1、中国临床肿瘤学会（CSCO）GUIDELINES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY(CSCO)ESOPHAGEAL CANCER 20202022-10-1CSCO 诊疗指南证据类别（2020）证据特征CSCO 专家共识度类 别水 平来源1A高严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床研究一致共识（支持意见80%）1B高严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床研究基本一致共识，但争 议小（支持意见60%80%）2A稍 低一般质量的 Meta 分析、小型随机对照研究、设计良好的大 型回顾性研究、病例-对照研究一致共识（支持意见80%）2B稍 低一般质量
2、的 Meta 分析、小型随机对照研究、设计良好的大 型回顾性研究、病例-对照研究基本一致共识，但争 议小（支持意见60%80%）3低非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点无共识，且争议大（支持意见60%）2022-10-1CSCO 诊疗指南推荐等级（2020）推 荐 等 级标准级 推荐1A 类证据和部分 2A 类证据一般情况下，CSCO 指南将 1A 类证据和部分专家共识度高且在中国可及性好的 2A 类证 据作为级推荐。具体来说，CSCO 指南级推荐具有如下特征：可及性好的普适性诊治措施（包括适应证明确），肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保所收录；级推荐 的确定，不因商业医疗保险而改变，主
3、要考虑的因素是患者的明确获益性级 推荐1B 类证据和部分 2A 类证据一般情况下，CSCO 指南将 1B 类证据和部分专家共识度稍低或在中国可及性不太好的 2A 类证据作为级推荐。具体来说，CSCO 指南级推荐具有如下特征：在国际或国内 已有随机对照的多中心研究提供的高级别证据，但是可及性差或者效价比低，已超出平 民经济承受能力的药物或治疗措施；对于获益明显但价格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值 为主要考虑因素，也可以作为级推荐级 推荐2B 类证据和 3 类证据对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一致共识 的，可以作为级推荐供医疗人员参考不推 荐/反对对于已有充分证据
4、证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专 家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。可以是任何类别等级的证 据2022-10-1一、食管癌的诊断原则1食管癌的诊断原则1.无症状健康人群的食管癌筛查临床评 估级专家推荐级专家推荐级专家推荐一般人 群食 管癌筛 查年龄40 岁，具有吸烟、饮 酒、进食过快、高温食 物、浓茶等不良生活习 惯，行内镜下食管黏膜碘 染色。高危人 群食 管癌筛 查1.年龄40 岁来自食管肿瘤高发 地区，或有食管肿瘤家族史、或具有食管癌高危因素（吸 烟、重度饮酒、头颈部或呼吸 道鳞癌、高温食物、腌制食 物、口腔卫生不良等）为高危 人群，行
5、内镜下食管黏膜碘染 色 a。1.年龄40 岁，具有食 管癌高危因素（失弛 缓症和腐蚀性狭窄、胼胝症、肥胖）为高 危人群，每 13 年进 行 1 次内镜下食管黏 膜碘染色。1.对于筛查患者病理为重 度异型增生，拒绝行内镜 下治疗者，每年行内镜下 食管黏膜碘染色随访。高危人 群食 管癌筛 查2.对于具有 Barrett 食管（BE）高危危险因素患者、或内镜下 新发现为 BE 患者，内镜下每 隔 2cm 四点位活检（至少 8 块 活检组织）b。2.年龄40 岁，具有食管癌 高危因素（人乳头瘤病毒 感染、既往胃切除术、萎 缩性胃炎、口服双膦酸 盐）为高危人群，每 13 年进行 1 次内镜下食管黏 膜碘
6、染色。【注释】a.若内镜下未见病灶，即随访。若发现浅表性病灶，取活检评估病理情况。若病理为低级别 上皮内瘤变/异型增生，每 3 年随访 1 次；若病理为高级别上皮内瘤变/异型增生、黏膜内癌，且未发现脉管侵犯，行内镜下治疗。如果内镜表现较活检病理结果更重，建议行精细内镜检 查（包括放大内镜、NBI、染色等）以评估病变情况、决定诊治计划。b.若存在洛杉矶分级诊断为 B、C、D 级别的食管炎，需先口服 PPI（每日 2 次）812 周后再 行内镜下诊断。如果没有 BE，可以终止内镜筛查。若病理诊断为 BE 不伴有异型增生，每 隔 35 年再次行内镜检查及病理活检。若病理诊断为 BE 伴低级别上皮内瘤
