1、 血管球毛细血管壁为滤过膜（filtering membrane）:内皮细胞 基底膜 脏层上皮细胞1 肾小球毛细血管:内皮细胞（Endothelium）：胞体布满70-100nm窗孔,呈不连 续状。细胞表面含大量带负电荷 唾液酸糖蛋白 肾小球基底膜（GBM）：型胶原、LN、硫酸肝素、FN、内动蛋白等。2 脏层上皮细胞 （Visceral epitheliam）:胞体伸出足突,细胞表面含一层 带负电荷唾液酸糖蛋白。3 系膜细胞 系膜基质将毛细血管袢联将毛细血管袢联系在一起有收缩、系在一起有收缩、吞噬、分泌细胞吞噬、分泌细胞因子功能因子功能,肾小球血管系膜肾小球血管系膜:4 第二节第二节 肾小球疾
2、病肾小球疾病 (glomerular disease)肾小球肾炎肾小球肾炎(glomerulonephritis,GN)以肾小球损害为主的一组疾病以肾小球损害为主的一组疾病 主要临床表现主要临床表现:蛋白尿、血尿、水肿、蛋白尿、血尿、水肿、高血压高血压 5 分类:原发性：原发病变在肾小球 继发性：全身性或系统性疾病中出现 的肾小球病变,如红斑狼疮 过敏性紫癜、高血压、糖尿 病等。6 一、病因及发病机制(原发性)大量临床和实验研究表明:为型变态反应 免疫复合物性变态反应7(一一)循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 相关抗原相关抗原:内源性抗原：内源性抗原：非肾小球性抗原：机体的非肾小球性抗原：
3、机体的DNADNA、核抗原、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等。甲状腺球蛋白等。8 外源性抗原:病原体成分（细菌、病毒、寄生虫、真菌、螺旋体等）,药物，外源性凝集素，异种血清等9 致病机制:内、外源性可溶性Ag（非肾小球性）Ab在血液循环中形成免疫复 合物沉积于肾小球引起 肾小球损伤(型变态反应)。10 影响因素:1.复合物分子大小 2.溶解度 3.所携带电荷的种类 4.抗原与抗体的数量比例 11 电镜:肾小球内有电子密度较高的致密物 质沉积 沉积部位：内皮C与基底膜之间：含阴离子复合物不易通过BM 基底膜与足细胞之间：含阳离子复合物可穿过BM 系膜区：电荷中性
4、复合物12 免疫荧光:显示沿基底膜或在系膜 区出现颗粒状荧光 结局：Ag为一过性,复合物可被吞噬 细胞吞噬降解，炎症随之消退。大量抗原持续存在，免疫复合 物不断形成沉积，引起慢性膜 性增生性肾炎。13（二）原位免疫复合物形成（in situ immune complex deposition)（在发病中起主要作用）Ab Ag（肾小球性、植入肾小球性）肾小球原位免疫复合物形成14(1)肾小球固有成分 肾小球基底膜抗原-抗GBM性肾炎 肺出血肾炎综合征 成分:层粘连蛋白、胶原的链、型胶原3链羧基端的非胶原区(NCI)、蛋白聚糖、巢蛋白等 15 1整合素等上皮细胞抗原 膜性肾小球肾炎 系膜抗原（系膜
5、基质抗原、细胞表面抗原Thy1.1）-系膜增生性肾小球肾炎 血管紧张素转换酶抗原 抗内皮细胞抗原 16(2)植入性抗原 非肾小球抗原+肾小球某一固有成分 植入抗原相应抗体 抗原抗体在肾小球内原位结合 成分:免疫球蛋白、细菌、病毒和 寄生虫等感染的产物和某些药物17(三)细胞免疫在肾小球肾炎发生中的 作用 许多证据表明:致敏T淋巴细胞、巨噬细胞产物 肾炎发生、发展 18(四)肾小球肾炎发生中的炎症介质 1.补体的激活 C5b9 膜攻击复合物使细胞 溶解破坏.产生多种蛋白水解片段和生物活性物质 引起炎症反应:C3a、C4a和C5a 组织胺 毛细血管通透性增加 C5a 阳性趋化 白细胞19 2.炎细
