1、泻心汤类方在胃肠内科的应用 北京中医药大学 傅延龄 FU Yanling PhD.,MD Beijing University of Chinese Medicine一、伤寒金匮相关知识回顾半夏泻心汤类方指下列5首方剂：半夏泻心汤生姜泻心汤甘草泻心汤大黄黄连泻心汤附子泻心汤半夏泻心汤类方在伤寒论主要治疗痞证1.痞证的定义 以心下痞满为主要表现的一类病症。一般不痛不硬，有时也见轻微痛、硬，甚至出现肉眼可见的痞块。2.痞证的基本病机 脾胃升降失常，脾不升，胃不降，无形之气壅塞于心下。3.人体气行四种基本形式 升、降、出、入4.人体气行的二大枢纽 脾胃、肝胆脾胃居于人体中焦，脾主升，胃主降，升者升清
2、，降者降浊，相互促进，相互依赖，相辅相成。脾或胃的功能失常，常常会影响到另一方的升降功能，所以脾胃升降失常多同时存在。伤寒论论述的痞证主要有6种类型：热痞（热痞兼表阳虚）寒痞 寒热错杂痞 痰气痞 水痞 食痞热痞脉症：心下痞，小便黄，大便干、难，或粘滞不爽，或出血，或呕吐、吐血，牙齿出血，或目赤，舌红苔黄，脉关上浮，或滑或数，面多赤色。治法：泻热消痞。方药：大黄黄连泻心汤。煎煮：开水浸渍大黄、黄连、黄芩，取其寒气，薄其苦味，以免直走下焦，不能作用于中焦。热痞兼表阳虚脉症：兼见恶寒、自汗。治法：泻热消痞，温复表阳。方药：附子泻心汤。大黄、黄连、黄芩麻沸汤渍之，附子别煮取汁。附子不仅能温表阳，也能温
3、心胸阳气，温腹中阳气而散寒，温暖肾阳，故心下热壅的病证，同时存在表阳不足，或心阳不足，腹中寒，肾阳不足，都可以用本方治疗。寒热错杂痞脉症：心下痞，呕吐、下利，既见有寒象，又见有热象。治法：寒温并用，清热散寒，辛开苦降，和中消痞。方药：半夏泻心汤类方：半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。黄芩、黄连半夏、干姜半夏泻心汤人参、甘草、大枣生姜泻心汤甘草泻心汤另加生姜4两重用甘草至4两根据部位伤寒论，半夏泻心汤类方所主病症为“心下痞满，呕吐，肠鸣，下利”，主要病变在中焦脾胃。从西医的角度来看，主要是消化道胃与肠的病变。半夏泻心汤证由下面3个方面的基本证素构成：热壅 寒结 脾胃虚弱半夏泻心汤证的中心病变部
4、位是“心下”心下非心脏之下，而是上腹部。在中医理论中，这个部位属于脾胃，脾胃的病变往往反映在该部位。无形寒热无形寒热壅塞心下壅塞心下心下痞满心下痞满（不硬不痛）（不硬不痛）脾胃升降失脾胃升降失 常常心下痞硬（或伴疼痛）心下痞硬（或伴疼痛）继继 发发 产产 生水生水饮、食滞饮、食滞胃粘膜病变胃粘膜病变:炎症（充血、炎症（充血、水肿、糜烂水肿、糜烂）胃壁肌肉张力异常胃壁肌肉张力异常(胃壁弛缓或张力过胃壁弛缓或张力过高高)胃机械性胃机械性阻塞阻塞幽门痉挛或水幽门痉挛或水肿、充血肿、充血胃壁神经末梢胃壁神经末梢 受受 刺刺 激激胃排空减慢胃排空减慢心下痞满心下痞满（或痞硬（或痞硬或疼痛）或疼痛）半夏泻
5、心汤在伤寒论主治病症的病变部位主要在于中焦，在于心下。我的认识，半夏泻心汤可以治疗全消化道各个器官、各个部位的病变，从口腔以至肛门。这是一个气分的方剂，主要治疗胃肠道粘膜、平滑肌运动异常。由于热邪可以伤血，所以可以通过清气产生凉血作用，可以用于胃肠血分有热的病症。半夏泻心汤证病变部位胃食道结肠肛门口腔十二指肠空回肠肝胆1.口腔溃疡2.慢性食道炎3.急、慢性消化不良4.胃肠动力不足5.急、慢性胃炎6.胃、十二指肠溃疡7.肠道慢性感染性炎症8.肠易激综合征9.慢性结肠炎10.克隆氏病11.慢性肛门周围病变12.急、慢性肝炎消化道粘膜病变，亦往往涉及肌层半夏泻心汤类方所主病症X：热气Z：脾胃中虚中焦
