1、临床营养的发展史2021/3/101临床营养的概念2021/3/102临床营养支持临床营养支持(Nutrition Support,NS)定义：经口、肠道或肠外途径为患者提供全面的营养素 分类：根据途径不同分为肠内营养肠外营养CSPEN指南，20082021/3/103临床营养治疗的意义营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段 满足机体营养需求；改善营养状态，提高对治疗的耐受性；促进伤口愈合；增强免疫力，减少并发症；降低死亡率，缩短病程。2021/3/104临床营养支持指征 存在营养风险 存在营养不良 预计患者不能进食时间超过7天 预计口服摄入不足目标量的
2、60%超过10天2021/3/105营养支持禁忌症 患者血流动力学不稳定2021/3/106临床营养的现状 肠内营养 肠外营养欧洲 8 ：1美国 10 ：12021/3/1072011年最新统计显示 EN:PN=15:85，即，即1:5.52021/3/108肠外营养肠外营养（Parenteral Nutrition）定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能 全肠外营养全肠外营养（TPN）：所有的营养素完全经肠外获得的营养支持方式 部分肠外营养部分肠外营养：
3、部分营养素经肠外途径获得，以弥补肠内营养的不足CSPEN指南，20082021/3/109肠外营养的适应证 胃肠道功能衰竭 胃肠道功能障碍，经口服或管饲无法达到目标量的60%2021/3/1010肠外营养的禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证 休克 生命体征不平稳 内环境紊乱 严重出凝血障碍 严重水电解质失衡相对禁忌证相对禁忌证胃肠道功能存在，在5-7天内可经口服或管饲喂养达到目标量，或在EN开始后2-3天摄入量达到目标量的60%重症患者第1W内早期EN无法实施者，第1W不用PN（ASPEN，2009）入院前无营养不良的重症患者，1W内无需PN（ASPEN，2009）2021/3/1011PN 并发症
4、机械性机械性 代谢性代谢性 感染性感染性2021/3/1012PN 机械性并发症 气胸 血管损伤、胸导管损伤 空气栓塞 导管错位或移位 血栓性静脉炎 .2021/3/1013 糖代谢异常 电解质失衡 淤胆、肝功能异常 高脂血症、脂肪超载综合征 过度喂养 再喂养综合征.PN 代谢性并发症2021/3/1014过度喂养过度喂养 脂肪：脂肪：高甘油三酯血症高甘油三酯血症 葡萄糖：葡萄糖：高血糖、尿糖高血糖、尿糖 转化为脂肪、脂肪肝、肝功能受损转化为脂肪、脂肪肝、肝功能受损 脱水脱水 容量超负荷：容量超负荷：充血性心衰充血性心衰 CO2 产生产生 辅助通气的需求辅助通气的需求 O2 消耗消耗 并发症发
5、生率和死亡率并发症发生率和死亡率2021/3/1015 在长期饥饿后提供再喂养，所引起的与代谢在长期饥饿后提供再喂养，所引起的与代谢异常相关的严重水异常相关的严重水-电解质失衡、葡萄糖耐受性电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等表现。下降和维生素缺乏等表现。再喂养综合征首次报道：Schnitker et al.Ann Intern Med 1951;35:69-96.二战后远东地区囚犯，较长期饥饿后恢复进食 主要表现：水肿、心衰、神经系统症状及代谢紊乱等再喂养综合征多发生于再喂养开始后 47d 内2021/3/1016PN 感染性并发症 穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染2021