7、变/异型增生，则 需行内镜下治疗或每年行内镜检查并行每隔 1cm 行 4 点位活检。若病理诊断为 BE 合并高级 别上皮内瘤变，则需行内镜下治疗或外科手术治疗。2022-10-11.2诊断基本原则目的级专家推荐级专家推荐级专家推荐诊断内镜+活检 a食管气钡双重对 比造影 b（颈部）胸部增 强 CT分期诊断（内镜病检确诊者）（颈部）胸部/腹部增强 CT盆腔增强 CTc颈部超声超声内镜（EUS）（超声）支气管镜（临床有 提示时）c（颈部）胸部/腹部平扫 CT颈部超声及腹部（盆腔）超声胸部（食管）平扫+增强 MRIc分期诊断 c（超声怀疑淋巴结转 移或 CT 怀疑肝转移 者）超声引导下淋巴结穿刺 腹
8、部平扫及增强 MRI d分期诊断（上述影像学检查怀PET/CT e，f目的级专家推荐级专家推荐级专家推荐疑转移但无法定性）重大治疗决策前检查ePET/CTf2022-10-1【注释】a.已知患者存在临床显性食管肿物造成梗阻严重者，内窥镜检查时需警惕穿孔风险，但内镜 也有助于鉴别诊断和缓解梗阻。b.如果患者不具备条件或拒绝内镜检查，食管气钡双重对比造影及胸部增强 CT 检查可作为筛 选和诊断方法选用。如果内镜不能完全检查全段食管，食管气钡双重对比造影及胸部增强 CT 检查了解残余（未通过）食管。c.应该使用静脉注射和口服对比增强。颈段或胸段食管癌距环咽肌5cm 应行颈部/胸部/腹部 CT，食管胃
9、交界癌应行颈部/胸部/腹部/盆腔 CT。如果患者有 CT 静脉造影的禁忌证，可以 考虑（颈部）胸部腹腔（盆腔）平扫 CT、颈部及腹部（盆腔）超声。推荐 CT 平扫/增强 扫描及多角度重建影像用于判断食管癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构及器官的相对 关系、区域淋巴结转移以及周围血管侵犯。推荐颈部超声用于颈部淋巴结等转移灶诊断与鉴 别诊断；强调肺部高空间分辨率重建图像，有利于肺转移瘤的诊断与鉴别诊断。临近气管、支气管的肿瘤，需要判断是否受侵时，超声支气管镜检查优于普通支气管镜。原发灶与气管、大血管分界不清时可以行胸部（食管）平扫+增强 MRI，研究显示其对 T 分期也有帮助。d.临床或超声怀疑
10、颈部淋巴结转移时，可进行淋巴结穿刺；临床 CT 检查怀疑肝转移时，应该 行腹部 MRI 检查，其包含 T2 加权，DWI 加权以及多期增强扫描序列等多种影像指标能够 明确诊断肝转移瘤。e.指拟行治疗决策的重大更改时；PET/CT 用于发现可能存在的更多转移灶，从而采用合适的 手术治疗。f.有条件的可以行全身 PET/CT 检查。2022-10-13.病理学诊断原则1.病理诊断标本类型级专家推荐级专家推荐级 专家 推荐大体检查镜下检查免疫组织化学/分子病理检 测内镜活检标 本 a，b组织大小和数 目明确病变性质和类 型肿瘤/非肿瘤 良性/恶性癌前病变 h/癌组织学类型 i组织学分级 j用于鉴别诊
11、断的免疫组化 标记物检测 o晚期食管胃交界部腺癌 p 需做 HER-2 免疫组化，2+的病例需进一步行 FISH 检测晚期食管胃交界部腺癌应 做 MMRq 或 MSIr 检测内镜下切除标本 a，c内 镜 下 黏 膜 切 除 术（EMR）/内镜下黏膜下 剥离术（ESD）标本标本大小、肿 瘤 大 体 分 型e、肿瘤大小癌前病变 h（上皮内 瘤变/异型增生）：高级别/低级别 癌：组织学类型 i组织学分级 j浸润深度黏膜下层浸润深 度（m）k侧切缘和基底切缘脉管侵犯 l用于鉴别诊断的免疫组化 标记物检测 o标本类型 肿瘤部位组织学类型 i 组织学分级 j 浸润深度 脉管侵犯 l 神经侵犯 壁内转移周围
12、黏膜情况 两侧切缘环周切缘 f淋巴结转移数和总 数有无淋巴结被膜外 侵犯TNM 分期 m新辅助治疗后根治 术标本的病理学评 估 n用于鉴别诊断的免疫组化 标记物检测 o晚期食管胃交界部腺癌 p 需做 HER-2 免疫组化，2+的病例需进一步行 FISH 检测晚期食管胃交界部腺癌应 做 MMRq 或 MSIr 检测食管长度肿瘤大体类型e根治术标本 a，d肿瘤大小和数 目肿瘤距离两侧切缘和环周切缘 f 的距离淋巴结检出数目、大小 g用于鉴别诊断的免疫组化标记物检测 o转移性食管癌手术/活检 标本同上明确病变性质和类 型晚期食管胃交界部腺癌 p需做 HER-2 免疫组化，2+的病例需进一步行 FIS
