沉淀维持冰冻 血小板2024（尽可能）血液运输要求血液运输要求 输血科（血库）建设输血科（血库）建设输血科输血科工作工作人员人员不足，资质不够，培训不到位不足，资质不够，培训不到位，无，无健康档案健康档案。将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。的考核指标。房屋房屋面积小，分区不合理，位置设置不科学。面积小，分区不合理，位置设置不科学。（一）（一）用血管理
15、用血管理存在的问题存在的问题：输血相关设备输血相关设备必备基本设备和仪器必备基本设备和仪器有缺失。有缺失。设备使用、维护、清洁消毒无相关操作规程和设备使用、维护、清洁消毒无相关操作规程和记录。记录。贮血冰箱内放食物。贮血冰箱内放食物。储血冰箱未进行空气培养和消毒。储血冰箱未进行空气培养和消毒。过期试剂与正常试剂混放。过期试剂与正常试剂混放。（一）（一）用血管理用血管理存在的问题存在的问题：其他其他套型输血。套型输血。输血前预防性用药比较普遍输血前预防性用药比较普遍。输血后的血袋不送回输血科。输血后的血袋不送回输血科。血样不能证明保存血样不能证明保存7天。天。无输血不良反应监控措施。无输血不良反
16、应监控措施。.（一）（一）用血管理用血管理存在的问题存在的问题：仅做仅做 ABO正定型，不做反定型。正定型，不做反定型。不对供血者血型复检。不对供血者血型复检。未按要求做不规则抗体的筛选。未按要求做不规则抗体的筛选。自制标准血清、反定型试剂。自制标准血清、反定型试剂。交叉配血不记录方法，无人核对。交叉配血不记录方法，无人核对。输血前感染性疾病检查用的是胶体金法。输血前感染性疾病检查用的是胶体金法。输血前感染性疾病检查项目不全。输血前感染性疾病检查项目不全。关键试剂未进行室间质量控制。关键试剂未进行室间质量控制。（二）输血前检查（二）输血前检查存在的问题存在的问题：输血科记录输血科记录多的有二十
17、多个记录本，造成工作人员工作量多的有二十多个记录本，造成工作人员工作量增加，重复劳动太多；少的只有一个，容易缺增加，重复劳动太多；少的只有一个，容易缺少关键数据的记录少关键数据的记录。内容内容填写不完整，存在缺项、漏项、错填情况填写不完整，存在缺项、漏项、错填情况。记录涂改记录涂改不规范。不规范。使用使用圆珠笔圆珠笔记录。记录。（三）（三）用血用血相关记录存在的问题相关记录存在的问题：临床输血相关记录临床输血相关记录输血病程记录不完整，很少记录输血理由，特别是输注血小板、血浆、冷沉淀等成分时。输血前：检查结果及适应适应症的评估情况。输血当天：输血起始时间、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况
18、（有无输血不良反应）。输血后：输血疗效评价，评估继续输血指征。（三）（三）用血用血相关记录存在的问题相关记录存在的问题：临床输血相关记录临床输血相关记录病历描述不当。术前术前b148g/L,b148g/L,手术记录描述中出血不多，输全血手术记录描述中出血不多，输全血800ml800ml。术后术后b96g/Lb96g/L。内科输血治疗，病程记录记录简单内科输血治疗，病程记录记录简单。如：主任查如：主任查房，指示输血治疗房，指示输血治疗。外科手术病历，手术记录，麻醉记录，手术护理记录，外科手术病历，手术记录，麻醉记录，手术护理记录，术后志，描述不统一术后志，描述不统一。（三）（三）用血用血相关记录
19、存在的问题相关记录存在的问题：临床输血相关记录临床输血相关记录病历首页、配血单、麻醉单、手术记录、病程记录、临时医嘱、“三单一书”等在用血量、输血品种、相互衔接时间有时不相符。相关记录未精确到分钟。部分麻醉记录和手术记录中无失血量统计。（三）（三）用血用血相关记录存在的问题相关记录存在的问题：临床输血相关记录临床输血相关记录血液名称和单位记录不规范。例如：“悬浮少白细胞红细胞”，有的写为“浓红”。“单采血小板”和“浓缩血小板”不分。单采血小板单位有的写“一个治疗量”，有的写为“10个单位”。血液单位有的以“U”表示，有的以“ml”表示。（三）（三）用血用血相关记录存在的问题相关记录存在的问题：