6、/3/1017肠内营养肠内营养（Enteral Nutrition）定义：经消化道给予全面的营养素（包括口服补充和管饲）分类整蛋白型预消化型（如：百普力/素）标准型（如：能全力/素）疾病导向型（如：康全力/甘）CSPEN指南，20082021/3/1018EN制剂与径路的发展史1957年为解决宇航员饮食问题，美国科学家Greenstein 发明要素膳，其成分为不需消化即可吸收的单体物质(当时为氨基酸，单糖，必需脂肪酸，矿物质及维生素)。1970年将Greenstein研究的“太空饮食”(space diet)“要素膳”(elemental diet)应用于临床1973 年Delany 等介绍于
7、腹部手术后作导管针空肠造口术(Needle-catheter jejunostomy,NCJ)20世纪80年代后，以精制的二肽的肠内营养剂，可经肠粘膜吸收2021/3/1019肠道功能的重新认识 1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后机体应激时，肠道是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞2021/3/10201980s首次发现烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能损害2021/3/1021为什么要尽可能用肠内营养？只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）2021/3/1022肠内营
8、养还是肠外营养？If the gut works,use it!只要胃肠道有功能，就要使用它！胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时肠外营养仅用于：2021/3/1023肠内营养在中国的发展1984年，中华外科学分会组织“营养支持”专题讨论会1990年，中华外科学分会的“营养支持学组”成立1991年起，北京国际交流中心、北京医学会、医科院国际会议中心等先后合作主办了北京国际肠外肠内营养研讨会(BISPEN)，后来发展为卫生部国际交流中心、中华医学会、医科院国际会议中心联合主办中国国际肠外肠内营养研讨会（CSPEN），每年举行一次1993年中国临床营养杂志创刊，由中华人民共和国卫生部主
9、管，中国医学科学院主办1994年肠外与肠内营养创刊，由南京军区联勤部卫生部主管，南京军区南京总医院普通外科研究所主办2021/3/1024肠内营养的适应证 当病人不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要（60%）时，如胃肠道功能允许而又可耐受时，首先应考虑采用肠内营养 如：吞咽困难、意识障碍、消化道瘘、短肠综合征、炎性肠病、SAP、慢性消耗性疾病、围术期、肝肾功能障碍等2021/3/1025肠内营养的禁忌证 血流动力学不稳定 完全性肠梗阻消化道活动性出血高流量小肠瘘 严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良等严重肠功能障碍2021/3/1026肠内营养的并发症 腹泻 腹胀 呕吐 喂养管堵塞 吸入性
10、肺炎2021/3/1027各科室应用PN和EN的比例 各科室的PN均比EN应用比例高，尤其在普外科和消化内科存在PN滥用现象占住院患者的比例2021/3/1028PN与EN的每日药品费用 PN的基础费用超过超过400元元/天天 EN的基础费用低于低于200元元/天天2021/3/1029EN vs.PN-降低并发症的发生率降低并发症的发生率相对于相对于PN 早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30%(95%CI-57%to-3%)早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8%(p=0.001)2021/3/1030EN vs.PN-缩短住院时间缩短住院时间早期早期EN较较PN显著缩短住院时间显