13、H 检测晚期食管胃交界部腺癌应做 MMRq 或 MSIr 检测2022-10-1【注释】a.所有标本应及时、充分固定：10%中性缓冲福尔马林固定液，活检标本应立即固定，手术切 除标本尽可能半小时内固定，建议在病理申请单或相应的信息系统上记录标本离体时间和固 定时间，以备查询。固定液应超过标本体积的 10 倍以上1。b.标本离体后，应由内镜医师展平，平贴在滤纸上，立即放入固定液中固定。活检黏膜全部 取材，应将黏膜包于滤纸中以免丢失，取材时应滴加伊红，利于包埋和切片时技术员辨认。包埋时需注意要将展平的黏膜立埋1。c.内镜下黏膜切除术（EMR）/内镜下黏膜下剥离术（ESD）标本：应由内镜医师展平标本
14、，黏膜面向上，固定于软木板（或泡沫板）上，标记口侧及肛侧方向，立即完全浸入足量固定 液中。测量并记录标本大小（最大径最小径厚度），食管胃交界部标本要分别测量食管 和胃的长度和宽度。记录黏膜表面的颜色，是否有肉眼可见的明显病变，病变的轮廓是否规 则，有无明显隆起或凹陷，有无糜烂或溃疡等，记录病变的大小（最大径最小径厚度）、大体分型以及病变距各切缘的距离（至少记录病变与黏膜侧切缘最近距离）。多块切除的标 本宜由手术医师根据内镜下病变的轮廓/碘不染色轮廓（食管鳞状上皮病变）在标本固定前进行重建。应全部取材。宜涂碘识别病变（碘不染色区）和最近侧切缘，垂直于最近侧切缘 取材。黏膜侧切缘与基底切缘宜用不同
15、颜色的墨汁或染料标记。食管胃交界部标本宜沿口 侧-肛侧的方向取材。每间隔 23mm 平行切开，全部取材，按同一方向立埋。记录组织块对 应的部位。建议将多块切除的标本分别编号和取材，不需考虑侧切缘的情况1-5。d.根治术标本：沿肿瘤对侧打开食管壁。黏膜面向上，固定于软木板（或泡沫板）上，立即 完全浸入足量固定液中。取材时记录切除食管长度、肿瘤部位、肿瘤距口侧切缘和肛侧切缘 及环周切缘的距离、肿瘤大体分型、大小、切面颜色、质地、浸润深度、累及/未累及食管 胃交界部（累及食管胃交界部者，记录肿瘤中心距食管胃交界部的距离）、肿瘤旁或肿瘤周 围食管黏膜/肌壁检查所见。食管胃交界部腺癌建议采用 Siewe
16、rt 分型（附录 1.3.2.1）。取材 必要时涂碘识别病变（碘不染色区）。食管取材可自肿瘤中心从口侧切缘至肛侧切缘取一条 组织分块包埋（包括肿瘤、肿瘤旁黏膜及两端切缘），并记录组织块对应的方位（宜附照片 或示意图并做好标记）。推荐纵向取两端切缘与肿瘤的关系，对肿瘤距两端切缘较远者，也 可横向取两端切缘。单独送检的闭合器切缘应剔除闭合器后全部取材观察。对肿瘤侵犯最深e.大体分型见附录 1.3.2.21。f.环周切缘是指食管的基底切缘，食管全周均没有浆膜覆盖。环周切缘阳性是指环周切缘有肿 瘤，建议用 0、00.1cm 及0.1cm 注明肿瘤距环周切缘的距离1，6。g.送检的分组淋巴结应全部包埋取
17、材。标准的二野或三野清扫且未经新辅助治疗的根治术标 本应检出 15 枚以上淋巴结。若第一次未找到 15 枚淋巴结，建议复检1，6，7，9。h.食管癌的癌前病变，包括鳞状细胞癌的癌前病变和腺癌的癌前病变，即鳞状上皮和腺上皮 的上皮内瘤变/异型增生。上皮内瘤变和异型增生两个名词可通用。鳞状上皮的上皮内瘤变/异型增生，是指以食管黏膜鳞状上皮内不同层次的异型鳞状细胞为特征的癌前病变，根据病 变累及层次，分为低级别上皮内瘤变/异型增生（局限于鳞状上皮下 1/2），高级别上皮内瘤 变/异型增生（累及食管鳞状上皮超过下 1/2）。腺上皮的上皮内瘤变/异型增生，是指以食 管腺上皮不同程度的细胞异型性和结构异常
18、为特征的癌前病变，主要见于 Barrett 食管，根 据细胞异型性和结构异常的程度，分为低级别上皮内瘤变/异型增生和高级别上皮内瘤变/异型增生，分级标准同胃1-6。i.食管癌组织学分型参考 2019 版消化系统 WHO 分类10，见附录 1.3.2.3。j.组织学分级：鳞状细胞癌和腺癌依据分化程度分为高分化、中分化和低分化。k.对于黏膜下层浸润癌，如为内镜下切除标本，应测量黏膜下层浸润深度（m），超过200m 的转移风险高，需补充食管切除+淋巴结清扫术或放化疗。l.脉管侵犯：淋巴管/血管浸润（尤其是对于内镜下切除标本，如果怀疑有淋巴管/血管浸润，建议做免疫组化 CD31、D2-40 确定是否有
19、淋巴管/血管浸润；弹力纤维染色判断有无静脉侵 犯）。m.食管癌分期采用美国癌症联合会（AJCC）TNM 分期第 8 版9。若肿瘤累及食管胃交界部，肿瘤中心在食管胃交界部食管侧者或在胃侧 2cm 之内者（Siewert 分型型和型），按食2022-10-1管癌分期；肿瘤中心在近端胃 2cm 之外（Siewert 分型型）按胃癌分期。肿瘤中心虽在近 端胃 2cm 之内但未累及食管胃交界部者，按胃癌分期。TNM 前加前缀 p、c、r 和 y 分别代 表病理分期、临床分期、复发性肿瘤分期和治疗后肿瘤分期。T 后加后缀 m 或病灶的具体 数目代表多发性原发肿瘤的分期。n.新辅助治疗后根治术标本的病理学评
