1、 心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防 新疆生产建设兵团医院新疆生产建设兵团医院 刘俊明刘俊明心脏性猝死定义心脏性猝死定义v 2008年，美国心脏协会年，美国心脏协会/美国心脏病学会美国心脏病学会/心律学会心律学会（AHA/ACC/HRS）发表共识，仍然采用）发表共识，仍然采用“国际疾病分国际疾病分类类”第十版的概念，将心脏性猝死（第十版的概念，将心脏性猝死（Sudden Cardiac Death,SCD）定义为：发生在院外、急诊室或者在运往）定义为：发生在院外、急诊室或者在运往医院途中，任何心脏疾病引起的、症状发作医院途中，任何心脏疾病引起的、症状发作1小时内的小时内的死亡。死亡原因可以是室颤
2、、室速、心脏停搏或者非心死亡。死亡原因可以是室颤、室速、心脏停搏或者非心律失常原因。律失常原因。v 在西方国家冠心病可能占猝死原因的在西方国家冠心病可能占猝死原因的80，约，约2025的冠心病以猝死为首发表现。冠心病在美国发病率最的冠心病以猝死为首发表现。冠心病在美国发病率最高，美国高，美国SCD的发生率在的发生率在3040万万/年。年。心脏性猝死流行病学心脏性猝死流行病学v 我国冠心病发生率低于美国和一些欧洲国家，但人口总我国冠心病发生率低于美国和一些欧洲国家，但人口总基数大，十五攻关项目关于我国心脏性猝死流行病调查基数大，十五攻关项目关于我国心脏性猝死流行病调查结果近期发表在结果近期发表在
3、JACC杂志上。杂志上。第一次得出我国的心脏第一次得出我国的心脏性猝死发生率，若以性猝死发生率，若以13亿人口推算，我国猝死的总人数亿人口推算，我国猝死的总人数约为约为54.4万万/年，男性高于女性，发生率分别为年，男性高于女性，发生率分别为44.6/10万万和和39.0/10万。万。心脏性猝死流行病学心脏性猝死流行病学 （JACC，2009，Vol 54,）v 目前认为心脏性猝死的危险因素包括：目前认为心脏性猝死的危险因素包括：曾有过心脏骤曾有过心脏骤停的幸存者，曾有过室性心动过速发作，曾发生过心停的幸存者，曾有过室性心动过速发作，曾发生过心肌梗死，冠心病，有心脏骤停的家族史，任何原因引肌梗
4、死，冠心病，有心脏骤停的家族史，任何原因引起的左心室射血分数低下，慢性缺血性心脏病患者有起的左心室射血分数低下，慢性缺血性心脏病患者有室性早搏，心室肥厚，肥厚梗阻型心肌病，扩张型心室性早搏，心室肥厚，肥厚梗阻型心肌病，扩张型心肌病和心力衰竭，急性心力衰竭，长肌病和心力衰竭，急性心力衰竭，长QT综合征，致心综合征，致心律失常性右心室发育不良，以及律失常性右心室发育不良，以及Brugada综合征。综合征。心脏性猝死的危险因素心脏性猝死的危险因素心脏性猝死危险分层心脏性猝死危险分层 一一 缺血性心脏病缺血性心脏病v 冠心病是目前最常见的心血管疾病。冠心病是目前最常见的心血管疾病。75的心脏性猝死的心
5、脏性猝死患者被确认为心肌梗死后。患者被确认为心肌梗死后。50以上的心脏性猝死者无以上的心脏性猝死者无明显冠心病表现，即猝死为第一症状。尸检病理资料显明显冠心病表现，即猝死为第一症状。尸检病理资料显示，有示，有3/4的心脏性猝死者发现至少的心脏性猝死者发现至少1支以上冠状动脉有支以上冠状动脉有90的狭窄病变。另有的狭窄病变。另有2/3的尸检病例中可见陈旧性心的尸检病例中可见陈旧性心肌梗死病灶。肌梗死病灶。心脏性猝死危险分层心脏性猝死危险分层v 前降支近端严重狭窄为心脏性猝死的高危病变因素。临前降支近端严重狭窄为心脏性猝死的高危病变因素。临床研究观察到，不稳定型心绞痛频繁发作伴床研究观察到，不稳定