11、著缩短住院时间1.2天天(p=0.004)并发症直接影响住院时间。并发症直接影响住院时间。EN相对于相对于PN可减少下述疾病可减少下述疾病的感染性并发症的发生率：的感染性并发症的发生率：外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎2021/3/1031EN vs.PN-减少减少20%的医疗费用的医疗费用EN的医疗费用仅是PN的1/7EN减少医疗总费用的20%2021/3/10321.全面、均衡，更符合生理，操作简便；2.维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复；3.有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍；4
12、.有利免疫调控5.经济又安全；6.较PN更易控制血糖EN 优点优点2021/3/1033有人认为只给EN，不能提供机体足够的能量，尽快纠正负担平衡到底用到底用EN还是还是PN呢？呢？2021/3/1034最新一项大规模的临床研究中，2312例ICU患者48h内给予EN+PN；2328例ICU患者给予早期EN，8天后才给予PN，观察早期PN和晚期PN对临床结局的影响Casaer MP,et al.Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults.N Engl J Med,2011;365(6):506-17.2021/
13、3/10352021/3/10362021/3/1037晚期PN组患者存活出ICU比例高HR：1.0695%CI：1.001.13P=0.042021/3/1038晚期PN组患者存活出院比例高HR：1.0695%CI：1.001.13P=0.042021/3/1039首选EN，EN为主，PN必要时作补充有营养风险，但无营养不良的患有营养风险，但无营养不良的患者入住者入住ICU开始早期开始早期EN，如果，如果7d内无内无法达到目标量时，第法达到目标量时，第8天开始联用天开始联用PN Casaer MP,et al.N Engl J Med,2011如果患如果患者入者入ICU前前身体健康且没有营养
14、不良身体健康且没有营养不良，肠外营，肠外营养应在住养应在住院院7d后才开后才开始。始。EN达到摄入量的达到摄入量的60%以上，不必联用以上，不必联用PNASPEN 2009ASPEN 20092021/3/1040什么时候用PN？患者已存在营养不良，但消化道不能耐受EN时，可用PN 患者已存在营养不良，EN不能很快达到目标量，应同时开展EN和PN EN开始后在57天后，仍无法达到目标量的60%，应以PN做补充（SPN）2021/3/1041尽快达到目标量是否正确？2021/3/1042EN的目标量 能量 蛋白质2021/3/1043Singer P,et al.The tight calori
15、e control study(TICACOS):a prospective,randomized,controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients.Intensive Care Med,2011;37(4):601-9.一项前瞻性、随机对照研究中，入选130例ICU患者，随机分为两组，一组按每48h直接测热法结果，给予营养支持，另一组按25kcal/kg/d给予营养支持2021/3/1044用公式法和测热法计算目标量2021/3/1045高能高蛋白VS低能低蛋白14天后观察结果天后观察结果试验组（
16、试验组（n=65）对照组对照组（n=65）P值值机械通气时间(d)16.114.710.58.30.03ICU住院时间(d)17.214.611.78.40.04感染发生例数37200.05住院期间死亡率(%)32.247.70.058EN早期给予ICU患者25kcal/kg/d，即相对于直接测热法结果，低热卡低蛋白的营养支持，可减少机械通气时间、ICU住院时间和感染发生例数，但急性期后仍给予25kcal/kg/d，可增加死亡率，提示急性期应给予低氮低热急性期应给予低氮低热卡喂养，康复期应逐渐增加能量和蛋白的摄入卡喂养，康复期应逐渐增加能量和蛋白的摄入。Singer P,et al.The t
