1、临床营养知识讲座临床营养学发展史（一）古代临床营养学“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”的饮食配伍原则（黄帝内经素向）“凡伤寒饮食有宜忌，不欲食，不可强食，强则助邪；就愈之后，胃气初醒，尤不可纵食。”（景岳全书）有论述饮食治疗和营养卫生的专著50篇左右，计百余卷。如食疗本草、食医心鉴、食性本草、千金食治 等。临床营养知识讲座2（二）现代临床营养学 1896年首次将葡萄糖通过静脉注射供给热能，以节约体内蛋白质的消耗，并作了葡萄糖耐受性的观察 1939年水解蛋白开始应用于临床 1942年从静脉输入葡萄糖、脂肪和水解蛋白以维持患者的体重，并能纠正负氮平衡 1952年报道用锁骨下静脉插管中心静脉
2、输液法临床营养学发展史 临床营养知识讲座3 1967年的动物实验用中心静脉输注的方法，供给机体所需要的足够营养素，使同胎出生的小狗正常生长发育。这一实验奠定了现代静脉营养的基础，并倡导完全胃肠外营养（TPN），摒弃了以往单纯用高糖供给热能的“静脉高营养疗法”。TPN在临床上受到重视，作为现代医学科学的四大成就之一被载入史册。http:/www.e- 中国临床营养网临床营养知识讲座4病人营养的种类 病人营养按营养物质供给途径分为肠内营养和肠外营养两大类 肠内营养分为经口营养和经管营养 肠外营养分为中心静脉营养和周围静脉营养临床营养知识讲座5肠内营养（enteral nutrition）肠内营养(
3、Enternal nutrition,EN)系经口或导管提供营养物质至胃肠道的方法。20世纪5060年代航天事业发展促进了化学配方的改善。该配方中化学成分明确,不含残渣,无需消化即能吸收,称为要素膳食。应用结果显示,正常人在6个月内仅靠该要素膳食即可维持正常营养和生理状态。临床营养知识讲座6EN的优点 EN营养素直接经肠吸收、利用,更符生理、给药方便、费用低廉 有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。在决定提供何种营养支持方式时，首选EN已成为众多临床医师的共识。肠内营养是否可行取决于小肠的吸收功能。临床营养知识讲座7经口营养经口摄入肠道营养制剂的一种临床营养方法。主要适用于意识清醒、无口
4、腔和咽喉疾病，但存在一定程度的消化吸收障碍或由于疾病造成营养缺乏需要进行肠内营养支持的患者。临床营养知识讲座81.普通膳食（normal diet）：适用于无消化道疾病、无腹泻。无发烧的病人以及产妇和一般恢复期的病人。2.软食（soft diet）：适用于轻微发烧、消化不良、肠道疾病恢复期及口腔疾患以及咀嚼不便的老人和幼儿。经口营养临床营养知识讲座93.半流质（semiliquid diet）：适用于体温稍高、身体较弱、口腔疾病、刚分娩后的产妇及有消化道疾患的患者。4.流质（liquid diet）：适用于高热、急性传染病、消化道出血、咀嚼困难，吞咽困难的患者。l 喉部手术者l 腹部手术及痢疾
5、病人临床营养知识讲座10经管营养 又叫管饲，是指将塑料管或橡皮管经鼻腔、咽喉、食管送入胃或小肠，由此管输入流质的高营养成分食物的一种临床营养方法。主要适用于昏迷、吞咽困难、严重烧伤或由于手术部位而无法经口正常进食的患者。分为非要素膳，要素膳，组件膳临床营养知识讲座11非要素膳(non-elemental diet)以整蛋白或蛋白质水解物为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，使用方便，耐受性强，适用于胃肠道功能较好的患者。经管营养临床营养知识讲座12非要素膳(non-elemental diet)1）混合奶乳、蛋、糖、油、盐按一定比例制成的膳食2）匀浆膳采用天然食物用匀浆器切碎、磨细、过筛后供给病人
6、3）以整蛋白或蛋白质水解物为氮源的膳食多以乳，乳蛋白或大豆分离蛋白为氮源，包括含乳糖类和不含乳糖类临床营养知识讲座13要素膳（elemental diet）又称完全肠内营养，是一种营养素齐全，不需消化或很少消化的无渣膳食。原为宇宙飞行员研制，其后用于临床。以氨基酸混合物或蛋白水解物为氮源，以易于消化的糖类（葡萄糖、蔗糖或糊精）为能源，混以矿物质、维生素及少量含有必需脂肪酸的植物油的一种完全膳食不含乳糖，刺激性小，适合特殊用途，应用途径多。临床营养知识讲座14组件膳又称不完全膳食，是以某种或某类营养素为主的肠内营养。既可对完全膳食进行补充或强化以适应个体差异，又可采用两种或两种以上的组件配方（m
