1、ICU镇静镇痛ICUICU病人处于强烈的应激环境之中病人处于强烈的应激环境之中疾病疾病 有创操作有创操作对疾预后的担心对疾预后的担心死亡的恐惧死亡的恐惧对家人的思念对家人的思念灯光长明灯光长明 各种噪音对睡眠的剥夺各种噪音对睡眠的剥夺邻床病人的抢救或去世邻床病人的抢救或去世各种插管各种插管 操作操作 长时间的卧床长时间的卧床我们成了我们成了恐怖分子恐怖分子？！？！No place is more phobic than ICU.下辈子打死也不去下辈子打死也不去ICU病人情绪变化是否发生心理不良事件？转出ICU 后是否好转？焦虑和躁动可引发意外拔管躁动明显躁动明显增加感染发生率增加感染发生率IC
2、UICU患者需要镇静患者需要镇静/镇痛吗？镇痛吗？n 使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患使用镇静药保持患者安全和舒适是者安全和舒适是ICUICU治疗最基本的环节。治疗最基本的环节。美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南n 重症医学工作者应该时刻牢记，重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐疾病的过程中，必须同时注意尽可能减
3、轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为镇痛与镇静应作为ICUICU内病人的常规治疗。内病人的常规治疗。ICUICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南n推荐意见：所有的危重病患者都有权推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。利获得足够的镇痛、镇静治疗。重症病人获得充分的镇重症病人获得充分的镇静和镇痛是静和镇痛是ICUICU监护的重监护的重要组成部分要组成部分解除焦虑、恐惧解除
4、焦虑、恐惧 减轻生理应激反应减轻生理应激反应 解除疼痛解除疼痛 使机械通气容易进行使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律恢复患者的昼夜生理节律镇静镇痛基本目的镇静镇痛基本目的非药物策略非药物策略躁动患者躁动患者口头劝说口头劝说仍然躁动仍然躁动检查呼吸机检查呼吸机仍然躁动仍然躁动疼痛测试疼痛测试无疼痛无疼痛调整呼吸机调整呼吸机治疗疼痛治疗疼痛镇静镇静患者安静患者安静躁动的可逆因素躁动的可逆因素n 疼痛、疼痛、n 低氧、低氧、n 低通气、低通气、n 呼吸机工作不正常或不舒适的环境、呼吸机工作不正常或不舒适的环境、n 气管导管碰到隆突或支气管插管
5、、气管导管碰到隆突或支气管插管、n 支气管痉挛或气胸、支气管痉挛或气胸、n 心肌缺血、心肌缺血、n 低血容、低血容、n 中枢神经系统事件、中枢神经系统事件、n 药物或酒精的戒断反应、药物或酒精的戒断反应、n 低钠、低钙、低镁、低磷、低钠、低钙、低镁、低磷、n 低血糖或酸中毒、低血糖或酸中毒、n 败血症败血症/感染、感染、n 用药错误或药物副反应。用药错误或药物副反应。镇静评估镇静评估n ICU镇静镇静/镇痛强调目标化管理，无目的的或者无监控的镇痛强调目标化管理，无目的的或者无监控的镇静镇静/镇痛往往导致副作用增加而违背治疗的初衷镇痛往往导致副作用增加而违背治疗的初衷 n 对于治疗的起点和中间过
6、程所要达到的镇静深度的设定至对于治疗的起点和中间过程所要达到的镇静深度的设定至关重要关重要 n 系统性的评估则是目标实现的根本保障系统性的评估则是目标实现的根本保障Ramsay镇静评分系统镇静评分系统 n 应用最广应用最广,分级明确分级明确,易于掌握，但不能用于使用易于掌握，但不能用于使用肌松药物的病人。肌松药物的病人。n 对于一般的病人宜在对于一般的病人宜在3 3分分 n 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 5 6 6分分n 相反对于病情平稳的患者只需达到相反对于病情平稳的患者只需达到2 2分分n 如果如果 RamsayRamsay评分评分 5 5分超
7、过分超过 6 6小时需停药，所有小时需停药，所有患者在停药之前最好将患者在停药之前最好将 RamsayRamsay评分调整至评分调整至 2 2分水分水平。平。Ramsay镇静评分系统镇静评分系统 n 充分镇静充分镇静 RamsayRamsay评分评分3 3、4 4级级n 诊断和治疗性操作诊断和治疗性操作 RamsayRamsay评分评分5 5、6 6级级Ramsay镇静评分系统镇静评分系统n 1级：患者焦虑、不安、烦躁，具备其中一种以上。级：患者焦虑、不安、烦躁，具备其中一种以上。n 2级：患者安静，但具活动能力和定向力。级：患者安静，但具活动能力和定向力。n 3级：患者仅对命令有反应。级：患
8、者仅对命令有反应。n 4级：对眉间叩击和大声呼喊反应灵敏。级：对眉间叩击和大声呼喊反应灵敏。n 5级：对眉间叩击和大声呼喊反应迟钝。级：对眉间叩击和大声呼喊反应迟钝。n 6级：无反应。级：无反应。镇静、激动评分镇静、激动评分SASn 分级更为细致分级更为细致,尤其适于机械通气的患者尤其适于机械通气的患者 n 重症患者应达到重症患者应达到2 2分，使患者处于深度镇静，轻症患者分，使患者处于深度镇静，轻症患者4 4分分较为合适较为合适 SASn 7级级 极度危险的激越极度危险的激越 患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引流管，爬过床挡，敲击床挡，在病床上翻来覆
9、去。流管，爬过床挡，敲击床挡，在病床上翻来覆去。n 6级级 非常激越非常激越 尽管反复的口头劝说仍不能安静，需要约束，咬气尽管反复的口头劝说仍不能安静，需要约束，咬气管插管。管插管。n 5级级 激越激越 焦虑或轻度激越，试图坐起，经口头劝说后可保持安静。焦虑或轻度激越，试图坐起，经口头劝说后可保持安静。n 4级级 安静、合作安静、合作 安静，容易唤醒，可遵嘱活动。安静，容易唤醒，可遵嘱活动。n 3级级 镇静镇静 唤醒困难，呼喊和轻度摇动可唤醒但随即又入睡，可完唤醒困难，呼喊和轻度摇动可唤醒但随即又入睡，可完成简单遵嘱活动。成简单遵嘱活动。n 2级级 过度镇静过度镇静 刺激可唤醒，但不能交流或遵
10、嘱活动，可自主移动。刺激可唤醒，但不能交流或遵嘱活动，可自主移动。n 1级级 不能唤醒不能唤醒 对声音刺激没有或很微弱的反应，不能交流或遵嘱。对声音刺激没有或很微弱的反应，不能交流或遵嘱。目前评分系统存在的问题目前评分系统存在的问题I.I.主观、无客观指标主观、无客观指标II.II.主要描述病人对刺激的运动反应主要描述病人对刺激的运动反应III.III.不适应于使用肌松剂病人不适应于使用肌松剂病人IV.IV.有效性、可靠性源于相互间比较有效性、可靠性源于相互间比较V.V.未考虑病人对镇静治疗改变后反应未考虑病人对镇静治疗改变后反应 加量、减量、停药？加量、减量、停药？均未达到理想的镇静程度评分