17、ight calorie control study(TICACOS):a prospective,randomized,controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients.Intensive Care Med,2011;37(4):601-9.2021/3/1046无需急着达到目标量患者在经历创伤、大手术、休克等应激后，机体的消化吸收、合成代谢需要一段时间恢复，所需时间与应激程度相关过快达到能量和蛋白的目标量，于预后无益，甚至有害当应激过后，机体的合成代谢增强，对能量和蛋白质的需求增加时，应及时增加
18、，以满足机体需求EN由慢到快，由少到多的输注方式正好符合人体对营养的需求，这也是没有营养不良的患者无需早期给予PN的原因2021/3/1047肠内营养的配方2021/3/1048 宏量营养素宏量营养素：蛋白质、脂类、碳水化合物（糖类）微量营养素：微量营养素：维生素维生素脂溶性维生素 水溶性维生素 矿物质矿物质 常量元素微量元素 其他膳食成分：其他膳食成分：膳食纤维，水，植物化合物等营养素基本分类2021/3/1049 DRIs(Dietary Reference Intakes)指平均每日膳食营养素指平均每日膳食营养素摄入量的参考值，包括摄入量的参考值，包括4项内容：项内容：平均需要量(Est
19、imated Average Requirement,EAR)推荐摄入量(Recommended Nutrient Intake,RNI)适宜摄入量(Adequate Intake,AI)可耐受最高摄入量(Tolerable Upper Intake Level,UL)中国营养学会编著.中国居民膳食营养素参考摄入量.北京：中国轻工业出版社.20012021/3/1050膳食参考摄入量膳食参考摄入量 平均需要量平均需要量：是某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的 推荐摄入量推荐摄入量：相当于传统使用的RDA。它可以满足某一特定群体中个体的需要个体的需要 适宜摄入量适宜摄入量：通过的
20、健康人群某种营某种营养素的摄入量养素的摄入量 可耐受最高摄入量可耐受最高摄入量：平均每日可以摄入该营养素的平均每日可以摄入该营养素的，这个量对一般人群中的几乎所有个体都不致于损，这个量对一般人群中的几乎所有个体都不致于损害健康害健康2021/3/1051AIULRNIEAR01.00.501.00.5缺乏毒副作用摄入水平中国营养学会编著.中国居民膳食营养素参考摄入量.北京：中国轻工业出版社.20012021/3/1052机体的能量储备与消耗 机体的能量储备主要是糖和脂肪 蛋白质在体内无储备，是各组织器官的组成成分 蛋白质不能作为能源被消耗，否则会使器官功能受损2021/3/1053饥饿状态下的
21、能源转换 饱腹状态下，能量主要靠糖原分解 胰岛素浓度降低，糖原合成受抑 胰高血糖素升高，刺激糖原分解 饥饿状态下，胰岛素抵抗，酮体供能增加 葡萄糖转化率增加 糖原储存减少 胰岛素，胰高血糖素，糖皮质激素，生长激素，导致糖异生增加 肌肉分解产生AA，合成糖原作能源储备 胰岛素抵抗，葡萄糖利用率下降 脂肪氧化增加，酮体产生增多，大脑等器官逐渐耐受酮体作能源饥饿状态下，机体会增加脂肪氧化，甚至牺牲饥饿状态下，机体会增加脂肪氧化，甚至牺牲结构蛋白，以维持机体的能量供应结构蛋白，以维持机体的能量供应2021/3/1054疾病状态下的代谢变化 择期手术患者不存在能量代谢显著增高择期手术患者不存在能量代谢显
22、著增高 脓毒血症患者的代谢仅轻度增加脓毒血症患者的代谢仅轻度增加 只有重大创伤、严重感染患者的能量消耗只有重大创伤、严重感染患者的能量消耗在一定时间内增加在一定时间内增加20-40%CSPEN指南，20082021/3/1055正常成人膳食能量参考摄入量正常成人膳食能量参考摄入量年龄年龄体力活动体力活动能量（能量（kcal/kg.dkcal/kg.d）男男女女18-49y18-49yBMRBMR轻轻38383535中中44443737重重5252414150-59y50-59yBMRBMR轻轻37373434中中42423636重重5050404060y60yBMRBMR轻轻31313131中
