1、临床真菌分离和耐药临床真菌分离和耐药现状现状广谱和超广谱抗生素的广泛应用和先进的医疗手段挽救了无数的生命，但是，由此而带来的负面效应之一是引起二重真菌感染，给治疗带来困难。由于引起感染的真菌种类在变化、真菌对常规药物的敏感性也在变化，连续对真菌作耐药监测应纳入计划。临床真菌分离和耐药现状2 近20年来真菌感染的菌群发生了极明显的变化，深部真菌感染上升了40倍。美国医院内感染监测系统的统计资料分析，1990年住院病人深部真菌感染率是1980年的1.9倍，占所有病原感染患者上升率的首位。中国调查资料表明，白色念珠菌的感染由1986年的5上升至50-60。真菌感染已经引起全球关注。临床真菌分离和耐药
2、现状3 念珠菌属已成为重症监护病房（ICU）病人中最常见的致病菌中的第四位。1995年，欧洲重症监护感染流行学会（EPIC）调查报告分析了1992年在14个欧洲国家1417个ICU病房在一天之内44.8接受抗感染治疗的病人中有17.1的患者的感染是与真菌有关。临床真菌分离和耐药现状4中国：中国调查表明，白色念珠菌的感染由1986年至2002年，已从5上升至52%。1986年与1996年，中国曾在全国25个省、市、自治区有代表性的41个医疗单位对临床、门诊和病房作大规模的致病真菌调查研究，调查结果表明：1986年与1996年所分离出的致病真菌菌种分布及比率发生明显的变化,浅部真菌比例减少，深部真
3、菌上升。临床真菌分离和耐药现状51990 年调查我国 28 个省 59311 成人，念珠菌带菌率达6.34%，儿童为 8.60%，医院患者中为 23，而且大多为白色念珠菌。因此，当种种不同原因引起免疫力下降时均可导致真菌病的发生及念珠菌的感率。临床真菌分离和耐药现状6 按界、门、纲、目、属、种六界分类法，念珠菌属属真菌界半知菌亚门芽胞菌纲隐球酵母目隐球酵母科。在临床标本中可分离到并与人类致病有关的念珠菌主要有以下种，包括：白色念珠菌、热带念珠菌、伪热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌、季也蒙念珠菌，类星形念珠菌、葡萄牙念珠菌、邹褶念珠菌、郎比念珠菌等11种。临床真菌分离和耐药现状7
4、全球多中心真菌体外活性监测全球多中心真菌体外活性监测以美国衣阿华以美国衣阿华(IOWA)IOWA)大学为中心大学为中心3838个国家个国家9999个研究室个研究室全球抗真菌耐药监测纸片扩散法全球抗真菌耐药监测纸片扩散法 （1997-20021997-2002年）年）临床真菌分离和耐药现状8酵母菌种类变化酵母菌种类变化九十年代最引人注目的是酵母菌种类发生了明显的九十年代最引人注目的是酵母菌种类发生了明显的变化，白念珠菌比例减少，上升的：变化，白念珠菌比例减少，上升的：菌名菌名 85-92年年()96-2002年年(%)白念珠菌白念珠菌80-9043-75热带念珠菌热带念珠菌10-1310-15近
5、平滑念珠菌近平滑念珠菌 1-614-21光滑念珠菌光滑念珠菌 3-412-24克柔念珠菌克柔念珠菌 1 5-27葡萄芽念珠菌葡萄芽念珠菌 12-5新型隐球菌新型隐球菌 11-5临床真菌分离和耐药现状9前10位的真菌对氟康唑的敏感性 菌名菌名株数株数SSDDR%白念珠菌白念珠菌 3883398.40.70.8光滑念珠菌光滑念珠菌561165.520.114.4热带念珠菌热带念珠菌 299092.54.92.6近平滑念珠菌近平滑念珠菌 262893.84.41.8 克柔念珠菌克柔念珠菌1206 17.731.150.7新型隐球菌新型隐球菌68889.14.86.1季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌36578