20、估：食管癌的疗效分级系统宜采用 CAP（College of American Pathologists）/NCCN（The National Comprehensive Cancer Network）指南的标准，见附录 1.3.2.46，7。o.根据鉴别目标选取，食管鳞状细胞癌典型的免疫表型为 CK5&6+/P40+/P63+，食管小细胞癌 典型的免疫表型为 Syn+/ChrA+/CK5&6-/P40-/P63-。p.食管胃交界部腺癌是横跨解剖学上食管胃交界部的腺癌。解剖学上食管胃交界部是指管状 食管变为囊状胃的部位，即食管末端和胃的起始，相当于腹膜返折水平或希氏角或食管括约 肌下缘，与组织
21、学上的鳞柱交界不一定一致。q.错配修复（MMR）蛋白的检测：免疫组织化学方法检测 4 个常见 MMR 蛋白（MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2）的表达，阳性表达定位于细胞核。任何 1 个蛋白表达缺失为dMMR（错配修复功能缺陷），所有 4 个蛋白表达均阳性为 pMMR（错配修复功能完整）。r.微卫星不稳定（MSI）：建议采用美国国家癌症研究院（NCI）推荐的 5 个微卫星（MS）检 测位点（BAT25、BAT26、D5S346、D2S123 和 D17S250）。判断标准为三级：所有 5 个位 点均稳定为 MSS（微卫星稳定），1 个位点不稳定为 MSI-L（微卫星低度不稳定），2 个
22、及 2 个以上位点不稳定为 MSI-H（微卫星高度不稳定）。MSI 多由 MMR 基因突变及功能缺失 导致，也可以通过检测 MMR 蛋白缺失来反映 MSI 状态。一般而言，dMMR 相当于 MSI-H，pMMR 相当于 MSI-L 或 MSS。2.附录1.Siewert 分型Siewert 分型是 Siewert 等学者基于食管胃交界部的解剖学特点提出的分型，也称 Munich 分 型。他们认为，远端食管腺癌和贲门腺癌应属同一种疾病，即食管胃交界部腺癌。食管胃交界 部腺癌是指肿瘤中心位于解剖学上食管胃交界部（解剖学上的食管胃交界部是指管状食管变为 囊状胃的部位，即食管末端和胃的起始，相当于希氏
23、角或腹膜返折水平或食管括约肌下缘，与 组织学上的鳞柱交界不一定一致）上、下各 5cm 这段范围内的腺癌。可分为三型：型：相当于远端食管腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部上 15cm 处。型：相当于贲门腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部上 1cm下 2cm 处。型：相当于贲门下腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部下 25cm 处。2.食管癌的大体分型早期/表浅食管癌推荐巴黎分型（同早期/表浅食管癌日本大体分型，即 0 型）：隆起型（0）：又可分为有蒂隆起型（0p）和无蒂隆起型（0s）；表浅型（0）：又可分为表浅隆起型（0a）、表浅平坦型（0b）和表浅凹陷型（0 c）。同时具有表浅隆起和表浅凹陷的病灶根据表浅隆
24、起/表浅凹陷的比例分为表浅凹陷+表浅隆起型（0c+a 型）和表浅隆起+表浅凹陷型（0a+c 型）。凹陷（溃疡）型（0）：凹陷和表浅凹陷结合的病灶根据凹陷/表浅凹陷的比例分为表浅 凹陷+凹陷型（0c+型）和凹陷+表浅凹陷型（0+c 型）。3.进展期食管癌推荐国内分型髓质型：以食管壁增厚为特点，边缘坡状隆起。蕈伞型：肿瘤边缘隆起，唇状/蘑菇样外翻，表面可伴有浅溃疡。溃疡型：少见，此类型也可见于早期/表浅癌。中央有明显溃疡，通常伴有边缘隆起（与Borrmann 分型的 2 或 3 型对应）。缩窄型：以管腔明显狭窄为特点，患者的吞咽困难症状明显。腔内型：少见，此类型也可见于早期/表浅癌。病变像蘑菇样或
25、大息肉样，有细蒂。4.食管癌 WHO 组织学类型（参照 2019 版 WHO 消化系统肿瘤分类）2022-10-1组织学类型ICD-O 编码鳞状细胞癌，非特殊型（NOS）8070/3疣状癌8051/3梭形细胞鳞状细胞癌8074/3基底细胞样鳞状细胞癌8083/3腺癌，非特殊型（NOS）8140/3腺鳞癌8560/3腺样囊性癌8200/3黏液表皮样癌8430/3未分化癌，非特殊型（NOS）8020/3淋巴上皮瘤样癌8082/3神经内分泌肿瘤（NET），非特殊型（NOS）8240/3NET G18240/3NET G28249/3NET G38249/3神经内分泌癌（NEC）小细胞癌大细胞神经内分