23、中33333333中国居民膳食营养素参考摄入量，20002021/3/1056能量计算方法能量计算方法成分成分体外燃烧体外燃烧（kcalkcal）体内产能体内产能（kcalkcal）吸收率吸收率（%）体内实际产能体内实际产能（kcalkcal）1 g 1 g 糖糖4.14.14.14.198984.0 4.0 1 g 1 g 脂肪脂肪9.459.459.459.4595959.0 9.0 1 g 1 g 蛋白质蛋白质5.655.654.354.3592924.0 4.0 2021/3/1057指南推荐指南推荐 在脓毒血症或创伤的急性代谢期，不主张在脓毒血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营
24、养支持获得正氮平衡或氮平采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡（衡（C）过度喂养增加脏器负荷，即使肠瘘和烧伤过度喂养增加脏器负荷，即使肠瘘和烧伤患者每天摄入量患者每天摄入量 2000 kcal/d 不同疾病患者对能量的需求不同不同疾病患者对能量的需求不同 允许性低摄入（允许性低摄入（15-20 kcal/kg.d）在急性期）在急性期可改善围手术期、老年、糖尿病等患者的可改善围手术期、老年、糖尿病等患者的临床结局临床结局CSPEN指南，20082021/3/1058不同疾病患者的能量需求允许性低摄入（15-20 kcal/kg.d）有意于围手术期患者的临床结局危重症患者急性应激期的能量目标为危重
25、症患者急性应激期的能量目标为20-25kcal/(kg.d)；应激与；应激与代谢状态稳定后，能量增至代谢状态稳定后，能量增至25-30kcal/(kg.d)肝脏疾病的目标摄入量为35-40kcal/(kg.d)神经外科危重昏迷患者的总热量：30kcal/kg.d；瘫痪者：25kcal/kg.d神经内科轻症(GCS12分或APACHE II16分)非卧床患者：2535 kcal/kgd，轻症卧床患者：2025 kcal/kgd；重症急性应激期患者：20一25 kcal/kgdICU的AKI成年患者：1500-2000kcal/d稳定的慢性肾功能不全，体重在正常范围者：35kcal/kg.d肥胖，
26、BMI30kg/m2者：11-14 kcal/kg.d，或不超过实际体重目标量的60-70%，或22-25 kcal/kg.d（按理想体重计算）CSPEN指南，2008神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识，2010神经系统疾病EN支持操作规范共识,20092021/3/10592021/3/1060蛋白质中的氮COOHRest groupH2NHC蛋白质中主要原子是氮(N).一般 标准蛋白质含氮量大约为 16%含氮量（克）x 6.25=蛋白质量（克）反应蛋白质或含氮量的指标：蛋白质的供能比、热氮比反应蛋白质或含氮量的指标：蛋白质的供能比、热氮比2021/3/1061蛋白质的质量取决于在体内的生
27、物利用度取决于在体内的生物利用度(BV)生物利用度由蛋白质所含的氨基酸谱和其中必需氨基酸的含量决定高生物高生物 利用度利用度(HBV)所有必需氨基酸的充足供给.例：动物蛋白，尤其是乳清蛋白、酪蛋白低生物利用低生物利用(LBV)度一种（或多种）必需氨基酸供给不足:既所谓“限制氨基酸”.例：谷物、谷类植物和大豆类 2021/3/1062优质蛋白：酪蛋白优质蛋白：酪蛋白和大豆蛋白相比，酪蛋白具有更高的生物学价值，属于优质蛋白的一种。酪蛋白酪蛋白大豆蛋大豆蛋白白生物效价适中较低吸收率适中较差价格中低能全力：含能全力：含100%优质酪蛋白。优质酪蛋白。2021/3/1063 210个氨基酸组成寡肽，即短
