1、临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤颅内肿瘤第一节第一节 总论总论 主要临床表现：颅内高压、局部定位的症状或体征。受限于颅骨结构，可导致严重的后果。颅内不可扩张压迫周围脑组织/造成脑室内梗阻颅高压症状。肿瘤发生部位不同，而表现出相应的局部症状。2临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤颅内肿瘤第一节第一节 总论总论 诊断 CT、MR等影像学检查占有重要地位。确诊有赖于病理诊断。治疗 首选手术，术后多需放疗，+/-化疗3临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论一一 病因病因 病因 尚未完全清楚。遗传、环境、病毒感染、激素失调、电离辐射相关。癌基因学说占有一席之地。即各种癌基因异常表达或抑癌基因表达不足所致。4临床肿瘤放射治
2、疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论二二 应用解剖应用解剖5临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论三三 病理学病理学 中枢神经系肿瘤包含脑肿瘤和脊髓肿瘤。脑肿瘤80%，2/3为原发，原发中，胶质瘤最常见，占50%，其次脑膜瘤，占20%，垂体腺瘤占第3位，15%。脊髓肿瘤女性，发病形式多样，有以缓慢进行性的神经功能障碍的形式为主，有以突发的抽搐或进行性颅高压症状为主。颅内肿瘤主要表现为：颅高压症状和局灶性症状。11临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论四四 临床表现临床表现颅内压增高的症状：头痛 约占50%，且几乎同时伴有其它症状。典型头痛表现：进行性加重的两颞部间歇性头痛，清晨或晚间出现较多。咳嗽或
3、者用力时头痛加重，剧烈时伴有呕吐。呕吐 可不伴有恶心。视乳头水肿（客观体征）（深层皮质下或脑室内病变）脑脊液循环受阻出现脑积水时。体积较大的脑瘤最终可出现。12临床肿瘤放射治疗13临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论四四 临床表现临床表现局灶性症状：取决于肿瘤所在的部位，可出现各种各样的症状及综合征.中央区肿瘤 有对侧的中枢性面瘫、单瘫、偏瘫或感觉障碍等。额叶肿瘤 主要表现为精神症状，如淡漠、记忆力、注意力、理解力和推断力衰退等。顶叶肿瘤 感觉障碍为主，以定位感觉及辨别感觉障碍为特征。第三脑室肿瘤 主要表现为间歇性颅内压增高，与头的位置有关。14临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论四四
4、 临床表现临床表现枕叶肿瘤 视力和视野的障碍。脑干肿瘤 幼儿及儿童相当常见，交叉性麻痹，即病侧的颅神经麻痹，和对侧的偏瘫。小脑肿瘤 主要以肢体运动、协调动作障碍为主。小脑半球主要表现为同侧肢体运动障碍、意向震颤和共济失调。小脑中线或蚓部肿瘤主要表现为步态共济失调和颅高压症状。鞍区和鞍上区肿瘤 内分泌失调、视神经功能障碍表现为主。15临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论五五 辅助检查辅助检查辅助检查手段：CT、MR、脑诱发电位、糖代谢示踪剂18F等。强化CT 优点：特异性高，假阴性少见 缺点：不能矢状面及冠状面扫描 骨伪影限制了颅后窝、颞叶部分肿瘤的检出。MR 优点：三维方向上成像，无骨伪影
5、，信号变换进行鉴别诊断。缺点：特异性较差。MR是目前检查CNS肿瘤和疗后随访的首选。16临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论五五 辅助检查辅助检查 PET 诊断颅内肿瘤阳性率较高，疗后复查区分术后损伤、放射性坏死与肿瘤的复发有重要作用。17临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论六六 诊断诊断 具有颅高压症状、局灶性症状、眼底发现视乳头水肿，应考虑颅内肿瘤的可能。CT、MR是重要检查手段。大多数确诊有赖于术后病理诊断。18临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论八八 治疗原则治疗原则 主要治疗策略：手术为主，放疗、化疗的综合治疗。参见P189常见原发肿瘤治疗原则表，可见手术及放疗的地位。1
