1、临床科室规范化管理要点临床科室规范化管理要点科室质量安全管理组织 科室管理组织架构（科室及医疗小组）岗位职责工作制度工作记录八个医疗质量管理小组：医疗质量及安全管理、护理 质量及安全管理、病案书写及管理、输血管理、药事 管理、院感管理、（新技术伦理管理、放射安全管理）科室发展规划、年度计划及总结（医教研、学科及专 业发展、人才队伍及医疗技术开展、医德医风建设等）医院对科室的质量安全目标、科室如何保证并提高人员分类名录 人员资质档案人员授权准入及动态管理（相关文件）被授权人知晓实际工作及授权一致（病历、医嘱、手术、操作记录）人员调配预案 科室人员管理科室人员岗位说明书及职责要求 各级各类人员岗位
2、职责明确医疗小组建设及要求 人人知晓职责要求科室对岗位完成情况有评价及考核科室医疗技术管理科室建立一二三类医疗技术目录并动态管理；科室开展手术及有创性操作技术分级目录；临床新技术（伦理）申请、批准、实施、监管记录；疾病诊治流程及技术操作规范；疑难危重病人说明及诊疗指南；临床路径及单病种质量控制病种目录、实施、统计、分析、结果及质量安全绩效评价和人员技术准入挂钩建设及管理指南（急诊科、ICU、麻醉科、病理科、血液净化等）；医疗质量控制标准（国家卫计委（2015年版）关于麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控标准的通知科室设施设备及公共安全科室设备清单（急救类、生命支持类
3、、高值耗材及人工置入性耗材类）、放置部位、操作规程、待用状态、维修保养巡检、使用记录、5万元以上设备的成本效益分析、消毒灭菌标识及记录、调用预案及实施记录；科室设施（水、电、气、消防设施部位操作使用、安全使用及疏散提示、预警、报告）；床单位及生活办公用品管理；科室库房管理：台账、实物人员培训及基础医疗质量管理人员培训计划：医教研、德能勤绩要求；三基三严：基础理论、基本知识、基本技能；严格要求、严肃态度、严谨作风；副高以下专业技术人员分专业分阶段的不同培养目标及内容；完成情况及动态考核评价及授权。环节质量医疗核心制度掌握并实施1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、分级护理制度4、疑难危重病例会诊
4、讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重病人抢救制度7、会诊制度8、手术分级管理制度、术前讨论制度9、输血制度10、查对制度11、病历书写规范及管理制度12、交接班制度13、手术安全核查制度病人安全目标知晓并实施1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性2、提高用药安全3、建立及完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4、建立临床实验室“危急值”报告制度5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误6、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求7、防范及减少患者跌倒事件发生8、防范及减少患者压疮发生9、鼓励主动报告医疗安全10、鼓励患者参及医疗安全科室药品及用药管理科
5、室毒精麻、放射药品、高危药品、肿瘤药品、急救药品、需低温保存药品的管理；常用抗生素目录、普通特殊限制分级及授权；抗生素使用目标及考核、围手术期抗菌药物使用、病原微生 物送检30%、限制50%、特殊80%；儿童住院60%、门诊25%（综合、妇20%）；急诊50%（综合40%、妇 20%）；一类切口使用率30%；处方、医嘱及核对制度执行；病历体现用药依据及效果评价；合理用药信息支持；药物不良反应观察、记录、分析、上报；合理用药监测指标；抗菌药处方数、静脉注射剂数/百张处方；住院患者使用抗菌药比例；药费占医疗总收入比重；抗菌药占西药出库总金额比重；常用抗菌药物及能提供药敏实验种类比例；采购抗菌药品种
6、类科室输血管理执行临床输血技术规范和2012年卫生部发临床 输血管理办法规定；知晓急诊用血规定及要求；严格掌握输血适应症，制定输血治疗计划，评价输血 效果；输血前检查输血免疫全套及血型鉴定；认真填写临床输血申请单800中级提出上级核准；800-1600中级提出上级审核、主任核准1600中级提 出上级审核主任核准医务部门批准；知情同意：成分输血、无偿献血、自体输血、血液保 护技术的开展；标本采集、运送、取用、输注的核对制度及执行；输血过程的观察、不良反应表现及处理分析记录、报 告；知情同意及输血记录单存放病历科可追溯；输血结束送回血袋至输血科保管24小时科室院内感染管理 医务人员熟悉并掌握医院感