28、肽 1050个氨基酸组成多肽 50个以上的氨基酸组成蛋白质 吸收:游离氨基酸;短肽.代谢:氨基酸的转换;蛋白质的合成;分解供能，最终产生H2O、CO2、尿素 蛋白质2021/3/1064蛋白质的消化吸收蛋白质消化的终产物为氨基酸和短肽(主要为二肽、三肽)-被动扩散，不耗能被动扩散，不耗能氨基酸通过耗能需Na+的主动转运和-谷氨酰基循环吸收入小肠粘膜细胞-耗能耗能短肽通过载体进入小肠粘膜细胞后，即被胞质中的肽酶(二肽酶、三肽酶)水解成游离氨基酸，然后进入血循环2021/3/1065吸收速度*短肽的吸收速度比短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快氨基酸和整蛋白快肠粘膜上皮细胞上肠粘膜上皮细胞上二肽、三肽
29、受体占二肽、三肽受体占2/3氨基酸受体占氨基酸受体占1/3短肽制剂较氨基酸制剂短肽制剂较氨基酸制剂吸收更快，利用更完全吸收更快，利用更完全2021/3/1066蛋白质的需要量2008版版CSPEN指南指南 最低量：0.75 g/kgd 植物蛋白为主者，1.2-1.5 g/kgd 因病情而定，个别可达 2 g/kgd2000版中国居民膳食营养素参考摄入量版中国居民膳食营养素参考摄入量 成人：0.8g/kgd即可满足需求 老年人：1-1.5 g/kgd 供能比（En%）15%2021/3/10672021/3/1068脂肪酸的分类 按脂肪酸链的长度分类 长链脂肪酸(C2-C6)中链脂肪酸(C8-C
30、12)短链脂肪酸(C14-C24)按不饱和双键的个数分类 饱和脂肪酸：无双键，中链脂肪酸属于此类 单不饱和脂肪酸：只有1个双键，以油酸为代表 多不饱和脂肪酸：至少有2个双键，又分为n-6和n-3系两类2021/3/1069长链甘油三酯(LCT)由长链饱和的和不饱和的脂肪酸组成(C14-C24)LCT 的来源是由鱼等海产品、植物油和人造黄油提供 它们不易溶于水 需要胆汁酸乳化、脂肪酶催化分解和肉毒碱转运，完成消化、吸收、分解、代谢 与中链甘油三酯比较，难于被吸收 其中包含有必需脂肪酸其中包含有必需脂肪酸2021/3/1070中链甘油三酯中链甘油三酯(MCT)由中链脂肪酸组成(C8-C12)，属于
31、饱和脂肪酸属于饱和脂肪酸（SFA）MCT的天然来源是椰子脂肪链较短，相对易溶于水，可直接吸收入血，不必像LCT一样经淋巴途径才能入血不需肉毒碱转运，直接进入线粒体氧化供能不需肉毒碱转运，直接进入线粒体氧化供能适用于脂肪吸收障碍的患者，尤其是重症患者。适用于脂肪吸收障碍的患者，尤其是重症患者。用于不恰当的患者，只会增加饱和脂肪酸的比用于不恰当的患者，只会增加饱和脂肪酸的比例，带来负面效果例，带来负面效果2021/3/1071短链脂肪酸(SCFA)由膳食纤维膳食纤维在结肠内经正常菌群酵解产生主要是醋酸盐、丙酸盐、丁酸盐短链脂肪酸的主要作用-可作为免疫调节剂，吸收前致癌剂-抑制有害酵母和细菌生长-改
32、善矿物质吸收-减少食物的不耐受和过敏-促进健康肠道菌群的生长-减少不良化合物，如氨、胺、苯酚、次级胆酸-生成营养素和消化酶丁酸盐是结肠上皮细胞的首选能源，是决定代谢活动和丁酸盐是结肠上皮细胞的首选能源，是决定代谢活动和细胞成长的关键营养物质细胞成长的关键营养物质2021/3/1072饱和脂肪酸（SFA）正常成人摄入不宜超过总脂肪量的25%过高 导致细胞膜、核膜流动性降低，影响信号传导 血管弹性下降，动脉硬化 脂质代谢障碍2021/3/1073市售EN制剂配方比较-饱和脂肪酸含量饱和脂肪酸含量ENEN制剂类别制剂类别商品名商品名脂肪脂肪En%En%SFA En%SFA En%SFASFA在脂肪在
33、脂肪中的比例中的比例%整蛋白配方标准配方能全力/素353.510佳维体307.625安素324.815糖尿病配方康全力38.34.411.5瑞代32515.6高能配方瑞高瑞高353521216060肿瘤配方瑞能瑞能505020204040高饱和脂肪酸配方2021/3/1074单不饱和脂肪酸（MUFA）富含MUFA的膳食 明显降低血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇 降低2型糖尿病患者的血糖水平，尤其对餐后血糖水平的降低更加明显 在保证必需脂肪酸供给的前提下，应尽可能提高应尽可能提高MUFA含量含量，正符合地中海饮食中脂肪的标准 正常成人摄入应超过总脂肪量的50%2021/3/1075市售EN制剂配
