1、病因的概念病因的概念 必要因素：少了它不能引起疾病 补充因素：配合必要因素致病 充分因素：必要因素+补充因素 以肝癌的病因为例：内因：必要因素 乙肝病毒感染：补充因素A 黄曲霉素：补充因素B 水污染：补充因素C 未知的病因因素病因的概念病因的概念 单因性疾病：一因一病 HIV引起艾滋病 多因性疾病：一病多因和一因多病 冠心病：高血脂、高血糖、吸烟 吸烟：肺癌、慢阻肺病因的概念病因的概念 直接病因：直接致病的因素 结核杆菌结核病 间接病因：通过另外一个因素致病的因素 营养不良结核杆菌结核病 危险因素：使患病危险性增加的因素 物理的、化学的、生物的、精神的病因的确定病因的确定 联系：相伴发生的事件
2、 统计联系：统计学显示组间差异有显著性 表面联系：因选择偏倚和/或信息偏倚所致 因果联系：去除了选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚后仍有联系，才可能是因果联系 并非所有联系即因果关系：常犯的错误 屋内的小孩与屋外的小树一同长高病因的确定病因的确定 确定因果关系的各要素 时序关系：因先果后 联系强度：相对危险度（RR）越大，可能性越大 剂量-效应关系：暴露与疾病之间存在量效关系 反证：控制可疑病因联系即中断 联系一致性：不同时间、地点、对象、研究者等的研究结果一致 生物学合理性：得到生物学知识的支持，但可受限于当前的认识水平 类比：与同类研究结果有一致性，可 较强的因果关系证据：时序关系、联系强度、量
3、效关系、干预反证、结果一致病因研究的设计方案病因研究的设计方案 横断面研究（现状调查）：提供线索 病例对照研究：常用 队列研究：常用 随机对照试验：少用 生态学研究方法（群体研究）：当个体研究不易实现时可用 时间序列研究：可提供更有力的证据现况调查：资料获取现况调查：资料获取 选择研究人群：从总体人群中随机抽样，注意样本的代表性 抽样方法：简单随机抽样、系统抽样、分层抽样，整群抽样及多级抽样 样本大小：按公式计算 应答率：至少不低于70%，最好100%资料质量：可靠性、真实性、准确性现况调查：资料分析现况调查：资料分析列出四格表联系的测量 相对危险度（RR）=p1/p0=(a/n)/(c/m)
4、超额危险度（ED）=p1p0=a/nc/m 暴露者的归因危险度（ARe）=(RR 1)/RR 人群超额危险度（PRD）=P P0=r/t c/m 人群归因危险度（PAR）=(p p0)/p患病患病无病无病合计合计暴露暴露abn 无暴露无暴露cdm合计合计rst现况调查：资料分析现况调查：资料分析 统计方法：连续校正卡方检验：nmrsttbcadc)1(2|)(|22现况调查：资料分析现况调查：资料分析 统计方法：95%可信限（非连续校正的卡方）相对危险度：越额危险度：归因危险度：nmrstbcad)1()(22)/96.11()/96.11(22RRRR)/96.11()/96.11(22RD
5、RD)/96.11()/96.11(22Re)1(1Re)1(1AA现况调查：优缺点现况调查：优缺点 周期短，可在短期内完成 对一个人群的健康状况作定量研究 为一个时间点的信息，推断因果关系困难 主要用于对病因假说作初步检验病例病例-对照研究对照研究 以患有某病的患者为病例组，选择未患某病但其他方面类似的患者为对照组，通过回顾性调查，比较两组在某种或某些因素暴露上的差异，从而判断所暴露因素与该病的联系及其强度。由病查因，由果推因，回顾性调查，得出结果：病例组对照组合计暴露因素 有aba+b无cdc+d合计a+cb+dN病例病例-对照研究对照研究 调查方法 群体病例对照调查：病例组为某时某地患某
6、病的患者（全部或随机抽样），对照组为该时该地的无病者（随机抽样）医院病例对照调查：病例组来自某时某医院或几所医院的某病患者（全部或随机抽样），对照组为就诊于同一医院不患该病的其他患者 前者设计更合理，后者省时省费用病例病例-对照研究对照研究 病例的选择：有公认的诊断标准 确定病例选择标准：存在暴露因素、最好是新病例、没有干扰因素 对照的选择：非常重要，选择不当影响结果 两组间尽可能有同样的暴露条件 与病例配对（性别、民族、居住地相同，年龄相差小于5岁，入院日期相差1年以内）最好来自不同的病种（多科室病例）病例病例-对照研究对照研究 调查表设计 包括真正的病因和可疑因素，不应遗漏 开放式提问：资