6、胞及其产物 中性白细胞、巨噬细胞、淋巴 细胞、自然杀伤细胞和血小板 多种蛋白溶解酶、血管活 性物质变质、渗出和增殖20 3.肾小球固有细胞及其产物 肾小球固有细胞 (系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞)分泌多种介质:多肽细胞因子 (白介素1,6,8、上皮细胞生长因子、转化生长 因子、血小板衍生生长因子、胰岛素样生长 因子、集落刺激因子、肿瘤坏死因子等)生物活性酯、蛋白酶、胶原酶、凝血及 纤溶因子、活性氧等 并产生粘附糖蛋白和基质促进增生 和硬化21 二、临床表现 (一)尿的变化 1.少尿或无尿 少尿(oliguria):24h尿量400ml 无尿(anuria)：24h尿量100ml 2.多尿、夜尿
7、和等比重尿 多尿(polyuria)：24h尿量2500ml 3.血尿 血尿(hematuria)：1个RBC/HP 肉眼血尿(gross hematuria):0.1%的血液 镜下血尿(microscopic hematuria)22 4.蛋白尿 蛋白尿(proteinuria):150mg/日 肾小球严重损伤3.5g/日 选择性蛋白尿(selective proteinuria)白蛋白等低分子蛋白 肾小球的电荷和大小选择屏障损伤较轻 非选择性蛋白尿(non-selective proteinuria)球蛋白等大分子蛋白 肾小球的选择屏障损伤较重23 5.管型尿 透明管型(白蛋白)颗粒管型(
8、细胞碎片)细胞管型(上皮细胞、红细胞、白细胞）24(二)系统性改变 1.肾性水肿 (renal edema)血浆渗透压下降+水钠潴留 颜面水肿、腹水、胸水 2.肾性高血压(renal hypertension)体内水钠潴留有效循环血量增多 肾小球缺血肾素分泌增多25 3.血肌酐值 2.5mg/dl:肾功能不全 （正常值0.70.2mg/dl）4.肾性贫血和肾性骨病 肾性贫血(renal anemia)促红细胞生成素减少 肾性骨病(renal osteopathia)电解质紊乱钙磷代谢失调 骨质疏松26(三)肾小球肾炎的临床综合征 1.急性肾炎综合征 (acute nephritis syndr
9、ome)血尿、蛋白尿、少尿、高血压和轻度水肿 毛细血管内增生性肾小球肾炎。2.快速进行性肾炎综合征 (rapidly progressive nephritis syndrome)血尿、蛋白尿、贫血,快速进展为肾衰 新月体性肾小球肾炎 3.慢性肾炎综合征 (chronic nephritis syndrome)病程半年，缓慢发展为肾衰 27 4.肾病综合征 (nephrotic syndrome)大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症 低蛋白血症 膜性肾小球肾炎 膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 微小病变性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化28 5.反复发作性或持续性血尿 (recurrent
10、 or continuous haematuria)肉眼血尿或镜下血尿 IgA肾病 6.隐匿性肾炎综合征 (occult nephritis syndrome)无症状,镜下血尿或蛋白尿 系膜增生性肾小球肾炎29 7.肾功能衰竭(renal failure)血肌酐和尿素氮升高 高血压,少尿、无尿或多尿 8.尿毒症(uremia)体内毒性物质的刺激和水电解质失衡 多系统出现病变 （水肿+纤维素性炎+肾性贫血和肾性骨病）30 三、基本病变和病理学分类 (一)基本病变 1.变质性变化 (各种蛋白溶解酶和细胞因子)基底膜变性通透性增加 肾小球固有细胞变性纤维素样坏死 2.渗出性变化 中性白细胞和单核细胞