26、泌癌8246/38041/38013/3混合性神经内分泌-非神经内分泌癌8154/3复合性小细胞-腺癌8045/3复合性小细胞-鳞状细胞癌8045/32022-10-11.3.2.5新辅助治疗后病理学评估术前新辅助放/化疗治疗反应的程度与预后密切相关。CAP（College of American Pathologists）/NCCN（The National Comprehensive Cancer Network）指南的新辅助治疗后病理学评估标准诊断标准肿瘤退缩分级 a，b无存活癌细胞0（完全反应）单个或小簇癌细胞残留1（中度反应）残留癌灶伴间质纤维化2（轻度反应）少数或无肿瘤细胞消退；大
27、量癌细胞残留3（反应不良）【注释】a.肿瘤退缩分级只能评估原发肿瘤，不适用于评估转移灶；b.疗效评估根据存活肿瘤细胞决定，经过新辅助治疗后出现的无肿瘤细胞的角化物或黏液湖 不能认为是肿瘤残留；淋巴结内出现无肿瘤细胞的角化物或黏液湖不能认为是肿瘤转移。2022-10-14.分期本指南采用 UICC/AJCC TNM 分期系 统（2017 年 第 8 版），适用于食管癌，包括鳞状细胞 癌、腺癌、腺鳞癌、未分化癌、神经内分泌癌、伴神经内分泌特征的腺癌等，本分期不适用于 食管的神经内分泌瘤（NET）及非上皮性肿瘤，如淋巴瘤、肉瘤、胃肠道间质瘤和黑色素瘤等。1.T、N、M 的定义原发肿瘤（T）TX 原发
28、肿瘤不能评价T0没有原发肿瘤的证据Tis高级别上皮内瘤变/异型增生T1肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层T1a 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜肌层T1b 肿瘤侵及黏膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤侵及食管纤维膜T4肿瘤侵及邻近结构T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜T4b肿瘤侵及其他邻近结构如主动脉、椎体或气道区域淋巴结（N）NX 区域淋巴结不能评价N0无区域淋巴结转移N1 12 个区域淋巴结转移 N2 36 个区域淋巴结转移 N3 7 个区域淋巴结转移远处转移（M）M0无远处转移 M1有远处转移2022-10-11.4.2预后分组1.4.2.1食管鳞状细胞癌病理 TNM 分期（pT
29、NM）预后分组分期T N M组织学分级部位0Tis（HGD）N0 M0任何部位AT1a N0 M0 T1a N0 M0高分化分化程度不确定任何部位 任何部位BT1a N0 M0 T1b N0 M0 T1b N0 M0 T2 N0 M0中或低分化 任何分化分化程度不确定 高分化任何部位 任何部位 任何部位 任何部位AT2 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T3 N0 M0中或低分化分化程度不确定 任何分化高分化任何部位 任何部位 下段食管上或中段食管BT3 N0 M0 T3 N0 M0 T3 N0 M0 T1 N1 M0中或低分化分化程度不确定 任何分化任何分化上或中段食管 任何部
30、位部位不确定 任何部位AT1N2 M0 T2 N1 M0任何分化 任何分化任何部位 任何部位BT2 N2 M0 T3 N1-2 M0 T4a N0-1 M0任何分化 任何分化 任何分化任何部位 任何部位 任何部位AT4a N2 M0 T4b N0-2 M0 任何 T N3 M0任何分化 任何分化 任何分化任何部位 任何部位 任何部位B任何 T 任何 N M1任何分化任何部位2022-10-11.4.2.2 食管腺癌/食管胃交界部腺癌病理 TNM 分期（pTNM）预后分组分期T N M组织学分级0Tis（HGD）N0 M0A T1a N0 M0 T1a N0 M0高分化分化程度不确定BT1a N
31、0 M0 T1b N0M0 T1b N0M0中分化高或中分化分化程度不确定C T1 N0 M0 T2 N0 M0低分化高或中分化A T2 N0 M0 T2 N0 M0低分化分化程度不确定B T1 N1 M0 T3 N0 M0任何分化 任何分化A T1 N2 M0任何分化分期T N M组织学分级T2 N1 M0任何分化BT2 N2 M0 T3 N1-2 M0任何分化 任何分化AT4a N0-1 M0 T4a N2 M0 T4b N0-2 M0 任何 T N3 M0任何分化 任何分化 任何分化 任何分化B 任何 T 任何 N M1任何分化【注释】a.HGD，高级别上皮内瘤变/异型增生。b.要达到准