6、型心绞痛频繁发作伴ST段压低段压低 2 mm者和过去有原发性心室颤动的冠心病者和过去有原发性心室颤动的冠心病(无心肌梗死无心肌梗死)患患者，在心脏复苏后者，在心脏复苏后1年内约年内约30复发心室颤动而猝死；复发心室颤动而猝死；v 冠心病等心脏病患者心室颤动阈值降低的因素有：过度冠心病等心脏病患者心室颤动阈值降低的因素有：过度吸烟、过度疲劳、过度激动，均可加重心肌缺血和增加吸烟、过度疲劳、过度激动，均可加重心肌缺血和增加儿茶酚胺的释放，而致室颤发生诱发心脏性猝死。儿茶酚胺的释放，而致室颤发生诱发心脏性猝死。心脏性猝死危险分层心脏性猝死危险分层 二二心力衰竭心力衰竭v 大约大约50的充血性心力衰竭
7、患者死于突发的心律失常。的充血性心力衰竭患者死于突发的心律失常。心脏性猝死患者与心脏功能有关。以下因素可能和心力心脏性猝死患者与心脏功能有关。以下因素可能和心力衰竭患者易发生心脏性猝死有关：衰竭患者易发生心脏性猝死有关：v(1)心功能分级：心功能分级：NYHA心功能心功能级患者的不明原因级患者的不明原因晕厥对心脏性猝死有预测作用。心功能晕厥对心脏性猝死有预测作用。心功能级者年病死率级者年病死率为为515，心功能，心功能级者年病死率为级者年病死率为29，而心功能，而心功能级者年病死率为级者年病死率为3070。心脏性猝死危险分层心脏性猝死危险分层v(2)左室射血分数左室射血分数(LVEF)：是一个
8、客观测定患者心功能的：是一个客观测定患者心功能的指标。指标。LVEF50mmHg。50以上的肥厚性心肌病高危患者以上的肥厚性心肌病高危患者10年内将发生心脏性年内将发生心脏性猝死。此外，肥厚性心肌病是猝死。此外，肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏性猝岁以下运动员心脏性猝死的最主要原因。死的最主要原因。v 2.致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病(ARVC)v ARVC是一种以心律失常、心力衰竭、心源性猝死为表是一种以心律失常、心力衰竭、心源性猝死为表现的非炎性非冠状动脉心肌疾病，多见于青少年时期。现的非炎性非冠状动脉心肌疾病，多见于青少年时期。心脏性猝死危险分层心脏性猝死危险分层v A
9、RVC心脏性猝死发生的高危患者：心脏性猝死发生的高危患者：(1)以往有心脏骤停事件发生；以往有心脏骤停事件发生；(2)存在晕厥或记录到血流动力学障碍的室性心动过速；存在晕厥或记录到血流动力学障碍的室性心动过速；(3)经超声心动图或心脏核磁证实的严重右心室扩张；经超声心动图或心脏核磁证实的严重右心室扩张；(4)累及左室，如局限性左室壁运动异常或扩张伴有收缩累及左室，如局限性左室壁运动异常或扩张伴有收缩 功能异常；功能异常；(5)疾病早期即有明显症状，特别是有晕厥前症状者。疾病早期即有明显症状，特别是有晕厥前症状者。心脏性猝死危险分层心脏性猝死危险分层 心脏性猝死危险分层心脏性猝死危险分层 四四
10、心律失常心律失常v 恶性室性心律失常是引发心脏性猝死的最主要危险因素。恶性室性心律失常是引发心脏性猝死的最主要危险因素。v 恶性室性心律失常是指有血流动力学异常，可能恶化为室恶性室性心律失常是指有血流动力学异常，可能恶化为室性心动过速或室颤的室性心律失常，通常又称为致命性心性心动过速或室颤的室性心律失常，通常又称为致命性心律失常。律失常。心脏性猝死危险分层心脏性猝死危险分层v 恶性室性心律失常包括：恶性室性心律失常包括：(1)频率在频率在230次次/min以上的单形性室性心动过速；以上的单形性室性心动过速；(2)心室率逐渐加快，有发展成心室扑动或室颤的趋势的加心室率逐渐加快，有发展成心室扑动或