11、 中性白细胞（蛋白水解酶）破坏内 皮细胞、上皮细胞及基底膜 红细胞漏出 31 3.增生性病变 肾小球中任何细胞、基质都可以增生 1）毛细血管内皮细胞血管系膜细胞血管系膜细胞 明显增生时明显增生时毛细血管腔毛细血管腔狭窄甚至闭塞狭窄甚至闭塞32 2.肾小球的上皮细胞（主为壁层上 皮细胞）增生,形成新月体或环 形体 3.毛细血管基底膜增厚 4.血管系膜细胞和基质增生33(二)病理学分类 病理学分类的原则:病变肾小球的分布特点 肾小球内增生细胞的种类 和分布特点34 1.轻微肾小球病变 2.局灶性节段性肾小球肾炎 3.局灶性节段性肾小球硬化 4.弥漫性肾小球肾炎 (1)膜性肾小球肾炎 (2)增生性肾
12、小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 膜增生性肾小球炎 新月体性肾小球肾炎(3)硬化性肾小球肾炎 5.IgA 肾病 6.未分类肾小球肾炎 35 四、原发性肾小球疾病(一)轻微肾小球病变(minimal change disease)轻微病变性肾小球肾炎(minimal change glomerulonephritis)肾小球无病变,主要为肾小管上皮 细胞脂肪变性36 病理变化:光镜：肾小球无病变 近端肾小管上皮细胞内可见脂滴空泡 脂性肾病(lipoid nephrosis)。电镜：上皮细胞足突部分融合 足突病(foot process disease)免疫荧光：肾小球内
13、无免疫球蛋白和补体沉积37 临床特点:多见幼儿,2-8岁 可继发于上感或预防接种后 临床主要表现肾病综合征 糖皮质激素治疗对90%以上病儿有 明显疗效，预后好 部分出现激素依赖性 5%儿童慢性肾衰38 发病机制:尚不清,通常认为与肾小球基底膜 所带的负电荷减少有关。负电荷减少带负电荷的血浆蛋 白通过毛细血管壁漏出。39(二)局灶性节段性肾小球病变 1.局灶性增生性肾小球肾炎 (focal proliferative glomerulonephritis)病变肾小球占全部肾小球的50%以 下,多数病例在30%以下。继发性局灶性肾小球肾炎多见 （系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、细菌性心内膜炎等）40
14、病理变化 光镜:局灶性节段性系膜增生、毛细血管 纤维素样坏死或硬化 免疫荧光：IgG和补体C3在肾小球系膜沉积 纤维素样坏死区有纤维素沉积 电镜：系膜细胞和基质增多,部分可见系膜区 有电子致密沉积物 41 临床表现 较轻,表现为隐匿性肾炎或血尿 主要为肉眼或镜下血尿 红细胞管型 蛋白尿通常较轻 42 2.局灶性节段性肾小球硬化 局灶性节段性肾小球硬化症 (focal segmental glomerulo sclerosis)局灶性肾小球肾炎的特殊类型 部分肾小球发生节段性硬化为特征 43 病理变化 光镜:部分肾小球（皮髓质交界处的肾 小球）呈节段性玻璃样硬化 免疫荧光：IgM和C3沉积 电镜
15、：肾小球基底膜厚薄不均 上皮细胞足突融合 系膜基质增多伴电子致密物沉积 44 临床表现 肾病综合征、伴血尿和高血压 对糖皮质激素治疗不敏感 病变为进行性 约半数在5年内发展至肾衰 45 发病机制:未明,一般认为 IgM、C3GBM通透性 血浆蛋白节段性硬化 细胞因子蛋白尿 46 与轻微病变性肾炎区别:血尿、高血压出现率高,常有肾小 球滤过率 非选择性蛋白尿 皮质类固醇治疗不敏感 免疫荧光显示病变处IgM、C3沉积47（三）膜性肾小球肾炎（membranous,glomerulonephritis)简称膜性肾炎,又称膜性肾病 (membranous nephropathy)成人肾病综合征的最常见