34、方比较-MUFAENEN制剂类别制剂类别商品名商品名脂肪脂肪En%En%MUFA En%MUFA En%MUFAMUFA在脂在脂肪中的比肪中的比例例%整蛋白配方标准配方能全力/素35216060佳维体3010.635安素327.824糖尿病配方康全力38.3266868瑞代32722高单不饱和脂肪酸配方高单不饱和脂肪酸配方2021/3/1076脂肪的需要量 占非蛋白热量的 30-50%（糖脂比7:35:5）；如果蛋白质的供能比为15%，则脂肪的供能比应为26-43%26-43%脂肪比例过高、糖脂比倒置，易导致脂代谢紊乱，尤不适脂肪比例过高、糖脂比倒置，易导致脂代谢紊乱，尤不适长期应用长期应用
35、提供必需脂肪酸亚油酸占总能量的3-5%亚麻酸占总能量的0.5-1.0%如果LCT/MCT，剂量按比例增加2008版CSPEN指南2021/3/1077市售市售EN制剂配方比较制剂配方比较-脂肪脂肪ENEN制剂类别制剂类别商品名商品名脂肪脂肪En%En%预消化配方氨基酸短肽配方百普力/素15氨基酸配方维沃2.4整蛋白配方标准配方能全力/素35瑞素30佳维体30安素32糖尿病配方康全力38.3瑞代32伊力佳4949高能配方高能能全力35瑞先35瑞高35脂代谢障碍配方康全甘30肿瘤配方瑞能5050高脂配方高脂配方2021/3/1078葡萄糖、果糖、蔗糖乳糖蔗糖淀粉、多聚糖、麦芽糖2021/3/107
36、9碳水化合物的分类 单糖 双糖葡萄糖果糖半乳糖麦芽糖蔗糖乳糖低聚糖(最多达到 10个)多聚糖(10-100.000)例.淀粉,麦芽糖糊精.2021/3/1080血糖指数Am J Clin Nutr 2002;76(suppl):266S73Sn 血糖指数（血糖指数（GIGI）用于比较不同）用于比较不同碳水化合物对人体餐后血糖反应碳水化合物对人体餐后血糖反应的影响。的影响。n定义为进食恒量的某种碳水化定义为进食恒量的某种碳水化合物类食物后（通常为合物类食物后（通常为1 1份份50g50g碳碳水化合物的食物），水化合物的食物），2 2到到3 3小时小时内的血糖曲线下面积相比空腹时内的血糖曲线下面积
37、相比空腹时的增幅除以进食某种标准食物的增幅除以进食某种标准食物（通常为葡萄糖或白面包）后的（通常为葡萄糖或白面包）后的相应增幅。相应增幅。低低GI配方配方高高GI配方配方2021/3/1081市售市售EN制剂配方比较制剂配方比较-碳水化合物碳水化合物ENEN制剂类别制剂类别商品名商品名碳水化合物来源碳水化合物来源碳水化合碳水化合物供能比物供能比%预消化配方氨基酸短肽配方百普力/素麦芽糊精69氨基酸配方维沃麦芽糊精，食用淀粉82.3整蛋白配方标准配方能全力/素麦芽糊精4949瑞素麦芽糊精55佳维体玉米麦芽糊精、玉米糖浆54.5安素水解玉米淀粉和蔗糖54糖尿病配方康全力70%木薯淀粉，30%果糖4
38、4.6瑞代70%木薯淀粉+玉米淀粉，30%果糖5353伊力佳麦芽糊精、果糖34.3高能配方高能能全力 麦芽糊精49瑞先麦芽糊精、玉米淀粉50瑞高麦芽糊精45脂代谢障碍配方康全甘麦芽糊精50肿瘤配方瑞能麦芽糊精30虽含缓释淀粉，但碳水化合物总量较高2021/3/10822021/3/1083膳食纤维（DF）可溶性纤维可溶性纤维-酵解产生短链脂肪酸.-降低单糖吸收速度,改善糖耐量.不溶性纤维不溶性纤维-吸收水分,增加粪便.-促进肠蠕动,改善肠道功能.如：菊粉、低聚果糖、阿拉伯胶如：大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素2021/3/1084膳食纤维的生理作用 为肠道细菌供能，促进益生菌生长，维持菌群平衡 被