7、odule formula）以适合患者的特殊需要。这种营养素配方也称为不完全膳食，如糖类配方、蛋白质配方、脂肪配方、维生素配方以及矿物质配方等。临床营养知识讲座15 上述溶液可通过饲管注入病人的胃肠道内。如注入胃内，每次可35次，每次300500ml；如注入肠内，可用泵24h连续滴入，每小时75200ml。在使用管饲过程中，应对病人全面监测，注意病人有无不适反应。临床营养知识讲座16管饲注意事项 了解膳食的组成和配制方法 总体积不超过2000ml 管饲时，头部和颈部抬高 管饲后，温水冲洗管子临床营养知识讲座17EN的适应证凡胃肠道有功能,但不能经口摄入足量食物或能通过喂养管维持营养的病人,均具
8、备肠内营养支持的指征。临床营养知识讲座19EN的禁忌证麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克均系的禁忌证。严重腹泻或极度吸收不良时也应当慎用。临床营养知识讲座20肠外营养（静脉营养）是指通过肠道以外的通路即静脉途径输注能量和各种营养素，以达到纠正或预防营养不良，维持营养平衡目的的营养补充方式。临床营养知识讲座21中心静脉营养 中心静脉营养（完全静脉营养total parenteral nutrition；TPN）：是利用大血管输注营养素的方法。它适合长期无法由肠胃内营养途径提供足够营养，且周边静脉营养无法提供大量营养素时所使用。输注途径：以外科手术将导管置入体内，由锁骨静脉插入中心静脉，
9、或由颈静脉插入上腔静脉，此静脉管径大且血流快，适合高浓度营养液的输人，快速地将营养素带至全身以供利用，这样也可以避免静脉炎。临床营养知识讲座22周围静脉营养周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition；PPN）即将营养物质由外周静脉输往体内。PPN在技术上方便得多，也减少对静脉的损害。临床营养知识讲座23静脉营养的适应症肠外营养适用于胃肠道功能障碍或衰竭的患者。严重的消化系统疾病（消化道瘘、肠炎、短肠综合症；中重症急性胰腺炎、胃肠道梗阻等）大面积烧伤；败血症；急性肾衰；神志不清；腹膜炎；放、化疗引起的胃肠道反应临床营养知识讲座24 严重的呼吸和循环功能衰竭 严重
10、水和电解质平衡紊乱 肝、肾衰竭静脉营养的禁忌症临床营养知识讲座25静脉营养制剂的种类 糖类 脂肪 蛋白质 维生素 矿物质 水肠外营养没有统一配方，必须含有人体所需的全部营养素。临床营养知识讲座26配制静脉营养制剂时注意事项 严格按无菌操作规则在临用前新鲜配制；配制好的营养液如不能马上输注，应在4C冰箱保存，且不应超过48h；添加电解质、微量元素时，应注意配伍禁忌；为配制方便，减少污染，现有容量为3L一次性使用的无菌静脉营养液袋，将一日所需的全面营养要求均装人袋中，使用非常方便。临床营养知识讲座27静脉营养的并发症及预防长期进行静脉营养，可发生机械性损伤，感染引起败血症，营养素不足或过多，水电解
11、质紊乱等。导管并发症：如气胸、血胸、水胸、大血管损伤、神经损伤等；在置管、输液及拔管过程中或护理不当，导致输液瓶排空、空气栓塞，重者可致死亡。如能严格按照操作规程和熟练掌握操作技术，这些并发症是可以预防的。感染性并发症：主要指导管败血症，临床上发生原因不明性的发热时，应尽早做血培养，包括真菌培养，同时拔除导管，剪下导管头部做培养。如仍保留导管而单纯依靠抗生素则很难控制感染。临床营养知识讲座28代谢并发症1.电解质紊乱2.糖代谢紊乱 3.代谢性酸中毒 4.肝损害 临床营养知识讲座29肠内营养与肠外营养选择肠内营养：优点：符合机体生理特性；能避免中心静脉插管可能带来的风险；可以帮助恢复肠道功能；简单安全，经济高效，营养制剂种类多。缺点：管饲并发症临床营养知识讲座30肠外营养：优点：用于胃肠道功能障碍或衰竭患者的营养支持缺点：可引起并发症，不宜长期使用肠内营养与肠外营养选择临床营养知识讲座31在进行肠外营养一段时间后应逐渐向肠内营养过渡：1）肠外营养与管饲结合；2）单纯管饲；3）管饲与经口营养结合；4）正常肠内营养。同时注意监测水和电解质平衡及营养素摄入量，避免加重肠道负担。肠内营养与肠外营养选择临床营养知识讲座32