16、原因 原因:原发性：原因不明，85%。继发性：慢性乙型肝炎、梅毒、血吸虫病、恶性肿瘤、SLE、中毒、糖尿病、甲状腺炎等。48 病理变化 光镜:弥漫性毛细血管基底膜增厚 上皮下免疫复合物沉积 免疫复合物之间新生的基底膜样物质 形成钉状突起(spike)肉眼：大白肾49 电镜:期：上皮下散在小型电子致密物 上皮细胞足突融合 期：上皮下电子致密物增多、分布均匀 新生基底膜样物质钉状突起 期：基底膜样物质继续增多、包绕电子致 密物,基底膜进一步增厚 期：不规则增厚的基底膜呈虫蚀状 弥漫增厚 50 临床表现:肾病综合征（非选择性蛋白尿）结局：多呈慢性进行性,对激素不敏感，约半数患者发病后十年左右进展 至
17、慢性肾功能衰竭 51 (四)系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative glomerulonphritis)弥漫性系膜细胞增生 伴系膜基质增多 晚期病例系膜硬化显著52 病理变化 光镜:弥漫性系膜细胞增生 系膜基质增多 免疫荧光：系膜区沉积 IgA沉积IgA肾病 IgG及C3沉积IgG肾病 IgM和C3 沉积IgM肾病 电镜：系膜细胞和系膜基质增生 低密度电子致密物沉积 53 临床表现 主要表现为隐匿性肾炎综合征 部分表现蛋白尿甚至肾病综合征 重度系膜增生者,损伤肾功能 发展可导致系膜硬化和肾小球硬化54(五)毛细血管内增生性肾小球肾炎 (endocapillary
18、proliferative glomerulonephritis)病变特点:弥漫性毛细血管内皮细胞、系膜细胞增生伴嗜中性粒细 胞和巨噬细胞浸润55 多数病例与感染有关,又称感染后 肾炎:链球菌感染后肾炎 非链球菌感染性肾炎 5-14岁儿童好发、成人也有发生 主要临床表现为急性肾炎综合征56 病因和发病机制:病原菌：1.A族乙型溶血性链球菌中的致肾炎 菌株（12、4和1型等）咽部、皮肤链球菌感染1-4周后发 生,血清抗“O”57 2.肺炎双球菌、葡萄球菌、腮腺炎病 毒、麻疹病毒、水痘病毒和乙型肝 炎病毒等 发病机制:Ag+AbAgAb可溶性 复合物沉积肾小球炎 （AgAb）（补体沉积）58 病理
19、变化 1.肉眼:大红肾或称“蚤咬肾”双侧肾弥漫肿大 色红、表面散在小出血点 切面被膜紧张、散在小出血点 皮质增宽59 2.光镜:肾小球：弥漫性肿胀、细胞数目显著增多 (hypercellular)肾小球细胞增多-内皮细胞、系膜 细胞肿胀、增生阻塞压迫毛细血 管腔肾小球缺血 严重者：毛细血管壁可发生节段性 纤维素样坏死破裂、出血60 肾小管:近曲小管上皮细胞水变性、脂肪变性 及玻璃样变 肾小管管腔可见各种管型：细胞管型、颗粒管型、蛋白管型 肾间质：充血、水肿,淋巴细胞、中 性粒细胞浸润61 4.电镜:细胞增生及肿胀 基底膜与脏层上皮细胞之间见高 密度、大团块驼峰状(hump)电子 致密沉积物 沉
20、积物处脏层上皮细胞足突融合 或消失 中性粒细胞侵蚀内皮细胞,直接 贴附于毛细血管基底膜上62 临床病理联系:1.尿的变化 尿量：少尿、无尿 尿质：血尿、蛋白尿、管型尿 2.水肿 3.高血压（水钠潴留）63 结局:预后较好,以儿童链球菌感染后GN更 好95%完全恢复 少数慢性 极少数1%患儿新月体GN 成人15%50、儿童1%-2%转为慢性64(六)膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative GN）病变特点:1.基底膜的增厚 2.系膜增生65 分型:型：90%-系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangiocapillary glomerulonephritis)型：10%-致密
21、沉积物病 (dense deposit disease)持续性血清补体降低 -低补体血性肾小球肾炎 (hypocomplementic glomerulonephritis)6667 免疫荧光:型：IgG和补体C3呈颗粒状和团块状沉积 -毛细血管壁和系膜区 型：大量补体C3沉积 -毛细血管壁和系膜区68 电镜:1.系膜细胞和系膜基质增生伴系膜插入 系膜细胞和系膜基质插入到基底膜 和内皮细胞之间 2.肾小球内可见电子致密物 型：位于基底膜内皮侧及系膜区域 型：电子致密物的电子密度型 沿基底膜致密层呈带状分布69 临床特点:两型相似、均多见于青少年、女性稍多于 男性 多表现肾病综合征、部分为血尿或