20、临床输血相关记录临床输血相关记录输血治疗同意书、临床输血申请单、输血记录单、输血不良反应回报单及输血前相关检查报告单等需要入病历长期保存的记录，大部分医院都不同程度的有所缺失。普遍存在填写不规范的问题，如：缺项、漏填、无签字、涂改不规范、使用油笔记录等。甚至发现某医院输注血浆，不填写“三单一书”。（三）（三）用血用血相关记录存在的问题相关记录存在的问题：临床输血相关记录临床输血相关记录临床输血申请单输血目的填写不当。把病人血型写错，甚至随意把Rh D血型写成(+)或()，而病人实际上并未查RhD。忽略患者的既往输血史或妊娠史（女患者）。不填写血红蛋白水平有些医生甚至把患者姓名、或性别、或住院号
21、写错（三）（三）用血用血相关记录存在的问题相关记录存在的问题：红细胞：“少量血”病历占红细胞不合理性输注近一半（600毫升以下），主要在外科。指征掌握不严：仍存在“安慰血”“人情血”“保险血”。仍沿用旧标准“100/30”。（四）临床输血（四）临床输血存在的问题存在的问题：血浆合理性输注比很低合理性输注比很低不了解血浆输注适应症不了解血浆输注适应症与红细胞搭配输注与红细胞搭配输注仍用来扩容仍用来扩容补充营养补充营养用于治疗低蛋白血症用于治疗低蛋白血症手术后用血浆促进伤口愈合手术后用血浆促进伤口愈合PTPT或或APTTAPTT稍延长，未达到稍延长，未达到 正常正常1.51.5倍，输用血浆倍，输用
22、血浆PTPT或或APTTAPTT正常正常1.51.5倍，创面弥漫性渗血，有血浆输注指征，但血浆用量不倍，创面弥漫性渗血，有血浆输注指征，但血浆用量不足，足，10-15ml/kg10-15ml/kg无正当理由无正当理由（四）临床输血（四）临床输血存在的问题存在的问题：血小板不了解血小板输用适应症血小板应用分布不合理（四）临床输血（四）临床输血存在的问题存在的问题：其他全血的使用全血的使用新鲜血的适应症及定义新鲜血的适应症及定义RhRh（-）血的使用）血的使用洗涤红细胞、冰冻解冻去甘油红细胞、冷沉淀的使用洗涤红细胞、冰冻解冻去甘油红细胞、冷沉淀的使用多血液品种的输注顺序多血液品种的输注顺序（四）临
23、床输血（四）临床输血存在的问题存在的问题：其他一次性大量取血一次性大量取血医院内部规定造成的无谓血液报废医院内部规定造成的无谓血液报废没有严格执行临床用血审批制度没有严格执行临床用血审批制度术前备血带有随意性术前备血带有随意性血液输注和保存方法不当血液输注和保存方法不当.（四）临床输血（四）临床输血存在的问题存在的问题：我国不合理用血现状原因：我国不合理用血现状原因：（1）我国大学医学教育末设输血医学相关课程）我国大学医学教育末设输血医学相关课程（2）输血医学目前还末得到临床足够重视）输血医学目前还末得到临床足够重视（3）临床合理用血知识更新不足）临床合理用血知识更新不足（4）管理上的真空地带
24、：行政、血站、医院；）管理上的真空地带：行政、血站、医院；（5）患者对血液的传统认识根深蒂固）患者对血液的传统认识根深蒂固（6）医生迫于各种情况迎合患者用血要求）医生迫于各种情况迎合患者用血要求WHO安全输血战略目标安全输血战略目标1.1.建立国家协调的采供血网络和质量体系。建立国家协调的采供血网络和质量体系。2.2.从低危人群中的无偿献血者采血。从低危人群中的无偿献血者采血。3.3.严格筛选检测血液。严格筛选检测血液。4.4.合理用血合理用血，减少不必要的输血。，减少不必要的输血。下一个目标：下一个目标：Hemovigilance?（一）明确各方职责（一）明确各方职责 （二）加强临床输血过程
25、管理（二）加强临床输血过程管理 二、对策二、对策（一）明确各方职责（一）明确各方职责 血站血站医院管理层医院管理层医院输血科医院输血科卫生主管部门卫生主管部门用血医生用血医生五方互动五方互动省卫生主管部门设置审批血站设置审批血站人员资质准入人员资质准入采供血机构的网络建设采供血机构的网络建设血液质量控制管理血液质量控制管理临床合理用血管理临床合理用血管理每年不少于每年不少于1 1次督导检查次督导检查2013年3月22日（一）明确各方职责（一）明确各方职责 市卫生主管部门血站、医疗机构临床用血日常管理血站、医疗机构临床用血日常管理每半年不少于每半年不少于1 1次督导检查次督导检查县卫生主管部门辖