6、9临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论八八 治疗原则治疗原则手术治疗 颅内肿瘤首选治疗方法。良性肿瘤 非浸润性生长、边界清，完成切除-治愈。恶性肿瘤 浸润性生长，肉眼全切、部分切除-术后辅助放疗。不宜手术切除，行活检或减压术后，直接放疗。20临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论八八 治疗原则治疗原则手术目的：明确诊断，取得病理分级。尽量切除肿瘤，去除大块性占位。改善或缓解症状。去颅板减压或脑室分流，为其它治疗做准备残存肿瘤进入增值周期，增加放化疗敏感性21临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论八八 治疗原则治疗原则 颅内肿瘤的放疗多采用高能X线，以尽量减少周围正常组织的受量。-6MV
7、最常见。放疗步骤：选择合适的体位和头部固定装置。23临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论八八 治疗原则治疗原则靶区设计：以术前影像资料为主，参照术中具体所见及术后CT、MRI，外放范围根据病理类型、恶性程度高低而定。24临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论八八 治疗原则治疗原则 肿瘤边缘是确定放疗照射野大小的主要依据。CT或MRI增强灶多为肿瘤组织，周围水肿区可以是肿瘤组织、受肿瘤侵犯的脑组织、也可以是单纯水肿。国外学者根据部分胶质母细胞瘤细胞尸检结果，建议照射野至少包括部分水肿区。25临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论八八 治疗原则治疗原则 低度恶性星形细胞瘤（WHO、级），靶
8、区一般在强化扫描的瘤体周围外放1-2cm 中度恶性星形细胞瘤（WHO、级），靶区外放2-3cm。高度恶性星形细胞瘤（WHO 级，即胶质母细胞瘤），靶区外放3-4cm。26临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论八八 治疗原则治疗原则 分割方式：一般采用常规分割技术，分次剂量1.82Gy。剂量：、级总剂量 Dt5460Gy 、级总剂量不低于Dt60Gy27临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论八八 治疗原则治疗原则常规放疗技术局部照射垂体瘤术后切除不彻底的颅咽管瘤胶质瘤术后全脑放疗颅内淋巴瘤脑转移癌多灶性恶性胶质瘤全中枢神经系统照射松果体生殖细胞瘤恶性室管膜瘤髓母细胞瘤 28临床肿瘤放射治疗颅
9、内肿瘤总论颅内肿瘤总论八八 治疗原则治疗原则放疗技术：全脑放疗 一般采用二野对穿照射局部放疗 采用三维适形放疗。29临床肿瘤放射治疗2野全脑照射野全脑照射30临床肿瘤放射治疗1程程2野全脑对穿野全脑对穿照射（绿红）照射（绿红）2程程3野适形野适形照射（蓝粉黄）照射（蓝粉黄）31临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论八八 治疗原则治疗原则立体定向放疗定义：采用等中心旋转照射技术，将高能射线在空间三维集束于某一局限性病变靶区，进行单次或分次大剂量照射，使病变发生不可逆转的生物毁损，而周围正常组织因迅速的剂量跌落而得到有效保护，类似于外科手术的效果，被称之为“刀”。32临床肿瘤放射治疗33临床肿瘤
10、放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论八八 治疗原则治疗原则临床应用的主要为刀，X刀。适应症：直径5cm的颅内良、恶性肿瘤。3cm时效果更好。肿瘤与重要结构，如视神经、视交叉、脑干等必须有一定安全距离。优点：部分肿瘤疗效类似于手术，但无手术并发症（麻醉意外、术后出血、感染）。应用指征：脑血管畸形、听神经瘤、垂体瘤、三叉神经鞘瘤、术后复发的胶质瘤、脑转移瘤等。也可作为常规照射后的加量手段34临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论八八 治疗原则治疗原则化学治疗 血脑屏障的限制 20余年临床应用，显示出一定作用。目前常用药物：亚硝基脲类药物，如BCNU（卡莫司汀）、CCNU（司莫司汀）等；鬼臼噻吩苷（VM26）甲基苄肼（PCB）等。35临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤总论颅内肿瘤总论八八 治疗原则治疗原则免疫治疗免疫增强剂及免疫疫苗效果不佳被放弃白介素-2及干扰素自然杀伤细胞活力增加被采用疗效不肯定免疫核糖核酸及淋巴细胞激活杀伤细胞，作用被临床证实，开辟了新的道路。基因技术，受到重视，很多基础技术问题，需要进一步探索。36临床肿瘤放射治疗