32、确分期，区域淋巴结的数目应该15 个。c.肿瘤部位按照肿瘤中心的位置分段（分上、中、下段，上段=颈段+胸上段，中段=胸中段；下段=胸下段+腹段）。d.若肿瘤累及食管胃交界部，肿瘤中心在食管胃交界部食管侧者或在胃侧 2cm 之内者（Siewert 分型型和型），按食管癌分期；肿瘤中心在近端胃 2cm 之外（Siewert 分型 型）按胃癌分期。肿瘤中心虽在近端胃 2cm 之内但未累及食管胃交界部者，按胃癌分期。e.基底细胞样鳞状细胞癌、梭形细胞鳞状细胞癌、小细胞癌、大细胞神经内分泌癌及未分化 癌按低分化鳞状细胞癌分期。混合有鳞状细胞癌成分的混合型癌（如腺鳞癌）或组织学类型 不明确的按鳞状细胞癌分
33、期。2022-10-11.4.2.3食管鳞状细胞癌临床 TNM 分期（cTNM）预后分组分期T N M0Tis（HGD）N0 M0T1 N0-1 M0T2 N0-1 M0 T3 N0 M0T3 N1 M0 T1-3 N2 M0AT4 N0-2 M0任何 T N3 M0B任何 T 任何 N M12022-10-11.4.2.5食管癌新辅助治疗后病理分期（ypTNM）预后分组（食管鳞状细胞癌与食管 腺癌/食管胃交界部腺癌相同）分期T N MT0-2 N0 M0T3 N0 M0AT0-2 N1 M0BT3 N1 M0 T0-3 N2 M0 T4a N0 M0AT4a N1-2 M0 T4a NX M
34、0 T4b N0-2 M0 任何 T N3 M0B任何 T 任何 N M12022-10-12食管癌的治疗原则1.非远处转移性食管癌的治疗1.早期食管癌内镜治疗分期分层级专家推荐级专家推荐级专家推 荐癌前病变 a，b，c，d低级别上皮内瘤变/异型 增生随访射频消融/冷冻治 疗高级别上皮内瘤变/异型 增生内镜下切除（ESD/EMR/MBM）射频消融/冷冻治 疗T1N0 期食管 癌 a，b，c，dlpmESDEMR/EPMRe/MBMmm、sm1ESD注：内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）；内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosa
35、l dissection，ESD）；多环套扎黏膜切除术（multi-band mucosectomy，MBM）；内镜下分片黏 膜切除术（endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR）；lpm，癌侵犯至黏膜固有层；mm，癌侵犯至 黏膜肌层；sm1，癌侵犯至黏膜下层上 1/3【注释】a.我国食管癌多为鳞状细胞癌，该策略主要针对食管鳞状细胞癌。食管腺癌的治疗可参考鳞 癌，与鳞癌相比，射频消融技术在早期食管腺癌及 Barrett 食管伴异型增生的治疗中应用更 为成熟，效果更加确切1。b.所有内镜下发现可疑病变应行活检，均建议在明确病理后再决定是否镜下切除。各种
36、特殊 内镜检查方法有助于判断病变的良恶性1-3。c.内镜切除后 3 个月、6 个月和 12 个月各复查 1 次内镜，若无残留复发，此后每年复查次。复查时需检测肿瘤标志物和相关影像学检查1-2。d.术后追加治疗（外科手术或放化疗）的指征：垂直切缘阳性；淋巴管血管浸润阳性；黏膜下浸润深度200m；sm1 低分化癌或未分化癌。医生应结合患者一般情况和意愿 综合考虑1-2。注：内镜治疗适应证多基于国外数据，目前有研究显示部分超出现有内镜治 疗适应证的患者预后仍然较好，所以需要国内多中心研究进一步确定内镜下治疗的适应证。e.较大的病变可能需要内镜下分片黏膜切除术（EPMR），但 EPMR 局部复发率较高
37、，需加 强监测1-2。2022-10-12.1.2可切除食管癌的治疗食管癌临床分期（M0）级专家推荐级专家推荐级专家推荐cTis-cT1a N0内镜下切除 a（2A 类证据）食管切除术 bcdef（2B 类证据）临床分期（M0）级专家推荐级专家推荐级专家推荐cT1b-cT2,N0（胸段食管癌）食管切除术（2A 类证据）cT1b-cT2,N0（颈段或胸段食管癌 距 环 咽 肌5cm）根治性同步放 化 疗+化 疗（2B 类证据）食 管 切 除 术（必 要 时 切 喉）（2B 类证 据）cT1b-cT2 N+or cT3-cT4a,any N（胸段食管癌）新辅助同步放化疗 fikl食管 切除术 bc
