1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。作者:林岩松、张鑫单位:北京协和医学院第二十章 131I治疗甲状腺疾病本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第一节 甲状腺功能亢进症 第二节 131I治疗甲状腺功能亢进症 第三节 131I治疗分化型甲状腺癌本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。重点难点熟悉了解掌握131I治疗甲亢及分化型甲状腺癌术后残留和转移适应证及临床应用131I治疗甲亢及甲状腺癌的方法131I治疗甲状腺癌后不良反应
2、的处理；治疗病房管理与辐射防护措施本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。甲状腺功能亢进症第一节本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核医学（第9版）一、病因和临床表现 1.营养因子过度刺激甲状腺。2.甲状腺激素合成和分泌的持续激活。3.甲状腺因破坏而导致激素前体被释放。4.额外的甲状腺激素暴露史：内源性+外源性。以Graves病（Gravesdisease，GD）最为常见，占所有甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）的80%以上。（一）病因 1.典型症状：机体异常兴奋+代谢亢进。2.淡
3、漠型甲亢。3.体格检查（甲状腺）。（二）临床表现本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核医学（第9版）二、诊断与鉴别诊断 1.甲状腺毒症所致的高代谢症状和体征。2.甲状腺弥漫性肿大（少数病例可无甲状腺肿大）。3.血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高。4.眼球突出和其他浸润性眼征。5.胫前黏液性水肿。6.TRAb或甲状腺刺激性抗体（TSAb）阳性。7.RAIU增高或核素显像提示甲状腺摄取功能增强。GD的诊断标准：以上1、2、3项为诊断必备条件，4、5、6、7项为诊断辅助条件。TA或TMNG除临床有甲亢表现外，触诊或超声可发现甲状腺有单结
4、节或多结节。甲状腺核素显像可见“热”结节。（一）临床甲亢的诊断本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核医学（第9版）二、诊断与鉴别诊断 1.破坏性甲状腺毒症 了解病史、检查甲状腺体征、血清TRAb和评估摄碘功能等。2.甲亢病因 结合伴随症状，相关检查鉴别。GD、TA（甲状腺高功能腺瘤）、TMNG（毒性多结节性甲状腺肿）。3.甲状腺功能正常的高甲状腺毒症 常见原因：雌激素导致的甲状腺结合球蛋白（TBG）过量（如妊娠和口服避孕药）。4.无甲亢的低TSH血症 中枢性甲状腺功能减退症、甲状腺炎恢复期、妊娠期生理性TSH减低。（二）鉴别诊断 本文
5、档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核医学（第9版）三、常见并发症 1.甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢心）典型表现：房颤。2.甲状腺毒性周期性麻痹（periodic paralysis，PP）亚洲青年男性患者多。3.肌病 4.Graves眼病（Gravesophthalmopathy，GO）临床症状包括：双侧眼球突出、眼球运动受限和眶周水肿。5.局部压迫症状本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核医学（第9版）四、甲亢治疗方法的选择方法利弊131I确切控制甲状腺毒症所需时间较短；避免
6、手术风险；避免应用ATD治疗的潜在不良反应甲状腺破坏性治疗；治疗后甲亢缓解需时较长，可出现一过性甲状腺激素升高而致甲亢症状一过性加重；甲减发生的可能性高，需终生服用甲状腺激素替代治疗；具有放射性，需要进行相关辐射防护ATD非甲状腺破坏性治疗；药源性甲状腺功能减退（甲减）为可逆性；避免手术风险和辐射暴露治疗持续时间较长（一个疗程需1218个月）；部分患者因药物不良反应而需停药；治疗后疾病复发比例较高手术迅速确切控制甲状腺毒症；避免辐射暴露；避免应用ATD治疗的潜在不良反应甲状腺破坏性治疗，可能在治疗后发生甲减，需终生服用甲状腺激素替代治疗；手术本身存在的潜在风险本文档所提供的信息仅供参考之用，不
7、能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。131I治疗甲状腺功能亢进症 第二节本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核医学（第9版）一、131I治疗甲亢的目标、适应证和禁忌证 （一）治疗目标 1GD甲亢。2TA和TMNG甲亢。需要比较其他治疗方法（药物、手术）的利弊。（二）适应证 131I治疗甲亢甲状腺功能正常甲状腺功能减退补充甲状腺激素本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核医学（第9版）一、131I治疗甲亢的目标、适应证和禁忌证 1妊娠和哺乳期女性及未来6