6、.612.98.5葡萄芽念珠菌葡萄芽念珠菌 27493.43.33.3念珠菌属念珠菌属258381.210.78.1其它念珠菌其它念珠菌115875.311.313.4临床真菌分离和耐药现状105种主要假丝酵母菌各病区分布%真菌名称ICU老年呼吸血液肿瘤其他白念(1461)3525.219.3 9.0 6.7 4.7热带(332)402119.211 7.1 1.7光滑(290)31331115 8 2近平滑(207)2728211110 3克柔(104)332418.6 9 816.3临床真菌分离和耐药现状111996年与1986年真菌分离菌群变化0 05 51010151520202525
7、30303535404045455050红色毛癣菌红色毛癣菌须癣毛癣菌须癣毛癣菌糖纰孢子菌糖纰孢子菌白色念珠菌白色念珠菌其他念珠菌其他念珠菌其他癣菌其他癣菌1986年1986年1996年1996年临床真菌分离和耐药现状121986-1996年119株白色念珠菌对六种抗真菌药的敏感性95.595.594.994.994.994.973.973.974.874.869.769.70 020204040606080801001001201205-F5-F两性霉素两性霉素 制霉菌素制霉菌素米康唑米康唑益康唑益康唑酮康唑酮康唑%临床真菌分离和耐药现状131986-1996年99株光滑念珠菌的敏感性%94
8、94100100100100969693.893.887.887.880808282848486868888909092929494969698981001001021025-F5-F两性霉素两性霉素 制霉菌素制霉菌素米康唑米康唑益康唑益康唑酮康唑酮康唑%临床真菌分离和耐药现状141986-1996年热带念珠菌的敏感性%88.588.510010010010065.365.361.361.365.465.40 020204040606080801001001201205-F5-F两性霉素两性霉素 制霉菌素制霉菌素米康素米康素益康唑益康唑酮康素酮康素%临床真菌分离和耐药现状151986-1996
9、年近平滑念珠菌的敏感性%757580808585909095951001001051055-F5-F两性霉素两性霉素制霉菌素制霉菌素米康唑米康唑益康唑益康唑酮康唑酮康唑%临床真菌分离和耐药现状161986-1996年 克柔念珠菌的敏感性%10010010010010010090.990.91001001001008686888890909292949496969898100100102102五氟胞嘧定五氟胞嘧定两性霉素两性霉素制霉菌素制霉菌素米康唑米康唑益康唑益康唑酮康唑酮康唑%临床真菌分离和耐药现状171986-1996年700株念珠菌对4种抗真菌药的MIC真菌名称 株数 AMB 5FC F
10、LU KETO白色念珠菌 491 1.0 0.5 0.25 0.12光滑念珠菌 176 1.0 0.12 0.50 0.50近平滑念珠菌 33 1.0 0.12 0.50 0.25临床真菌分离和耐药现状18氟康唑对1826株念珠菌的累积MIC分布0 020204040606080801001001201200.0010.0010.1250.1250.250.250.519mm S MIC=8抑菌环 15-18mm SDD 16-48抑菌环 =64临床真菌分离和耐药现状26菌株名称MIC50MIC90众数MIC白念0.51.50.5光滑4825648热带1.080.5近平滑1.02560.75克
11、柔246424临床真菌分离和耐药现状27320株“白念”对氟康唑的MIC分布0 0101020203030404050506060707080800.030.030.1250.1250.50.52 28 83232128128株数株数%临床真菌分离和耐药现状28下列真菌可能天然耐药两性霉素两性霉素B氟康唑氟康唑5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶白吉利毛孢子菌白吉利毛孢子菌杜伯林念珠菌杜伯林念珠菌 白念珠白念珠菌菌葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌 克柔念珠菌克柔念珠菌非白念非白念珠菌珠菌土曲霉土曲霉 光滑念珠菌光滑念珠菌新型隐新型隐球菌球菌帚霉菌帚霉菌 葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌曲霉菌曲霉菌属属镰孢菌属镰孢菌属挪威念珠