7、料内容丰富，但整理和统计工作量大，小样本调查可以使用 闭锁式提问：内容较局限，但结果精确，统计简单，适用于大样本调查 确定样本大小 根据公式计算（查阅有关专著）病例病例-对照研究对照研究 避免偏倚和混杂 避免选择性偏倚：进入率偏倚、错分偏倚 避免暴露确定偏倚：回忆偏倚、调查者偏倚 避免对照组选择上的偏倚 消除混杂：配对：1 14，1 2 最好 分层：分亚组进行统计分析病例病例-对照研究：分层对照研究：分层心梗（心梗（%）对照（对照（%）饮酒饮酒 有有71（71）52（52）无无29（29）48（48）合计合计100100不吸烟不吸烟吸烟吸烟心梗心梗(%)对照对照(%)心梗心梗(%)对照对照(%
8、)饮酒饮酒 有有8（27）16（27）63（90）36（90）无无22（73）44（73）7（10）4（10）合计合计30607040病例病例-对照研究对照研究 分析方法先列出四格表：分析暴露与疾病的关系 相对危险度（relative risk,RR）比值比（odds ratio,OR）然后进行分层：消除混杂因素再进行量-效关系检验必要时再进行多变量分析病例病例-对照研究对照研究 不配对资料的分析比值比 OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc近似危险度 RR=a/(a+c)/c/(c+d)病例组病例组对照组对照组合计合计暴露暴露因素因素 有有aba+b(m1)无无cdc+d(m2)合计合计a
9、+c（n1）b+d（n2）n病例病例-对照研究对照研究 不配对资料的分析OR 的显著性检验 OR的95%可信限病例组对照组合计暴露因素 有aba+b(m1)无cdc+d(m2)合计a+c（n1）b+d（n2）n212122)2|(|mmnnnnbcad)/96.11()/96.11(22OROROROR病例病例-对照研究对照研究 分层资料的分析OR值计算 OR的显著性检验病例组对照组合计暴露因素 有aibim1i无cidim2i合计n1in2ini)1()21|)(|221212112iiiiiiiiiiHMnnnnmmnmna)/()/(iiiiiiHMncbndaOR病例病例-对照研究对照
10、研究 配对资料的分析(1:1配对)OR值计算OR 的显著性检验 95%可信限对照暴露未暴露病例 暴露rt未暴露sutsts22)1|(|tsOR)/96.11()/96.11(22OROROROR病例病例-对照研究对照研究 优点：适用少见疾病的研究，无需大样本 适用于长潜伏期疾病病因的探索 省时、省人、省力，易出成果 对病人无害，受医德限制少 可同时调查多项因素 可以使用病史资料 缺点：回忆性偏倚 选择偏倚，合理对照组选择困难 不能计算患病率，只能计算相对危险度队列研究：原理队列研究：原理 为了确定某因素是否与某病的发生有关系，将特定范围的人群划分为两个组，试验组暴露于该因素，对照组不暴露于该
11、因素，随访观察一段时间后，比较两组的某病发病率或死亡率。也称定群研究，系前瞻性研究，得到下列资料：组别病例组对照组合计暴露组aba+b非暴露组cdc+d合计a+cb+dN队列研究：方法队列研究：方法 研究人群的确定 没有所研究的疾病，也不在潜伏期或亚临床期 部分人群暴露于所研究因素，另一部分不暴露 有适当的应答率保证 基本资料的收集 选择收集方法：调查表、访谈或检查 基本资料能保证分组准确，没有偏倚 不让被调查者知道研究因素与结果的关系队列研究：方法队列研究：方法 人群随访定期随访：适用于结局指标不是十分明确，如慢性疾病的早期查阅资料：适用于结局指标非常明确的发病，如死亡、癌症 样本大小按公式
12、计算队列研究：统计分析队列研究：统计分析 人年发病率数据表相对危险度（RR）=(a/Py1)/(c/Py0)率差（RD）=a/Py1-c/Py0归因危险度（ARe）=(RR-1)/RR发病未发病人年发病率暴露a-Py1a/Py1无暴露c-Py0c/Py0合计r-Pyr/py队列研究：优缺点队列研究：优缺点 优点：能直接估计某因素与发病的关系及联系程度 如有严格标准，不易产生选择和测量偏倚 有可能研究一因多果 缺点：研究罕见病时，要求队列大 观察时间长，费时费力 确定疾病结局时，可能会带入偏倚 由于失访，难以获得完整的资料，易发生偏倚生态学研究方法（群体研究）生态学研究方法（群体研究）以国家、地区、省、市、县、乡、村等为单位进行暴露因素与疾病关系的研究，比较不同地域之间的差异。只关心群体暴露情况，不管个体暴露情况 可因“生态学谬误”而存在偏倚，但提供线索 适用于个体研究不易实现时（暴露累积量测定困难、长潜伏期低发病）