8、个月内计划妊娠的女性均不适用131I治疗。2中重度眼病类患者首选硫脲类药物或手术。若该类患者有硫脲类药物禁忌证且拒绝手术时，可考虑多学科协作下糖皮质激素治疗的同时给予131I治疗。3其他 甲亢合并甲状腺癌患者首选手术治疗。不能遵循放射性安全指导等。（三）禁忌证 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核医学（第9版）二、治疗前准备 1病情评估 采集病史、完善相关实验检查。2沟通与知情 充分告知甲亢治疗的三种方法，签署知情同意书。3低碘饮食 低碘饮食12周，避免外源性碘影响。4妊娠试验 5肾上腺素能受体阻滞剂的应用 6ATD预治疗 本文档所
9、提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核医学（第9版）三、治疗剂量的确定与修正 GD 185555MBq（515mCi）TMNG 活度适当增加 TA 5551110MBq（1530mCi）固定活度法 计算活度法 131I结节重量（g）=4/3XY2X=1/2结节长径Y=1/2结节短径TA：常用：本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核医学（第9版）三、治疗剂量的确定与修正 131I活度的修正 1.甲状腺较大或质地较硬2.年老、病程较长、长期ATD疗效不佳3.首次131I疗效不佳、再次行1
10、31I治疗者4.伴有严重合并症1.甲状腺较小、质地较软2.年轻、病程短、未ATD治疗3.术后复发、第一次131I治疗后已经明显好转但未痊愈增加减少本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核医学（第9版）四、给药方法及注意事项服药前服药服药后随访评估病情禁食2小时ATD综合治疗措施顿服给药适量饮水禁食2小时放射防护处理治疗后反应评估病情，有无再次131I治疗指征；避孕等五、常见的治疗反应及处理早期反应甲状腺功能减低甲状腺相关眼病其他非特异，多较轻一般无需特殊处理甲亢危象，预防为主甲状腺激素替代治疗尽快使甲功恢复正常、维持稳定、戒烟糖皮质激素
11、的应用131I治疗甲亢相对安全，不会使甲状腺癌、白血病发病率升高ATD辅助治疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六、疗效评价症状 体征 血清甲状腺激素备注完全缓解 完全消失 完全消失 恢复正常 1.随访半年以上 2.包括发生甲减通过补充甲状腺激素达到甲状腺激素正常好转 减轻 部分消失或减轻 明显降低，但未降至正常水平（-）无效 改善甚至加重 改善甚至加重 无明显降低（-）复发 再次出现再次出现再次升高 已达痊愈标准之后再次出现甲亢表现 核医学（第9版）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网
12、站或本人删除。131I治疗分化型甲状腺癌第三节本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、甲状腺癌的流行病学与组织学分类 核医学（第9版）1.甲状腺癌是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1.1%，其发病率已列恶性肿瘤前10位，在世界范围内呈逐年上升趋势。2.甲状腺癌在经济发达地区（如北美、欧洲）发病率较高。3.女性多于男性。4.预后好，死亡率低且呈下降趋势。（一）甲状腺癌的流行病学特征 1家族史。2辐射 儿童时期放射性检查、既往头颈部放射线接触史与甲状腺癌的发病正相关。3碘摄入过量或不足 缺碘 甲状腺滤泡癌风险；碘摄入
13、过多乳头状癌风险。4其他。（二）甲状腺癌的危险因素 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核医学（第9版）一、甲状腺癌的流行病学与组织学分类（三）甲状腺癌组织学分类 发病比例常见发病年龄起源特点预后甲状腺乳头状癌（PTC）85%90%2050岁甲状腺滤泡上皮细胞 早期易发生淋巴结转移 预后较好 甲状腺滤泡癌（FTC）5%10%4060岁 甲状腺滤泡上皮细胞 血管侵犯倾向，易发生远处转移 中度恶性，预后不如PTC甲状腺髓样癌（MTC）2%5%平均约50岁 甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）血清降钙素水平常升高，可兼有淋巴结和血行转移 预后较差 甲
14、状腺未分化癌（ATC）1%5%60岁以上 甲状腺滤泡上皮细胞 发展迅速，高度恶性 预后极差 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核医学（第9版）二、分化型甲状腺癌的初始手术治疗与术后危险度分层 术前评估 甲状腺功能 影像学检查 基本情况手术方式 全/近全切除 甲状腺腺叶+峡部切除术 淋巴结清扫TNM分期 病理学特征 T肿瘤原发灶大小 N淋巴结转移情况 M是否远处转移复发危险度分层 病灶大小 病理亚型 包膜及血管侵犯程度 淋巴结转移 远处转移131I治疗后全身显像等本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处
15、，请联系网站或本人删除。核医学（第9版）三、分化型甲状腺癌131I治疗适应证与禁忌证 下列复发高危因素之一的患者需行131I治疗（1）肿瘤病灶直径1cm。（2）肿瘤组织侵犯到甲状腺被膜外。（3）肿瘤组织表现为高侵袭性病理亚型（如实体亚型、高细胞型等），或伴有与侵袭性及不良预后密切相关的血管侵犯、BRAFV600E基因突变等。（4）伴颈部淋巴结转移或远处转移。（5）血清Tg异常升高。（一）131I治疗适应证 （1）妊娠期、哺乳期女性；计划6个月内妊娠者。（2）无法遵从放射防护要求者。（二）禁忌证 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核医