11、室颤的趋势的加速型室速；速型室速；(3)室速伴血流动力学紊乱，出现休克或左心衰竭；室速伴血流动力学紊乱，出现休克或左心衰竭；(4)多形性室速，发作时伴晕厥；多形性室速，发作时伴晕厥；(5)特发性心室扑动或室颤。特发性心室扑动或室颤。室性心律失常的分类室性心律失常的分类室性心律失常的分类室性心律失常的分类按临床特点按临床特点 按心电图表现按心电图表现 按疾病单元按疾病单元 血流动力学稳定血流动力学稳定 慢性冠心病慢性冠心病无症状无症状 非持续性室速非持续性室速 心衰心衰轻微症状轻微症状 持续性室速持续性室速 先天性心脏病先天性心脏病血流动力学不稳定血流动力学不稳定 束支折返性室速束支折返性室速
12、神经紊乱神经紊乱晕厥前期晕厥前期 尖端扭转型室速尖端扭转型室速 心脏结构正常心脏结构正常晕厥晕厥 室扑室扑 婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征心脏骤停心脏骤停 室颤室颤 心肌病心肌病SCD心脏性猝死危险性的评估心脏性猝死危险性的评估v 一一)有创性分层方法：心内电生理检查（有创性分层方法：心内电生理检查（EPS）EPS用于评估晕厥和心律失常的关系，宽用于评估晕厥和心律失常的关系，宽QRS波的鉴别诊断，以及评波的鉴别诊断，以及评价价ICD的适应征，对心梗后非持续的适应征，对心梗后非持续VT、左室射血分数（、左室射血分数（LVEF）0.40的患者进行危险评定。的患者进行危险评定。EPS阳性（诱发出持续性
13、室速）的患者阳性（诱发出持续性室速）的患者SCD发发生率生率33，而阴性患者，而阴性患者SCD的发生率为的发生率为4。虽然。虽然EPS是预测是预测SCD的重的重要指标，但敏感性和特异性不够，而且为有创性检查，因此限制了它要指标，但敏感性和特异性不够，而且为有创性检查，因此限制了它的应用。的应用。心脏性猝死危险性的评估心脏性猝死危险性的评估v 二）无创性分层方法：是临床普遍应用的危险预测和分层的方法。包二）无创性分层方法：是临床普遍应用的危险预测和分层的方法。包括影像学（测定左室射血分数）、心电图和动态心电图、运动试验等括影像学（测定左室射血分数）、心电图和动态心电图、运动试验等四类检测手段。检
14、测指标为：四类检测手段。检测指标为：（1）左室射血分数（）左室射血分数（LVEF）；（）；（2）心电图）心电图QRS波群时限；（波群时限；（3）QT间期及间期及QT离散度；（离散度；（4）信号平均心电图（）信号平均心电图（SAECG）；（）；（5）短程心）短程心率变异性（率变异性（HRV）；（）；（6）动态心电图记录室性早搏和非持续性室性）动态心电图记录室性早搏和非持续性室性心动过速；（心动过速；（7）长程心率变异性；（）长程心率变异性；（8）窦性心率震荡；（）窦性心率震荡；（9）运动）运动试验试验运动能力和运动能力和NYHA分级；（分级；（10）运动试验）运动试验心率恢复情况心率恢复情况和恢
15、复期室性心律失常；（和恢复期室性心律失常；（11）T波点交替；（波点交替；（12）压力感受器敏感）压力感受器敏感性（性（BRS）。）。心脏性猝死的心脏性猝死的预防预防v 冠心病、心肌梗死是冠心病、心肌梗死是SCD最主要的病因，占到最主要的病因，占到80以上以上。而。而SCD占到冠心病死亡的占到冠心病死亡的50。随着我国人口老年化。随着我国人口老年化的进展，冠心病发生率的增加，急性冠脉综合征和缺血的进展，冠心病发生率的增加，急性冠脉综合征和缺血性心肌病患者的增多，中国将来性心肌病患者的增多，中国将来SCD的预防工作中，冠的预防工作中，冠心病患者心病患者SCD预防是关键。预防是关键。心脏性猝死的心
