1、第二章 临床知识第一节 结核病鉴别诊断第一讲结核病诊断金指标痰菌阴性结核病的临床诊断肺结核影像学诊断肺结核影像学鉴别诊断异常 X 线分析方法临床诊断中存在的问题误诊漏诊延误诊断结核病与肺癌病例一病例二病例三病例四病例五病例六小结病原学结核分枝杆菌病理学结核结节（类上皮细胞相融合成，周围是淋巴细胞，纤维细胞）结核病诊断金指标结核病诊断金指标【定义】【定义】3 3次痰涂片及次痰涂片及1 1次痰培养阴性的肺结核次痰培养阴性的肺结核【诊断标准】【诊断标准】典型临床症状和胸部典型临床症状和胸部X X线表现线表现抗结核治疗有效抗结核治疗有效临床排除其他非结核性肺疾病临床排除其他非结核性肺疾病皮试皮试(+)
2、(+)，血清结核抗体，血清结核抗体(+)(+)痰结核菌检测痰结核菌检测(+)(+)肺外组织病理证实结核病变肺外组织病理证实结核病变支气管肺泡灌洗液检出结核菌支气管肺泡灌洗液检出结核菌肺或支气管病理证实为结核病变肺或支气管病理证实为结核病变具备其中三项具备其中任何一项肺部球形病变肺部浸润病变肺部空洞性病变肺部粟粒病变肺门纵隔病变胸腔积液肺内钙化病变 肺结核影像学诊断多数肺部疾病首选检查方法肺结核诊断中最基本、最重要的检查方法之一X X线检查线检查 肺结核影像学诊断异常X线 分析方法【形状】【形状】斑片结节斑片结节肿块肿块球形球形粟粒状粟粒状条状或网织状条状或网织状【边缘及伴随征】【边缘及伴随征】
3、边缘病变与健康组织间关系边缘病变与健康组织间关系进展方式进展方式良性肿瘤边缘光滑、清晰良性肿瘤边缘光滑、清晰恶性肿瘤多有毛刺、切迹恶性肿瘤多有毛刺、切迹结核多有卫星灶、引流支气管结核多有卫星灶、引流支气管【部位】纵隔病变（上、中、下）肺（叶、段）胸壁（胸膜）病变与肺内 病变鉴别 肺结核影像学诊断异常X线 分析方法【结构】【结构】病灶内部有无溶病灶内部有无溶 解、钙化解、钙化【与周围组织关系】【与周围组织关系】与血管、支气管、与血管、支气管、淋巴结淋巴结 、胸膜、胸膜、骨骨 有无关系有无关系【动态观察】【动态观察】需了解各个时期的影像需了解各个时期的影像 学表现学表现影像学形状基本反映病影像学形
4、状基本反映病 理的肉眼大体标本形态理的肉眼大体标本形态对判断疾病的病理性质对判断疾病的病理性质 有主要作用有主要作用【密度】病灶密度（低、中、高）最低为气体 最高为钙化结核早期浸 润属低密度肿瘤属中等 密度增殖结核属 高密度 肺结核影像学诊断30年前今天今天 3030年后年后误诊率为27%误诊率也只能降到10%左右国内外各种疾病总体误诊率约30%误诊是临床工作中普遍存在的问题 中国医学误诊文献数据库统计分析 【定义】原来的诊断被以后的临床过程、细菌学、病理学等结果推翻而确立新的诊断【影响因素】与医生的判断及医疗设备水平有关误误 诊诊【定义】主要临床诊断与尸解诊断相符，但遗漏了 重要的或与死亡有
5、关的重要疾病【易漏诊的疾病】糖尿病合并活动性肺结核肺结核合并结脑肺结核合并肺癌肺结核合并支气管结核漏 诊【临床上容易误诊和漏诊的结核病】【临床上容易误诊和漏诊的结核病】血行播散结核血行播散结核中下叶肺结核中下叶肺结核气管气管-支气管内膜结核支气管内膜结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎医生延误诊断受发现方式和诊断手段精确度的限制可能是病人自己延误,老年及儿童多见指出现结核病症状 2-4 周以上未及时确诊者临床诊断中存在的问题延误诊断延误诊断 患肺结核的人群发生 肺癌的危险度升高结核病变长期纤维化 并异常化生，是构成 癌变的病理基础结核疤痕可演变为疤 痕癌肺结核病史越长，并 发肺癌机会越多 80年代前易
6、将肺癌误 诊为结核病80年代后易将结核病 误诊为肺癌人类寿命延长，老年 结核发病率升高肺癌发病率升高，生 存期延长，免疫力下 降结核病与肺癌 病史：男性，63岁，咳嗽，发热，乏力 胸片：右上肺斑片及结节影 痰抗酸菌：（2+）肺：怀疑气道病变，气管镜检查发现支气管肿瘤图示：右上叶后段，中间支外壁，及左舌叶病变病理：中分化鳞癌 病史：吴，男，68岁，1999年8月咳嗽，发现右上肺部 病变，有糖尿病史，2000年3月症状加重并痰中带血，痰 菌检查（-），用治疗2周，因胃部不适自行停药 2000年5月外院检查：右上叶充血 刷检：可疑癌细胞 放射治疗一个疗程后病变未见缩小2000.3.162000年3月
7、16日病 例 二2001.5.24病史：吴，男性，68岁，2001年5月 咯血入院复查:肺部右上叶 充血水肿，管腔狭 窄瘤细胞：（-）痰结核菌：（+）2006.10病史：郑，女，65岁 咳嗽发现肺部左上病变 2个月既往史：患者30年前有 子宫恶性肿瘤病史，曾 经作化疗痰菌：（-）试验：（-）胸片：肺部左上见实质 性病变，范围约75 公分胸增强显示左肺病变不规则强化 病 例 三病史：黄绍雄，男，42岁，咳嗽，发现右肺空洞病变痰菌：（-）抗结核治疗4个月病变不吸收，出现右胸疼痛并逐渐加重检查结果示：肺腺癌1998.11【空洞病变】病史：女，42岁，咳嗽2个月，无发热及脓痰 X胸片：左肺空腔病变，周围无卫星病变痰菌：（-）抗炎治疗效果不佳，抗结核治疗2周无效检查显示：肺腺癌病史：男，33岁，肺结核病史2年，一直口服治 疗2年图示左上肺密度不 均影未见吸收，一直间断小量咯血，每年因咯血住院治 疗1-2次19991999年年4 4月月1212日日2000.7.312000.7.15术后病理：霉菌性肺炎 掌握结核病诊断的金指标掌握痰菌阴性结核病的临床诊断掌握肺结核的影像学特点及诊断要点了解临床诊断中存在的问题掌握结核病与肺癌的鉴别诊断并能够 对病例进行正确分析