7、染管理要求；掌握院感诊断标准、准确填报院感病例；掌握手卫生要求、洗手干手设施符合要求；抗菌药物合理使用、了解医院及科室耐药菌株、及时送检病原微生物；了解消毒灭菌效果及院感监测结果，重点科室重点环节重点人员的院感控制要点；医院感染控制质量监测指标；呼吸机相关性肺炎感染；导尿管相关的泌尿系统感染；血管导管所致血行感染；手术部位感染率（按手术风险分类）终末质量运行指标 清楚医院对科室的运行指标要求；制定有对各医疗小组的运行指标要求：有动态管理记录；重点关注；资源配置：开放床位及人力资源；工作负荷：门诊、住院及手术量；治疗质量：冰冻及石蜡切片诊断符合率、恶性肿瘤术前及术后病理诊断符合率、住院死亡及自动
8、出院；住院手术及死亡、住院及急诊科危重抢救及死亡、新生儿死亡；工作效率：平均住院日、床位使用率；患者负担：每门诊及住院人次费药占比及医用耗材比；资产运营：流动速动比、医疗收入/百元固定资产、业务支出/百元业务收入、资产负债、固定资产总值；科研成果：ISSN、国内论文引用次数、SCI/每百张床；国家及省科研经费/每百张床终末质量住院患者医疗质量及安全指标住院重点疾病18：总例数、死亡例数、2周及1月内 再入院例数、平均住院日及平均住院费用；住院重点手术18：总例数、死亡例数、术后非预期 手术例数、平均住院日及平均住院费用；麻醉：麻醉总例数/季度/年、麻醉医师实施镇痛数/季度/年、麻醉医师实施心肺
9、复苏数/季度/年、实施 麻醉复苏管理数/季度/年、麻醉非预期相关事件/年、麻醉意外死亡数/季度/年、麻醉分级管理数/季度/年手术并发症及住院患者安全：住院患者压疮发生率 及严重程度、院内跌倒坠床发生率及伤害严重程度 、因用药错误导致患者死亡发生率、择期手术后并 发症发生率、输血输液反应发生率、手术过程中异 物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性穿刺伤 或撕裂伤发生率（统计分析改进措施及效果评价）其他管理要求 各种应急预案及演练 投诉及不良事件登记、调查处理、原因分析、改进措施及效果报告 科务公开 医患沟通 健康教育 满意度调查 绩效分配：质量、安全、技术难度、医德医风使用质量管理工具医疗质量安
10、全持续改进如何查找问题或危险点（数据、文字）医院执业许可证 通过信息统计各项质量指标发现问题 科室及人员执业范围 病历检查 组织架构图 数据（质量安全）质量管理和保证在科室是怎么运行的 医院规划 满意度调查 总结 纠纷及投诉 年度计划 死亡病历讨论 对口支援 医疗质量安全及不良事件报告 基本建设 设备购置 二、三类技术管理ABCDEF质量安全问题的根本原因分析手术患者围手术期住院死亡鱼骨图举例住院手术患者死亡率增高原因分析根因分析鱼骨图人操作者、服务者；资质及工作一致性、心肺复苏 技能、患者安全目标知晓、科室授权管理情况、资源或 人员调配能力、应急内容和角色、同工同酬情况；家属机设施、设备、消
11、防料耗材、药品、血液、器械或耗材标识是否规范、管理符合要求、出现问题能否追溯、应急需要能否满足、储备管理、合理使用监管情况信息化管理程度；法制度、常规、指南、信息化对技术和管理支持；环环境、环节（各类标识、医疗废物处理、消防设 施检修情况、潜在问题或危险、风险防护措施、隐私防 护措施、展板公共信息展示能力）举例：手术患者围手术期住院死亡率增高 帕累托图 将因果关系分析后的结果进行整理分析，其中累积频率达80%（ABCDE）项目所对应的问题是首先要解决的问题 如围手术期死亡率、择期手术死亡率、并发症、重返手术室、当天再入院等；判断是个案还是系统问题PDCA执行及七种质量管理工具阶段步骤主要方法P1、分析现状，找出问题 排列图、直方图、控制图 2、分析各种影响因素或原因 因果图 3、找出主要影响因素 排列图、相关图 4、针对主要原因，制定改进措施计划 回答“5WH”(Why)为什么制定该措施 （What）达到什么目标 （Where）在何处执行 （Who）由谁负责完成 （When）什么时间完成 （How）如何完成D5、执行、实施计划 C6、检查计划执行结果 排列图、直方图、控制图 A7、总结成功经验，制定相应标准 制定或修改工作规程、检查规程及其它有关规章制度 8、把未解决或新出现问题转入下一个PDCA循环