16、脏性猝死的预防预防v SCD的预防随着偱证医学的发展，经历了从药物向器械的预防随着偱证医学的发展，经历了从药物向器械治疗的转变，分为一级预防和二级预防。治疗的转变，分为一级预防和二级预防。v 20世纪世纪80年代开展的多个大规模、多中心、随机双盲的年代开展的多个大规模、多中心、随机双盲的临床试验如临床试验如CAST-、CAST-、SWORD等均显示除等均显示除受体阻断剂外几乎所有的抗心律失常药物不能降低器质受体阻断剂外几乎所有的抗心律失常药物不能降低器质性心脏病患者的总死亡率和性心脏病患者的总死亡率和SCD的发生率。因此采用抗的发生率。因此采用抗心律失常药物来预防心脏性猝死之路走进了死胡同。心
17、律失常药物来预防心脏性猝死之路走进了死胡同。心脏性猝死的心脏性猝死的预防预防v 植入型心律转复除颤器（植入型心律转复除颤器（ICD）能够迅速、有效转复室）能够迅速、有效转复室速、室颤，有效防止速、室颤，有效防止SCD。v 20世纪世纪90年代一系列有关年代一系列有关SCD的二级预防和一级预防多的二级预防和一级预防多中心临床试验（中心临床试验（AVID、CASH、CIDS、MADIT、MADIT-、MUSTT及及SCD-HeFT）证实）证实ICD是惟一可是惟一可靠的心脏性猝死的预防方法。靠的心脏性猝死的预防方法。心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防心脏性猝死的心脏性猝死的预防预防v 基于上述临床试验
18、的结果，基于上述临床试验的结果，ACC/AHA/HRS和和ESC均将均将ICD的治疗列为的治疗列为SCD的一级预防和二级预防的首选治疗的一级预防和二级预防的首选治疗方法。目前国际上方法。目前国际上ICD的治疗已从二级预防转为一级预的治疗已从二级预防转为一级预防和二级预防，防和二级预防，且以且以一级预防为主的策略上来，一级预防为主的策略上来，2009年年美国美国ICD的植入量就达到的植入量就达到35万台。万台。v 对于对于SCD的一级预防，首先应当重视基础疾病的防治。的一级预防，首先应当重视基础疾病的防治。v 引起引起SCD病因绝大多数是冠心病，占病因绝大多数是冠心病，占SCD的的5070，其次
19、是非缺血性心肌病其次是非缺血性心肌病(扩张性心肌病、肥厚性心肌病扩张性心肌病、肥厚性心肌病)、心脏瓣膜病、长心脏瓣膜病、长QT综合征、抗心律失常药物的致心律综合征、抗心律失常药物的致心律失常作用等。失常作用等。心脏性猝死的一级预防心脏性猝死的一级预防v 因此对于冠心病的一级预防措施，如降脂治疗、戒烟、因此对于冠心病的一级预防措施，如降脂治疗、戒烟、控制糖尿病及降压对于预防控制糖尿病及降压对于预防SCD最为重要。最为重要。v 对于冠心病者行必要的血运重建术；对先心病、慢性风对于冠心病者行必要的血运重建术；对先心病、慢性风湿性瓣膜病尽早行介入或手术治疗，对缓慢心律失常者湿性瓣膜病尽早行介入或手术治