22、蛋白尿 占原发性肾病综合征5-10%、50%70%病人10年内出现慢性肾衰 型在行肾移植后有复发倾向 皮质类固醇治疗可延缓病情,型较型 预后差70(七)新月体性肾小球肾炎 快速进行性肾小球肾炎 Rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN 临床表现:快速进行性肾炎综合征，快 速进展为肾衰。病变特点：肾小球壁层上皮细胞增生 新月体形成，又称毛细血管 外增生性肾小球肾炎。71 分型:型：抗基底膜型、患者血内有GBM抗体 型：免疫复合物介导型、病变肾小球内有免疫复合物沉积 型：血管炎型、患者血内有中性白细胞胞浆抗体(ANCA)型：抗基底膜和血管炎混合型、患者
23、血内ANCA和抗GBM抗体均阳性 型：特发型、所有抗体均阴性72 病理变化:1.肉眼：大白肾、皮质散在出血点、切面皮质增厚 2.光镜 新月体或环形体形成：壁层上皮细胞明显增生壁层上皮细胞明显增生渗出渗出:单核巨噬细胞单核巨噬细胞 少量中性粒细胞少量中性粒细胞 较多纤维蛋白较多纤维蛋白 50%50%肾小球肾小球 73新月体新月体 细胞性细胞性 细胞纤维性细胞纤维性 纤维性纤维性 肾小囊壁增厚并肾小囊壁增厚并与球丛粘连与球丛粘连肾肾小囊腔闭塞小囊腔闭塞肾肾小球血管袢受压小球血管袢受压萎缩、纤维化、萎缩、纤维化、玻璃样变玻璃样变 74 毛细血管壁发生纤维素样坏死、毛细血管壁发生纤维素样坏死、出血出血
24、 肾小管上皮细胞玻璃样变、病变肾小管上皮细胞玻璃样变、病变 肾单位所属肾小管萎缩、消失肾单位所属肾小管萎缩、消失 肾间质水肿、炎细胞浸润、肾间质水肿、炎细胞浸润、后期纤维化后期纤维化75 3.免疫荧光:型和型：IgG和C3沿肾小球毛细血 管壁呈线状沉积 型：免疫球蛋白和C3在肾小球沉积 型和型：IgG和C3阴性76电镜电镜:肾小球基底膜不规则增厚、肾小球基底膜不规则增厚、有时可见基底膜断裂缺损、有时可见基底膜断裂缺损、新月体形成新月体形成 型可见电子致密物沉积型可见电子致密物沉积 77 临床病理联系:快速进行性肾炎综合征 1.明显血尿：毛细血管壁纤维蛋白样 坏死大量红细胞漏出 2.少尿、无尿、
25、氮质血症：新月体形成肾小球阻塞 3.高血压、水肿：4.肾功能衰竭：肾小球最终纤维化、玻璃样变、肾单位功能丧失 结局：极差、80%以上数周到数月死于尿 毒症78 肺出血肾炎综合症(Goodpastures syndrome)自身免疫性疾病 青年男性 致敏机制不清79 抗肾小球基底膜病 简称 anti-GBM disease 自身抗基底膜抗体(IgG型)抗原是基底膜型胶原上的一个位点 肾小球 基底膜 激活补体 基底膜严重损伤 肺泡毛细血管基底膜 肺毛细血 管出血80 病变:光镜：大部分肾小球内有新月体形成 电镜：GBM破裂 周围红细胞和纤维蛋白聚集 免疫荧光：免疫球蛋白和补体沿 GBM沉积 呈连续性线性荧光 81 临床表现:复发性血尿、轻度蛋白尿 高血压、咯血 晚期进展为快速进行性肾功能衰竭 预后差82（八）IgA肾病(lgA nephropathy）1.青年和儿童多见,临床表现反复发作 血尿或伴蛋白尿、少数肾病综合征 2.血清IgA水平升高 3.病因不清，发病有地区性，亚洲和太 平洋地区发病率最高 83 病理特点:1.免疫组织化学：系膜区大量IgA沉积 2.免疫荧光：系膜区有IgA和C3沉积 3.电镜：系膜区,特别是旁系膜区电子致密沉积物 84 25-50%缓慢进展、20年内出现慢性 肾衰 年龄、蛋白尿、BP或肾活检 有血管硬化、新月体形成者预后差85
