1、 中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院感染性休克病理生理 感染性休克血流动感染性休克血流动力学特征：有效力学特征：有效循循环容量环容量不足导致不足导致灌注障碍和灌注障碍和功能受影响功能受影响Vincent JL.Intensive Care Med.2019;27 Suppl 1:S80-92.感染性休克中血管活性药物的使用 低血压：外周血管阻力下降，重要器官灌注不足-缩缩血管血管药物药物 微循环改变：毛细血管充盈不足、密度降低以及血流瘀滞-扩血管扩血管药物药物微循环的改变与septic shock的预后Sakr Y,Dubois MJ,De Backer D,et al.Crit Car
2、e Med.2019;32(9):1825-31.一项前瞻性研究，纳一项前瞻性研究，纳入入49名名septic shock患者，用患者，用OPS观察其观察其微循环的变化微循环的变化微循环的改变与并发症的发生Jhanji S,Lee C,Watson D,Hinds C,et al.Intensive Care Med.2009;35(4):671-7.休克的监测Orthogonal polarization spectral(OPS)Sidestream dark-field(SDF)Microvascular flow index(MFI)Proportion of perfused sma
3、ll vessels(%)Perfused small vessel densityBezemer et al.Critical Care 2019 12(Suppl 2):P63Sheikh,Muhammad Y,et al.Digestive Diseases and Sciences Vol.54 Issue 12 Can Ince Critical Care 2019,9(suppl 4):S13-S19缩血管药物 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 肾上腺素肾上腺素 去氧肾上腺素去氧肾上腺素 加压素加压素 特利加压素特利加压素缩血管药物-去甲肾上腺素 Surviving Sepsis Camp
4、aign guidelines 2019的推荐一线的推荐一线用药用药 2000年的一项前瞻性队列研究发现去甲肾上腺素可以年的一项前瞻性队列研究发现去甲肾上腺素可以改善改善septic shock的预后的预后Dellinger RP,et alIntensive Care Med.2019;34(1):17-60.Martin C,et al.Crit Care Med.2000;28(8):2758-65.去甲肾上腺素与微循环 2009年Dubin通过SDF成像技术直视下观察20名感染性休克患者使用去甲肾上腺素后的微循环状况，将患者的MAP分别维持在65 mmHg，75 mmHg，85 mmH
5、g，患者的舌下毛细血管微循环指数分别为2.1 0.7,2.2 0.7,2.0 0.8，并没有随着去甲肾上腺素使血压的上升而得到改善，相反，患者的毛细血管灌注密度随着血压的上升有下降的趋势（ANOVA P=0.09,linear trend P=0.045)Dubin A,et al.Crit Care.2009;13(3):R92.去甲肾上腺素与微循环去甲肾上腺素与微循环 同年Jhanji发表了另一项前瞻性临床观察研究，将17名感染性休克患者的MAP分别维持在60 mmHg，70 mmHg，80 mmHg和90mmHg，发现患者的氧输送从487(418642)逐渐升至662(498829)Ml
6、/min/m2(p 0.01),表皮组织氧分压从基础的44 mm Hg逐渐升至 54 mm Hg(p 0.001)，但舌下毛细血管微循环指数和毛细血管灌注密度并没有随着血压的上升发生改变（毛细血管微循环指数维持在2.3；毛细血管灌注密度维持在6.9）Jhanji S,et al.Crit Care Med.2009;37(6):1961-6.去甲肾上腺素与微循环缩血管药物-肾上腺素Meier-Hellmann A,et al.Crit Care Med.2019;25(3):399-404.Myburgh JA,et al.Intensive Care Med.2019;34(12):2226
7、-34.缩血管药物去氧肾上腺素Morelli A,et al.Crit Care.2019;12(6):R143.缩血管药物去氧肾上腺素Morelli A,et al.Shock.2019;29(4):446-51.缩血管药物加压素Dubois MJ,et al.Intensive Care Med.2019;29(6):1020-3.缩血管药物特立加压素Boerma EC,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2019;49(9):1387-90.缩血管药物特立加压素Boerma EC,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2019;49(9):1
8、387-90.特立加压素 在临床中使用特立加压素治疗感染性休克可能处于两在临床中使用特立加压素治疗感染性休克可能处于两难的境地，一方面注射该药可以迅速提高难的境地，一方面注射该药可以迅速提高MAP和尿量和尿量，并减少去甲肾上腺素的使用，但同时也导致微循环，并减少去甲肾上腺素的使用，但同时也导致微循环灌注的恶化灌注的恶化。目前仍缺乏关于特立加压素对微循环影响的较大样本目前仍缺乏关于特立加压素对微循环影响的较大样本的研究。的研究。扩血管药物 硝酸甘油硝酸甘油 5-羟色胺羟色胺抑制剂抑制剂 环环磷酸腺苷激活剂磷酸腺苷激活剂扩血管药物硝酸甘油 硝酸甘油与其他的硝酸盐类药物一样经过细胞硝酸甘油与其他的硝
9、酸盐类药物一样经过细胞内代谢可以生成一氧化氮（内代谢可以生成一氧化氮（NO），介导血管），介导血管舒张舒张作用作用 NO的生成是的生成是sepsis诱导低血压产生的重要原因诱导低血压产生的重要原因之一，它仍被认为可以成为解决微循环血流不之一，它仍被认为可以成为解决微循环血流不均质的药物选择之一均质的药物选择之一Trzeciak S,et al.Acad Emerg Med.2019;15(5):399-413.硝酸甘油的研究Spronk PE,et al.Lancet.2019;360(9343):1395-6.硝酸甘油的研究Boerma EC,et al.Crit Care Med.2019;38(1):93-100.硝酸甘油的研究Boerma EC,et al.Crit Care Med.2019;38(1):93-100.Summary 目前没有证据证明通过使用缩血管药物增加目前没有证据证明通过使用缩血管药物增加MAP可以改善感染性休克的可以改善感染性休克的微循环微循环 使用使用扩张血管药物的策略目前也没有得到扩张血管药物的策略目前也没有得到证实证实 扩血管？缩血管？悬而未决扩血管？缩血管？悬而未决 微循环微循环的的监测取得监测取得了巨大的进步了巨大的进步，能帮助我们，能帮助我们针对微循环进行目标化针对微循环进行目标化治疗做进一步努力治疗做进一步努力30谢谢！谢谢！