12、菌挪威念珠菌双相型真菌双相型真菌S.apiospermum曲霉菌属曲霉菌属临床真菌分离和耐药现状292002年美国关于真菌血症的报道16个医院多中心调查：1986.6-1-2001年6.1,真菌血症的发生率是6.0/10万.其中大于50岁老年人占68%;小于50岁的中青年发生率为32%。门诊患者为4%；住院患者为96%，两着有显著差异P=19mm MIC=8SDD(依赖剂量敏感):15-18mm。MIC：16-32ug/ml。R：=64ug/ml临床真菌分离和耐药现状46质量控制:白念:ATCC90028 28-39mm。近平滑:ATCC22019,22-33mm。热带：ATCC750，26-
13、37mm。临床真菌分离和耐药现状47真菌感染诊断中存在的问题病人感染初期无症状，主管医生没有想到已经有真菌感染。细菌室按常规办事，未做真菌培养。真菌药敏不作为常规试验。真菌药敏方法不成熟，报告慢。临床真菌分离和耐药现状48真菌实验诊断的问题不是实验室不会做真菌培养和鉴定。未找到做真菌监测的理想的药敏方法，所以目前还没有有谱遍参考价值的监测资料。真菌药敏结果判断误差大。真菌药敏价格昂贵，收费太低。真菌生长慢，纸片药敏有待进一部改进。临床真菌分离和耐药现状49建议措施在感染的过程中真菌感染随时可发生。在需要较长期使用抗生素的病人应随时做真菌培养及时发现。细菌实验室与临床医生要密切配合及时提供真菌感
14、染迹象。临床真菌分离和耐药现状50临床细菌室要开展真菌的耐药监测经验用药的规律正在被打破，光滑念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑的耐药性增加。少见真菌的耐药性。毛霉菌感染的治疗问题。临床真菌分离和耐药现状51 证实真菌感染或有无菌群失调痰、便标本真菌培养可预测长期使用抗生素导致菌群失调血、尿标本可用于预测系统真菌感染临床真菌分离和耐药现状52标本送检注意深部痰标本，不能放冰箱不要经插管的尿标本血培养瓶不要放冰箱或孵箱不要把唾液和食物混入标本内临床真菌分离和耐药现状53非经口痰标本非插管尿标本血液或其他无菌体液(胆汁、胸腹水、脑脊液）临床真菌分离和耐药现状54有意义的涂片结果机体内部标本如血液、腹水、
15、C5F、脓肿穿刺液等新鲜尿液见到大量菌丝及孢子口腔、阴道、支气管灌洗液见到酵母样菌应作培养确定临床真菌分离和耐药现状55实验室一级危象血液中培养检出白色念珠菌，提示有播散系统性感染脑脊液及其他无菌体液培养检出白色念珠菌或其他念珠菌属无插管尿液培养真菌计数5万cfu/ml临床真菌分离和耐药现状56实验室二级危象粪便涂片念珠菌20-30/油镜痰标本涂片或培养未见细菌，有大量菌丝及孢子。真菌数每油镜视野20口腔涂片未见细菌。真菌数2025/视野，有菌丝。培养：纯培养真菌阴道：培养出白色念珠菌。涂片见到菌丝和孢子临床真菌分离和耐药现状57实验室三级危象其他念珠菌、隐球菌、双相型真菌、曲霉菌、接合菌及新
16、月孢子菌不属正常菌群，一旦阳性并排除污染后有诊断意义痰涂片细菌占1/3，真菌小分生孢子占2/3，未见菌丝粪便涂片G菌仅占1/4，G菌占1/4，真菌占2/4，少量真菌菌丝口腔念珠菌培养阳性，涂片见到菌丝和孢子临床真菌分离和耐药现状58曲霉菌和曲菌病低免疫力人群的增长，使真菌感染率上升，常见的有念珠菌、隐球菌、曲霉菌。在潮湿的环境中曲霉菌无处不有，正常人也可带曲霉菌，但不发病，当病人免役力亟度底下时曲霉菌即可侵入。实验室检出曲霉菌并不一定是感染，必须与临床征状结合才有意义。临床真菌分离和耐药现状59曲 霉 菌Raper将曲霉菌分为18个群132个种和18个变种。已报道可引起人类疾病的有：烟曲霉、黄