11、系统要求均未达到理想的镇静程度评分系统要求理想药物理想药物安定安定 n 长效，能迅速进入中枢神经系统，长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 2-3 分钟内能分钟内能产生镇静作用，产生镇静作用，ICUICU中主要用于控制惊厥。中主要用于控制惊厥。n 肌注吸收慢而不规则，肌注吸收慢而不规则，2020minmin起效起效0.5-1.50.5-1.5h h达高达高峰，静注峰，静注1 13 3minmin起效起效1515minmin达高峰，达高峰，4 41010天血天血药浓度达稳态，药浓度达稳态，T1/220-70hT1/220-70h。n 镇静催眠以镇静催眠以1010mgmg开始，按需每隔开始，按需每
12、隔3 34 4小时加小时加5 51010mgmg。2424小时总量以小时总量以40405050mgmg为限。为限。n 重复给药可产生蓄积重复给药可产生蓄积。咪达唑仑n 特点：特点：n消除半衰期短消除半衰期短 1.5 1.5-2.5h-2.5h，适于手术和，适于手术和ICUICU镇静镇静n水溶性水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎局部注射无疼痛，极少产生静脉炎n镇静、抗焦虑作用强镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的药效为安定的3 3倍，倍，3030-90s-90s起效起效n肌注吸收迅速完全，肌注吸收迅速完全，10101515minmin起效，起效，30304545minmin达高峰达高峰n顺行性遗
13、忘作用强顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆解除患者痛苦记忆n易于与其他药物联合应用易于与其他药物联合应用咪达唑仑n 副作用副作用n年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制n用药后可能血压下降，脉搏增加用药后可能血压下降，脉搏增加n重症肌无力者慎用重症肌无力者慎用n 使用剂量使用剂量 负荷量负荷量 0.03-0.3 0.03-0.3mg/kgmg/kg 观察观察2 2minmin，再间断给药至再间断给药至满意的镇静深度满意的镇静深度 维持量维持量 0.04 0.04-0.2mg/kg.h-0.2mg/kg.h氯羟安定 n 是是ICUICU病人长期镇静治疗的
14、首选药物。起效较慢，半衰期病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动长，不适于治疗急性躁动n 优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态及高渗透压状态 。氟马西尼苯二氮卓类药物特异性拮抗剂苯二氮卓类药物特异性拮抗剂丙泊酚丙泊酚n 高度脂溶性高度脂溶性 n 起效迅速（起效迅速（1 12 2 分钟），作用短
15、暂（分钟），作用短暂（10-15 10-15 分钟）。分钟）。n 镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，质量高，不良反应发生率低质量高，不良反应发生率低n 经中心静脉给药经中心静脉给药 初始速度初始速度0.50.5mg/kg.h mg/kg.h 据临床反应据临床反应5 51010分钟增加分钟增加0.5 0.5 mg/kgmg/kg 维持于维持于0.50.54.0 4.0 mg/kg.h mg/kg.h 丙泊酚丙泊酚n 丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代，降低脑氧代谢率谢率(CM
16、RO2)的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。滑肌的作用。n 丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡卡/毫升，长期或毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症大量应用可能导致高甘油三酯血症对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始数字评分法数字评分法(Numeric rating sc
17、ale,NRS)主主诉疼痛程度分级法(VRS)一般将疼痛分为4级：0级无痛；1级(轻度)有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；2级(中度)疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；3级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。术后疼痛评分法术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法评分法)n 分值分值描述描述n 0 咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛n 1 咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛n 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛n 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受安静状态下有较轻疼痛，可以忍受n 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受安静状态下
18、有剧烈疼痛，难以忍受吗啡吗啡n阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。n用法用法 持续给药持续给药 负荷量负荷量0.030.030.20.2mg/kg mg/kg 维持量维持量1 13 3mg/hmg/h 间断用药间断用药 1 12 2h h重复重复芬太尼芬太尼人工合成，是吗啡作用的人工合成，是吗啡作用的100 100 倍，脂溶性高，起效快，能迅倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者定和无法耐受吗啡副作用的患者n应持续输注来