39、酵解为短链脂肪酸(SCFA)，为肠黏膜细胞供能 促进肠蠕动，防治便秘 调节血脂，减少血中LDL-C水平 延缓碳水化合物的吸收，减少血糖波动 延缓胃排空，防治倾倒综合征2021/3/1085膳食纤维剂量和种类 EN制剂膳食纤维含量518g/L 美国推荐剂量1017g/1000kcal DF超过40g/d可抑制铜、铁的吸收，促进钙、镁、锌的吸收 混合性DF较大豆DF给人体带来更多利益2021/3/1086益生元 益生元（Prebiotics）定义：它是一种膳食来源，通过选择性的刺激一种或少数种菌落中的细菌的生长与活性而对宿主产生有益的影响，从而改善宿主健康的不可被消化的食品成分 最基本的益生元为碳
40、水化合物，但定义并不排除被用作益生元的非碳水化合物物质。理论上来讲，任何可以减少现在有害菌种，而有益于促进健康的菌种或活动的抗生素都可以叫做益生元2021/3/1087益生元的作用 延缓消化吸收 由肠道细菌酵解，维持菌群平衡 产生SCFA 增强免疫功能，维护肠道免疫屏障 促进矿物质吸收上述正是可溶性膳食纤维的作用上述正是可溶性膳食纤维的作用2021/3/1088益生元的分类益生元的分类多聚糖低聚糖 大豆低聚糖 低聚木糖 低聚半乳糖双糖 乳果糖 乳糖醇最佳合生元组合最佳合生元组合 双歧杆菌 乳酸杆菌GG 低聚果糖低聚果糖 菊粉菊粉2021/3/1089大豆膳食纤维 主要包括纤维素、果胶质、木聚糖
41、、甘露糖等 调节血脂、降低胆固醇作用 延缓葡萄糖的吸收 易产生饱腹感易产生饱腹感，有助节食，但可能产生腹胀感 吸附杂环胺化合物并降低其生物活性 降低营养素的利用率2021/3/1090有益菌酵解乙酸盐丁酸盐丙酸盐结肠内的可溶性膳食纤维2021/3/1091SCFA的生理作用 SCFA促进小肠隐窝细胞更新和迁移，抑制过度增殖 促进水钠吸收，防止腹泻 扩张结肠血管，增加结肠血流可达24%，改善结肠和回肠末端的微循环 促进肠高糖素、酪酪肽（PYY）、胰高血糖素、胰岛素的分泌 刺激迷走神经、交感神经2021/3/1092SCFA 人体不能合成SCFA，只能由可溶性膳食纤维酵解产生 结肠上皮细胞70%的
42、能量来源于SCFA，SCFA为机体提供总能量的39%丁酸是结肠首选能源物质 D-葡萄糖和谷氨酰胺主要为近端结肠供能，丁酸主要为远端结肠供能2021/3/1093SCFA在消化外科的应用 口服增强肠吻合口的强度：增加血供，促进细胞更新、移行 灌肠缓解旷置性结肠炎：平衡菌群 逆转禁食所致的肠粘膜萎缩 口服治疗短肠综合征 灌肠可缓解溃疡性结肠炎 盲肠切除术后灌肠可缓解腹泻2021/3/1094市售市售EN制剂配方比较制剂配方比较-膳食纤维膳食纤维ENEN制剂类别制剂类别商品名商品名DFDF的种类的种类DFDF的量的量(g/L)(g/L)可溶可溶性性DF%DF%不可溶不可溶性性DF%DF%整蛋白配方标
43、准配方能全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯胶、大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素154753瑞素无安素无糖尿病配方康全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯胶、大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素158020瑞代大豆纤维15694高能配方高能能全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯胶、大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素154753瑞先菊粉、燕麦淀粉、抗性淀粉206733瑞高无脂代谢障碍配方康全甘无DF：膳食纤维2021/3/1095肠内营养制剂与匀浆膳的比较 肠内营养制剂 匀浆膳配方完全均衡，成份确切。配方不完整，成分不确切。不含乳糖。不能去除乳糖，容易造成腹泻。安全卫生。制备过程容易发生微生物污染。渗透压低。渗透压高，容易造成高渗性腹泻。质地均匀细腻，便于管饲。溶解度差，易结块，管饲时易堵管。保存期长，不易受污染。不能保存，易受污染、变质。操作方便。操作麻烦，不安全。2021/3/1096