26、区内医疗机构临床用血日常管理辖区内医疗机构临床用血日常管理每季度不少于每季度不少于1 1次督导检查次督导检查（一）明确各方职责（一）明确各方职责 省临床检验质量控制中心全省采供血机构的室间质评和室内质评全省采供血机构的室间质评和室内质评省临床合理用血质量控制部全省医疗机构临床合理用血技术指导全省医疗机构临床合理用血技术指导（一）明确各方职责（一）明确各方职责 血站全市采供血机构的室质量控制与评价全市采供血机构的室质量控制与评价业务培训业务培训技术指导技术指导科研工作科研工作（一）明确各方职责（一）明确各方职责 医疗机构本单位临床用血计划申报本单位临床用血计划申报用血制度执行情况检查用血制度执行
27、情况检查合理用血指导、培训和评价合理用血指导、培训和评价医务部门监控血液从接受、储存、配型、临床输注以及医务部门监控血液从接受、储存、配型、临床输注以及输血不良反应的全过程输血不良反应的全过程严格履行签字手续严格履行签字手续（一）明确各方职责（一）明确各方职责（二）加强临床输血过程管理（二）加强临床输血过程管理 14医师的过程医师的过程管理管理23输血科技术人员的过程输血科技术人员的过程管理管理护士的过程护士的过程管理管理三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则145管理者的过程管理者的过程管理管理管理者的过程管理者的过程管理管理健全健全各类各类管理制度管理制度编制完善的临床输
28、血编制完善的临床输血质量质量管理的相关文件并持续改进管理的相关文件并持续改进切实履行切实履行临床用血管理委员会临床用血管理委员会职责职责根据规定和临床用血需求设置输血科或者血库根据规定和临床用血需求设置输血科或者血库（二）加强临床输血过程管理（二）加强临床输血过程管理 管理者的过程管理者的过程管理管理加强加强人力资源管理人力资源管理配备相应的设备设施配备相应的设备设施输血过程方法控制输血过程方法控制认真开展临床用血相关知识的教育和培训认真开展临床用血相关知识的教育和培训对临床用血进行全面评估对临床用血进行全面评估制定切实可行的临床用血应急预案制定切实可行的临床用血应急预案积极支持开展输血新技术
29、积极支持开展输血新技术（二）加强临床输血过程管理（二）加强临床输血过程管理 医师医师的过程的过程管理管理加强加强临床输血技术规范临床输血技术规范、临床用血管理办法的、临床用血管理办法的学习学习，严格严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案征进行综合评估，制订输血治疗方案签署签署临床输血治疗知情同意书临床输血治疗知情同意书按按临床用血申请管理制度临床用血申请管理制度申请用血，申请用血，逐项填写临床输血申请单逐项填写临床输血申请单正确处理输血不良反应正确处理输血不良反应输血后有效性评估输
30、血后有效性评估 （二）加强临床输血过程管理（二）加强临床输血过程管理 输血科技术人员输血科技术人员的过程的过程管理管理履行履行输血科及血库职责输血科及血库职责有切实可行的操作规程和检测方法有切实可行的操作规程和检测方法对临床输血申请的评估对临床输血申请的评估按计划预约血按计划预约血规范输血相关记录的登记和保存规范输血相关记录的登记和保存 加强加强血液库存管理血液库存管理注重注重血标本管理血标本管理严格进行严格进行相容性相容性检测检测认真进行认真进行发血核对发血核对（二）加强临床输血过程管理（二）加强临床输血过程管理 护士护士的过程的过程管理管理患者识别患者识别正确的正确的血标本采集血标本采集输血前的核对输血前的核对正确的血液输注方法正确的血液输注方法输血护理的记录输血护理的记录（二）加强临床输血过程管理（二）加强临床输血过程管理