20、疗，对缓慢心律失常者植入心脏起搏器，对快速性心律失常者行射频消融术等。植入心脏起搏器，对快速性心律失常者行射频消融术等。v 去除各种诱因：如纠正电解质紊乱去除各种诱因：如纠正电解质紊乱(尤其是低、高血钾者尤其是低、高血钾者)，保持情绪稳定和生活规律，减轻工作压力等。保持情绪稳定和生活规律，减轻工作压力等。心脏性猝死的一级预防心脏性猝死的一级预防v 大量的循证医学证据证实植入式心脏复律除颤器大量的循证医学证据证实植入式心脏复律除颤器（ICD）是预防）是预防SCD最为有效的手段。因此最为有效的手段。因此2008年年ACC/AHA/HRS最新公布的最新公布的ICD应用指南中推荐应用指南中推荐ICD作
21、为作为类适应证用于心力衰竭患者类适应证用于心力衰竭患者SCD的一级预防。的一级预防。心脏性猝死的一级预防心脏性猝死的一级预防v 此外，亦有临床试验证实了此外，亦有临床试验证实了ICD治疗对治疗对LQTS、Brugada综合征、肥厚型心肌病和综合征、肥厚型心肌病和ARVC等患者等患者SCD的预防作用。的预防作用。2008年年ICD应用建议也支持应用建议也支持ICD选择性选择性应用于这部分人群。应用于这部分人群。心脏性猝死的一级预防心脏性猝死的一级预防v 心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（CRT）能够改善心室收缩不同步的中）能够改善心室收缩不同步的中重度心力衰竭患者的心功能，降低死亡率。重度心力衰竭
22、患者的心功能，降低死亡率。v COMPANION研究证实，与单纯研究证实，与单纯CRT治疗相比，同时具治疗相比，同时具备备CRT和和ICD功能的功能的CRT-D可进一步降低患者的全因死可进一步降低患者的全因死亡率，因此对于这一部分患者的亡率，因此对于这一部分患者的SCD一级预防建议植入一级预防建议植入CRT-D。心脏性猝死的一级预防心脏性猝死的一级预防v 2008ACC/AHA/HRSAH和和ESC发布的发布的ICD治疗指南中治疗指南中对冠心病心脏性猝死高危人群的一级预防作出了明确对冠心病心脏性猝死高危人群的一级预防作出了明确的描述：的描述：v 心肌梗死患者内科血运重建术后心肌梗死患者内科血运
23、重建术后40天或心脏外科搭天或心脏外科搭桥术后桥术后6个月，左心室功能不良（个月，左心室功能不良（LVEF 0.35），心），心功能功能/级，接受长期优化的药物治疗，预期良好存级，接受长期优化的药物治疗，预期良好存活活1年的患者。年的患者。心脏性猝死的一级预防心脏性猝死的一级预防v 缺血性心肌病患者，如缺血性心肌病患者，如0.35 LVEF 0.40，心电监测，心电监测有非持久性室速（有非持久性室速（NSVT），应接受电生理检查，如能够），应接受电生理检查，如能够诱发持久性室速或室颤，应接受诱发持久性室速或室颤，应接受ICD的预防治疗。的预防治疗。v 临床工作中冠心病患者心脏性猝死高危人群如出
24、现下列临床工作中冠心病患者心脏性猝死高危人群如出现下列情况（不明原因的晕厥、非持久性室速、情况（不明原因的晕厥、非持久性室速、LVEF 0.3、24小时动态心电图每分钟室性早搏大于小时动态心电图每分钟室性早搏大于10次）提示其具次）提示其具有更大的猝死风险。有更大的猝死风险。心脏性猝死的一级预防心脏性猝死的一级预防v SCD的二级预防主要针对于的二级预防主要针对于SCD的幸存者，防止其再的幸存者，防止其再次发生次发生SCD。近年来，埋藏式心脏复律除颤器。近年来，埋藏式心脏复律除颤器(ICD)的应用和发展已经对的应用和发展已经对SCD的治疗产生了深远的影响，的治疗产生了深远的影响，ICD能明显降