16、学（第9版）四、131I治疗治疗前准备1.甲状腺全切或近全切除术 2.131I治疗前的评估 颈部超声、胸部CT，以及血清甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb水平和血常规、肝肾功能等检查，必要时可进行诊断性全身131I显像（DxWBS）。3.TSH准备（TSH30mIU/L）4.低碘准备 应结合患者的尿碘测定结果把握治疗时机。5.育龄女性妊娠试验 6.辐射防护宣教 介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的不良反应及应对措施。告知治疗期间及治疗后的注意事项。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核医学（第9版）五、131I治疗方法 清甲治疗（
17、remnant ablation）辅助治疗（adjuvant therapy）清灶治疗（therapy of persistent disease）描述清除甲状腺全切或次全切手术残留的甲状腺组织 清除术后可能残存的癌细胞，包括隐匿于术后残余甲状腺组织的微小癌病灶、已侵袭到甲状腺外的隐匿转移灶 治疗无法手术切除的局部或远处转移病灶 作用便于监测病情进展，利于对DTC进行再分期，为清灶治疗打好基础降低复发及肿瘤相关死亡风险 延缓疾病进展，改善疾病相关生存，提高生活质量剂量（mCi）30100 150200 局部复发或颈部淋巴结转移：100150 肺部转移病灶：150200 骨转移灶：100200
18、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核医学（第9版）六、随访及疗效评价 1.治疗后应第3天恢复甲状腺激素治疗；2.13个月应常规随诊，监测血清甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb水平，调整甲状腺激素剂量；3.6个月左右，可停用甲状腺激素药物34周，检测血清TSH、刺激性Tg及TgAb并行DxWBS。（一）131I治疗后随访 1.甲状腺及（或）转移病灶完全清除，病情完全缓解；2.初次131I治疗不摄碘或治疗过程中病灶逐渐出现不摄碘特征，或131I治疗过程中病灶摄碘，但疾病进展；3.患有严重并发症及预期生存不足6个月者；4.妊娠期、哺乳期或
19、计划6个月内妊娠者。（二）131I治疗终止指征 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核医学（第9版）六、随访及疗效评价疗效满意excellent response（ER）疗效不确切indeterminate response（IDR）疗效不满意（血清学）biochemical incomplete response（BIR）疗效不满意（影像学）structural incomplete response（SIR）血清学检查抑制性Tg0.2ng/ml或刺激性Tg1ng/ml抑制性Tg1ng/ml或刺激性 Tg10 ng/mlTgAb稳定
20、或下降 抑制性Tg1ng/ml或刺激性Tg10ng/ml或TgAb呈上升趋势 Tg或TgAb呈任何水平影像学检查阴性 未见特异性病变无证据证明疾病存在治疗后诊断性显影 131I全身显像甲状腺床区微弱阴性 影像学证实的或功能性疾病存在证据 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核医学（第9版）七、增强转移灶摄取131I功能的方法 1.去除外源性稳定碘的影响，做到严格低碘饮食，并排除含碘造影剂、含碘药物等因素对转移病灶摄碘能力的干扰。2.通过131I清甲治疗、手术或射频消融等方法及时去除残余甲状腺或局部病灶，可有效排除局部摄碘组织对碘的竞争
21、。3.碳酸锂具有提高转移病灶摄碘能力的作用。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核医学（第9版）八、治疗病房管理与辐射防护措施1短期不良反应 出现于清甲治疗15天内，可自行缓解或经对症处理后逐渐缓解。2中长期不良反应 常见的包括慢性唾液腺损伤，慢性胃肠炎，性功能和生殖能力下降。少见的有继发或并发其他恶性肿瘤的概率升高，肺纤维化，骨髓抑制等。（一）131I治疗DTC副反应及处置 1病房设置与管理 选址、放射性防护隔离、电子门禁及监控、患者排泄物的处理。2医护人员管理 定期培训、考核、个人剂量监测、患者宣教。（二）病房管理与辐射防护 本文
22、档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核医学（第9版）八、治疗病房管理与辐射防护措施131I治疗的DTC患者出院时体内放射性活度应400MBq。注意事项：1131I治疗后34周内必须保持低碘饮食。2多饮水、勤排尿排便，保持大便通畅。3减少对周围人群的辐射。4女性患者612个月内避免妊娠，男性6个月内避孕。5131I治疗后遵医嘱定期门诊复查。（三）患者出院后管理 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。甲状腺功能亢进症 Graves甲亢是131I治疗的适应证，在伴有中重度突眼者131I治疗慎用；在复发或伴有甲亢并发证等情形下，应考虑增加131I治疗剂量。分化型甲状腺癌 131I治疗前应针对DTC进行治疗前评估，依据初始手术病理特征及动态评估决策后续治疗；131I治疗后需定期随访及疗效评价动态评估。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