38、def（1A 类证据）新辅助化疗 j 食管切除术 bcdef（1B 类证据）cT1b-cT2 N+or cT3-cT4a,any N（颈段或胸段食管癌 距 环 咽 肌5cm）根治性同步放 化 疗+化 疗（2B 类证据）c新辅助治疗+食 管切除术（必 要 时 切 喉）（2B 类证据）可疑累及周围器官 但未明确 cT4b（胸段食管癌）新辅助同步放化疗 gikl（1A类证据）多学科团队讨论评价新辅助 治疗后的手术可能性，如能 做到根治性切除，可考虑手 术治疗新 辅 助 化 疗jbcdef（1B 类证据）多学科团 队讨论评价新 辅助治疗后的 手术可能性，如能做到根治 性切除，可考 虑手术治疗手术禁忌证
39、或拒绝 手术见“不可切除局部晚期食管癌的治疗”部分2022-10-1食管胃交界部癌临床分期（M0）级专家推荐级专家推荐级专家推荐cTis-cT1a N0内镜下切除 a（2A 类证据）食管胃部分切 除术 bcdef（2B类证据）cT1b-cT2,N0食管胃部分切除术 bcdef（2A 类证据）围手术期化疗 fj+食管胃部分cT1b-cT2 N+or切除术 bcdef（1A 类证据）cT3-cT4a,any N新辅助同步放化疗 fikl食管胃部分切除术 bcdef（1A 类证据）可疑累及周围器新辅助化疗 fj（1A 类证据）临床分期（M0）级专家推荐级专家推荐级专家推荐官但未明确 cT4b新辅助同
40、步放化疗 gikl（1A类证据）多学科团队讨论评价新辅助 治疗后的手术可能性，如能 做到根治性切除，可考虑手 术治疗手术禁忌证或拒 绝手术见“不可切除局部晚期食管癌的治疗”部分2022-10-1【注释】a.T1a，定义为肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层，通常选择内镜下切除(ER)。对 Tis 和 T1a 内镜 治疗前，需结合病变范围（环周程度）、长度、肿瘤分化程度、有无脉管侵犯、有无可疑淋巴 结等综合评估；或在有经验的治疗中心行食管切除术。初诊 cT1b 或 ER 后病理提示 pT1b 时，需手术切除治疗，拒绝手术或不耐受手术者可行同步放化疗或单纯放疗1，2。b.可切除的食管或食管胃交界癌：侵犯黏
41、膜下层（T1b）或更深的肿瘤通常选择手术治疗；虽 然多个、多站淋巴结转移是手术的相对禁忌证，当有区域淋巴结转移（N），T1-T3 肿瘤也可 以切除，此时需要考虑患者的年龄和身体状况等因素；T4a 肿瘤累及胸膜，心包，或膈膜是可 切除的。c.不可切除的食管或食管胃交界癌：T4b 肿瘤累及心脏、大血管、气管、椎体或邻近腹腔器官，包括肝脏、胰腺和脾脏，是不可切除的；肿瘤位于食管胃交界伴锁骨上淋巴结转移的患者应考 虑为不可切除；伴有远处转移（包括非区域淋巴结及期）患者考虑为不可切除。颈段或胸段 食管癌距环咽肌5cm 首选根治性同步放化疗，放疗后可考虑巩固化疗3,4。d.可选的手术方式包括：Ivor L
42、ewis 食管胃切除术（经腹经右胸手术），McKeown 食管胃切 除术（经腹经右胸颈部吻合术），微创 Ivor Lewis 食管胃切除术（经腹经右胸手术），微创 McKeown 食管胃切除术（经腹经右胸颈部吻合术），纵隔镜+腹腔镜下食管胃切除术食管胃颈部吻合术（经腹颈部吻合术），机器人微创食管胃切除术，左胸或胸腹联合切口颈部或胸部吻合。食管胃交界部癌的治疗参考注释 e。可采用替代器官：胃（首选），结肠，空肠。e.可采用的淋巴结清扫5,6：颈部无可疑肿大淋巴结，胸中下段食管癌建议行胸腹扩大二野淋 巴结清扫（常规胸腹二野+上纵隔，特别是双侧喉返神经链淋巴结），颈部有可疑肿大淋巴结 和胸上段食管癌
43、患者推荐颈胸腹三野淋巴结清扫（双下颈及锁骨上+上述扩大二野淋巴结）。详见食管癌根治术胸部淋巴结清扫中国专家共识。对于食管胃交界部癌，Siewert 型建议 参照食管癌治疗；Siewert 型建议参照胃癌治疗；Siewert 型治疗争议较大，目前更多是由 胸外科和胃肠外科医生的习惯和对每种术式的熟练程度决定。术前未接受过新辅助治疗的患者 行食管癌或食管胃交界部癌切除术时应该清扫至少 15 个淋巴结以得到充分的淋巴结分期。f.对于局部晚期食管癌，有条件的医院建议术前行新辅助治疗，食管癌术前同步放化疗循证医 学证据更充分（食管胃交界部腺癌围手术期化疗证据也很充分），因此可以作为常规推荐。研 究证实，