19、获得稳定的效果应持续输注来获得稳定的效果 负荷量负荷量1 13 3g/kg g/kg 维持量维持量1 13 3 g/kg.hg/kg.h瑞芬太尼瑞芬太尼n 新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人也可用在肝肾功能不全病人其他镇痛药n 曲马多曲马多 可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的的1/101/10。治疗剂量不抑制呼吸。治疗剂量不抑制呼吸n 非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)NSAIDs)代表药物如对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度
20、疼痛代表药物如对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛n 局麻药物局麻药物 目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因谵妄评估ICUICU精神错乱评估法（精神错乱评估法（CAMICUCAMICU）1 1精神状态突然改变或起伏不定精神状态突然改变或起伏不定2 2注意力散漫注意力散漫3 3思维无序思维无序4 4意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）n 患者有特征患者有特征1+21+2，或者，或者+3+3或或4 4，则诊断为瞻妄，则诊断为瞻妄n 精神状态突然改变精神状态突然改变n 患者是否出现精神状态的突然改变？过去患者是否出现精神状态的突然改
21、变？过去24h是否有反常是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而加重时而减轻）？行为或起伏不定（如时有时无或者时而加重时而减轻）？过去过去24h镇静评分（镇静评分（SAS或或MAAS）或昏迷评分（）或昏迷评分（GCS）是否有波动？是否有波动？n 注意力散漫注意力散漫 患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？力的能力下降？患者注意力筛查（患者注意力筛查（ASE）得分多少？（如：）得分多少？（如：ASE的视觉的视觉测试是对测试是对10个画面的回忆准确度；个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试患者对的听觉测试患者对一连串随机
22、字母读音中出现一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？时点头或捏手示意）？若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。无常。n 思维无序思维无序若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：答以下问题：n（1）石头会浮在水面上吗？（）石头会浮在水面上吗？（2）海里有鱼吗？（）海里有鱼吗？（3）一）一磅比两磅重吗？能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过磅比两磅重吗？能用锤子砸烂一颗钉
23、子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：n 你是否有一些不太清楚的想法？（你是否有一些不太清楚的想法？（2）举这几个手指头）举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。（检查者在患者面前举两个手指头）。（3）现在换只手）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。做同样的动作（检查者不用再重复动作）。n 意识程度变化（指清醒以外的任何的任何意识状态，如：意识程度变化（指清醒以外的任何的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。周围环境，反应适
24、度。n 警醒：过于兴奋警醒：过于兴奋n 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。n 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。n 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无昏迷：
25、不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。法进行交流。氟哌啶醇n 丁酰类神经安定药丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用挥抗精神病和镇静作用n 用于用于ICUICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物成年危重患者谵妄治疗的首选药物 n 间断静脉注射间断静脉注射 2 21010mg 2-4hmg 2-4h可重复可重复n 副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QTQT间期延长，间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECGECG。镇静镇痛策
26、略n 每日唤醒计划n每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态人的精神与神经功能状态n可减少用药量，减少机械通气时间和可减少用药量，减少机械通气时间和ICUICU停留时间。停留时间。n病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置插管或其它装置n 在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护监护n 镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循MasterMaster原则原则
27、镇静和镇痛的撤离超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应或超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。阿片类镇痛药阿片类镇痛药:瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心动瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心动过速、呼吸急促、不安。过速、呼吸急促、不安。苯二氮卓类苯二氮卓类:烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发作。作。异丙酚戒断症状还未被较好描述，但似乎和苯二氮卓类药物异丙酚戒断症状还未被较好描述，但似乎和苯二氮卓类药物戒断症状类似戒断症状类似。镇痛也很重要！