17、曲霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉、构巢裸壳孢菌、棒曲霉、杂色曲霉、米曲霉、灰绿曲霉、聚多曲霉、亮白曲霉、日本曲霉、阿母斯特丹曲霉、焦曲霉、局限曲霉、黄柄曲霉、多育曲霉。其中以烟曲霉最常见。临床真菌分离和耐药现状60曲菌的实验室检查必须取组织活检标本.很少进入血液,血培养常阴性.但到晚期可引起全身感染。涂片和培养,靠形态学诊断。分子生物学方法。病理组织切片。动物试验。血清学试验。临床真菌分离和耐药现状61曲霉菌的形态孢子：分生孢子，有时有分生孢子梗，顶囊有小梗，在有性期可见闭囊壳和子囊孢子。菌丝：较念珠菌菌丝粗，分隔，无假菌丝，分枝规则。比毛霉菌菌丝细2-3倍。临床真菌分离和耐药现状62抗真菌治疗
18、前要明确以下三点鉴别是真菌感染还是正常寄居菌是何种真菌感染该菌的耐药现状临床真菌分离和耐药现状64长期使用超广谱抗生素或激素推测可能真菌感染但无症状，无培养证实有真菌感染症状，无培养证实有真菌感染症状，有培养证实临床真菌分离和耐药现状65常见真菌感染病的变化常见真菌感染病的变化2001年全球真菌会议年全球真菌会议念珠菌病新生隐球菌病孢子丝菌病曲霉菌病组织胞浆菌病球孢子菌病皮炎芽生菌病临床真菌分离和耐药现状66ICU患者真菌感染特征自用抗生素至出现真菌感染相隔时间短，菌群平衡能力低。全身真菌感染前常常无迹象。病人反应性低。一旦细菌学证实，治疗有效时间短。临床真菌分离和耐药现状67抗真菌药物进展6
19、8第二代三唑类药物伏立康唑（Voriconazole）对耐氟康唑的念珠菌属有良好的作用，有口服和注射2种剂型，口服后生物利用度大于90%。还可用于侵袭性曲霉菌和足放线菌病菌属、镰刀菌属所致的严重真菌感染。不良反应是可逆性视力障碍、发热、皮疹、头疼、转氨酶升高.。现已上市。临床真菌分离和耐药现状69Posaconazole和Ravuconazole抗菌谱和作用机制与伏立康唑相同但对热带、克柔、光滑和耐氟康唑及伊曲康唑的念珠菌作用差，现在三期临床试验中。临床真菌分离和耐药现状70棘白菌素类是一组脂肽类化合物，抑制真菌细胞壁1、3B-D葡聚糖合成酶。由于哺乳类无该成分，故对人毒性低。对隐球菌属和毛孢
20、子菌无效。主要产品：Caspofungin（Cancidas），对曲霉菌、念珠菌属和白念、有强大抗菌作用。对氟康唑和伊曲康唑耐药株、皮炎芽生菌、组织胞浆菌、申克孢子丝菌临床真菌分离和耐药现状71球孢子菌及卡氏肺孢菌有良好的作用。对新型隐球菌、镰刀菌属、根霉菌、根霉菌属、毛孢子菌耐药，2001年已上市。Micafungin和Anidulafungin的抗菌作用及机制与Cancidas同，现在三和二期临床试验中。临床真菌分离和耐药现状72含脂类两性霉素B：包括3种剂型：1.两性霉素脂质复合体（Albecet）2.两性霉素B胶质分散剂(Amphotec)3.两性霉素B脂质体（AmBisome）减少药
21、物在肾组织的积聚降低肾毒性临床真菌分离和耐药现状73伊曲康唑新剂型 口服胶囊或片剂后血浓度低，影响疗效和临床应用。现已上市伊曲康唑口服混悬液和注射液使生物利用度提高了。适宜深部真菌病的治疗，疗程不宜超过14天。临床真菌分离和耐药现状74结 尾 虽然近年来已意识到重症监护病房、老年病区等低免疫人群是念珠菌侵袭感染的高发区，但还有许多问题有待我们去探索和研究。如应用广谱或超广谱抗生素多少天后会引起菌群失调念珠菌感染？预防用药疗程？何种药物？扩散性念珠菌感染的敏感标志检测等问题。临床真菌分离和耐药现状75对真菌感染经验用药的建议对真菌感染经验用药的建议 临床病例中虽然曲菌、毛霉菌或其他真菌的感染有上升趋势但还是占非常少的比例，念株菌的感染占98-100%，而且对氟康唑敏感的念珠菌占80%以上，因此建议在经验用药时应首选氟康唑，这是比较安全的。临床真菌分离和耐药现状76Thank you 临床真菌分离和耐药现状77