44、对于可手术食管癌，术前放化疗联合手术的治疗模式较单纯手术可获得明显生存获益7-9。而术前同步放化疗的长期生存获益是否优于术前化疗尚无定论，但绝大部分研究认为放化疗综合治疗可提高局部区域控制率和根治性手术切除率9,10。新辅助治疗后建议的手术时机 是在患者身体条件允许情况下，放化疗结束后 48 周，化疗结束后 36 周。对于拒绝手术或者 不能耐受手术者，可以选择根治性同步放化疗、单纯放疗等。2022-10-1g.对于边缘可切除食管癌或交界部癌（可疑累及周围器官但未明确 cT4b），建议先行新辅助治 疗，疗后进行肿瘤的二次评估，可根治性切除者手术治疗，不能切除者继续完成根治性同步放 化疗。h.研究
45、证实同步放化疗在肿瘤降期，R0 切除率和病理缓解率等方面疗效优于单纯放疗11,12。因此，仅在患者无法耐受同步放化疗时选择单纯放疗方案。病理类型为腺癌的患者，放疗前或 后建议加入化疗。i.同步化疗方案：紫杉醇+卡铂（1A 类证据）8，顺铂+5FU 或卡培他滨（1A 类证据）12，长春瑞滨+顺铂（1A 类证据）14，奥沙利铂+5FU 或卡培他滨（2B 类证据）15，紫杉醇+5FU 或卡培他滨（2B 类证据）16,17j.化疗方案：详见 2.1.4 常用围手术期化疗方案。k.术前放疗剂量：DT 4050Gy，目前两个期前瞻性研究采用 40-41.4Gy8,14；根治性同步放 化疗剂量：DT 506
46、0Gy，大部分单位采用60Gy。根治性单纯放疗剂量：DT 6070Gy。放 疗每日一次，每周五次。有条件的单位也可采用同步加量技术。l.放疗：建议采用三维适形和调强放疗的精确放疗技术。已有多个放射物理方面的研究表明，相较于既往的常规二维放疗技术，三维适形或调强放疗在靶区剂量分布和正常组织器官保护等 方面均表现优异，特别是对于心脏和肺的保护等方面，可降低放疗相关不良反应。术前或者根 治性靶区可参照食管癌放射治疗靶区勾画18，消化系统肿瘤放疗规范和靶区定义192022-10-12.1.3术后辅助治疗手术情况分层级专家 推荐级专家推荐级专家 推荐R0 切除（y）pT1-3N0M0未接受或接受过 新辅
47、助化疗/同步 放化疗观察辅 助 化 疗（推 荐 腺癌，pT3 或 接受过术前 化疗者）（1A 类 证 据）（y）pT4aN0M0接受过新辅助化 疗/同步放化疗观察辅 助 化 疗（推 荐 腺 癌，且接受 过术前化疗 者）（1A 类 证 据）未接受新辅助化 疗/同步放化疗观察辅 助 化 疗（推 荐 腺 癌）（1A 类 证据）辅助放疗（2B 类证 据）辅助化疗+放疗（2B 类证据）（y）pT1-4aN+M0未接受新辅助化 疗/同步放化疗辅 助 化 疗（推 荐 腺 癌）（1A 类 证 据）辅助放疗（2B 类证 据）辅助化疗（2B 类证 据）辅助化疗+放疗（2B 类证据）接受过新辅助化 疗/同步放化疗辅
48、 助 化 疗（推 荐 腺 癌，且接受过术前化疗 者）（1A 类 证辅助化疗（2B 类证 据）辅助放疗（未 放 疗 过，3 类证据）手术情况分层级专家 推荐级专家推荐级专家 推荐据）R1/R2 切 除（包 括 环 周 切 缘 阳 性，任何 T/N 分期，M0）未接受新辅助化疗/同步放化疗同步放化疗（1A 类 证 据）化疗+放疗（不能耐 受同步放化疗，2B 类证据）化疗（不适 宜放疗）（3 类证据）接受过新辅助化疗/同步放化疗化疗（2A 类证据）观察，直至肿瘤进 展（2B 类证据）最佳支持治疗/对症 处理（2A 类证据）放疗（未放 疗过，3 类证据）2022-10-1【注释】术后辅助放疗可提高淋巴
49、结有转移患者的生存率1-3，而回顾性研究表明术后辅助同步放化 疗可能比术后辅助放疗更能使患者生存获益4-6。对于无淋巴结转移的 pT2-3N0M0 患者，有研 究表明应用较好的适形放疗技术进行术后放疗可能提高总生存率和无病生存率7。但目前还没 有大型随机对照研究进一步证实以上结论。食管和食管胃交界部腺癌推荐术后辅助化疗8，但 如果病理为鳞癌，有研究表明辅助化疗可延长无病生存期，但对总生存无明显影响9，10。食管癌术后靶区勾画参见食管癌放射治疗靶区勾画11。残胃位于食管床（术后放疗照 射野）的患者，因残胃对放疗耐受性差，除肿瘤有明显残留（R1/2 切除）外，不建议积极的术 后预防放疗。当残胃位于
50、左侧或右侧胸腔内，且符合术后放疗适应证时，可行纵隔淋巴结引流 区的预防性放疗。需包括吻合口的情况：原发于颈段或上段食管癌，上切缘阳性或切缘距肿瘤3cm。放疗剂量：R0 术后，95%PTV 5056Gy/1.82.0Gy，每日 1 次，每周 5 次。R1/2 术后：95%PTV 50Gy/1.82.0Gy，序贯 95%PGTV 1014Gy/1.82.0Gy，每日 1 次，每周 5 次。有条件 的单位也可采用同步加量技术。2022-10-12.1.4常用围手术期化疗方案围手术期化疗方案氟尿嘧啶类+奥沙利铂1-3（仅对胸段食管腺癌或食管胃交界部腺癌）氟尿嘧啶+亚叶酸+奥沙利铂+多西他赛（FLOT）