25、低能明显降低SCD高危患者的病死率，是目前防止高危患者的病死率，是目前防止SCD的最有效方法之一。的最有效方法之一。SCD二级预防临床研究包括二级预防临床研究包括AVID试验、试验、CASH试验和试验和CIDS试验。试验。心脏性猝死的二级预防心脏性猝死的二级预防v AVID试验是第一个大规模多中心、随机、前瞻性研究。试验是第一个大规模多中心、随机、前瞻性研究。v 试验入选患者包括：自发性心室颤动复苏成功者，持试验入选患者包括：自发性心室颤动复苏成功者，持续性室性心动过速伴晕厥；续性室性心动过速伴晕厥；LVEF40并严重血流动力并严重血流动力学障碍症状；对已进行血运重建患者，学障碍症状；对已进行
26、血运重建患者，LVEF40。v 1016例患者被随机分为例患者被随机分为ICD治疗组治疗组和和抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗组组，药物治疗主要采用胺碘酮或索他洛尔。，药物治疗主要采用胺碘酮或索他洛尔。心脏性猝死的二级预防心脏性猝死的二级预防v 随访（随访（18.212.2）个月，结果显示，未校正病死率：）个月，结果显示，未校正病死率：ICD治疗组治疗组15.83.2，抗心律失常药物治疗组，抗心律失常药物治疗组24.03.7。AVID试验结果表明对于心室颤动复苏者或试验结果表明对于心室颤动复苏者或持续室性心动过速伴有症状和血流动力学障碍患者，持续室性心动过速伴有症状和血流动力学障碍患者，I
27、CD治疗与抗心律失常药物比较可降低病死率，提高生治疗与抗心律失常药物比较可降低病死率，提高生存率。存率。心脏性猝死的二级预防心脏性猝死的二级预防v 与传统的药物治疗相比，与传统的药物治疗相比，ICD使使SCD患者患者1年的病死率下年的病死率下降降38，2年的病死率下降年的病死率下降25，由于，由于ICD在降低病死率在降低病死率上的明显优势，该试验被提前终止。上的明显优势，该试验被提前终止。心脏性猝死的二级预防心脏性猝死的二级预防v 这这3大试验大试验meta分析结果是，分析结果是，ICD和抗心律失常药比较，总和抗心律失常药比较，总病死率减少病死率减少27，心律失常死亡减少，心律失常死亡减少51
28、。v 对对LVEF低或重度心力衰竭的患者，低或重度心力衰竭的患者，ICD的效果可能更好。的效果可能更好。v 另外在另外在AVID中危险性低的组，即血液动力学稳定的室性心中危险性低的组，即血液动力学稳定的室性心动过速或病因能去除的心律失常组，其预后也比动过速或病因能去除的心律失常组，其预后也比ICD组差。组差。因此，对于因此，对于SCD后幸存的所有高危患者而言，置入后幸存的所有高危患者而言，置入ICD是首是首选的治疗方式。选的治疗方式。心脏性猝死的二级预防心脏性猝死的二级预防心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防v 为加强心脏性猝死的防治工作，以下几方面工作需在政为加强心脏性猝死的防治工作，以下几方面
29、工作需在政府、社会及医疗机构共同努力下开展府、社会及医疗机构共同努力下开展:全民全社会认识到心脏性猝死危害及预防的重要性全民全社会认识到心脏性猝死危害及预防的重要性;全社会的医疗急救系统的建立以及公众心肺复苏知识全社会的医疗急救系统的建立以及公众心肺复苏知识的普及的普及；对冠心病一级预防，二级预防，冠脉及时血运重建，对冠心病一级预防，二级预防，冠脉及时血运重建，室壁瘤的适当处理，包括室壁瘤的适当处理，包括一受体阻滞剂在内的药物应一受体阻滞剂在内的药物应用以及其他心脏疾患的及时有效治疗用以及其他心脏疾患的及时有效治疗;进一步加强医生对猝死及进一步加强医生对猝死及ICD的认识，加强的认识，加强ICD知识知识教育和技术培训。教育和技术培训。