6、寒热错杂与脾胃虚弱病变三维示意图0Y：寒气半夏泻心汤证XYZX、Y、Z都是变量假定病变程度可以用010定量则X、Y、Z可以是010间的任何一个量半夏泻心汤证：证素量的分析半夏泻心汤证寒、热、虚三三相等的病症。生姜泻心汤证以中焦寒气为主要，虚、热相对较少。甘草泻心汤证以脾胃虚弱偏重，寒、热相对较轻。半夏泻心汤类方所主病症寒热虚证素量的比较 连理汤证一个有代表性意义的汤证，热少，寒、虚重。理中汤证又一个有代表性意义的汤证，无热，脾胃气虚、寒气壅聚。大黄黄连泻心汤证也是一个有代表性意义的汤证，无寒，无脾胃虚，只是热邪壅聚。几个相关汤证的寒热虚病变量的比较半夏泻心汤XYZX、Y、Z是苦寒清热、辛温散寒
7、、甘调补中三组药物的用量它们都是变量假定寒热虚病变程度为010度则X、Y、Z必须是相应的任何一个用量半夏泻心汤方剂结构分析X:寒药用量Z：补中药物用量中焦寒热错杂与脾胃虚弱病变三维示意图0Y：热药用量 一、慢性胃炎、溃疡性结肠炎案 郭，女，2002年8月初诊。主诉：腹痛、腹泻3年多。现病史：患者自1998年以来出现腹痛、腹泻，腹痛部位多在上腹部和左侧中、下腹部，大便1日数次，量少，有粘液，排便不畅，有里急现象。其人偏瘦，面赤，目赤，能饮食，尿气味大。舌红苔黄，脉弦滑数。西医经胃镜、肠镜诊断为慢性浅表性胃炎、慢性溃疡性结肠炎。二、半夏泻心汤类方病案分析 辨证：胃肠热壅。立法处方：苦寒清泻。大黄黄
8、连泻心汤加味：大黄6g 黄连6g 黄芩15g 白芍12g 生甘草3g。6剂。水煎服。服药后大便畅通，次数减少，腹痛减轻。守方减大黄至3g，另加连翘15g以清热利湿，加丹皮9g配合白芍清热、凉血活血。7剂，腹痛、腹泻完全消失。舌脉犹有热象，继续清热去湿，理气活血，以黄芩汤加味续服1月，以巩固疗效。几点说明 关于热（火）证的特征 从10个方面诊察：舌、脉、面、目、声、气息、喜恶、饮、食、二便。有病则病受之 实者泻之，热者清之。大黄黄连泻心汤大苦寒泻之。重者可用黄连解毒汤，甚至栀子金花汤。清热解毒之品：蒲公英、白花蛇舌草、金银花抗菌，预防肿瘤。高某某的医案：2011年8月11日的微博：近年来重点研究
9、经方剂量，包括经方本原剂量，收获颇多。前天我的一位朋友外出旅行，途中感邪，腹泻，高热，39.8度，昏蒙。我处葛根50g、黄芩30g、黄连20g、甘草20g，一剂热降利止，再剂热退病愈。常叹临床多少杯水车薪事，多少失之交臂的遗憾。二、慢性浅表性胃炎案 刘，男，49岁。1995年初诊。主诉：上腹部疼痛10余年。现病史：患者自10年前即因饮食不慎而出现上腹部疼痛，此后虽然屡经治疗，未能痊愈，往往因吃生冷饮食、饮酒等因素发作。西医胃镜检查诊断为慢性浅表性胃炎。时有反酸，恶心，烧心，大便干湿不调，脉细缓，舌略红，苔黄腻，面色微赤，手足不温。辨证：脾胃寒热错杂 立法处方：寒温并用，辛开苦降。用半夏泻心汤化
10、裁：半夏12g 干姜8g 黄芩10g 黄连3g 党参10g 炙甘草6g 大枣18g 煅瓦楞子30g 高良姜9g 制香附9g。7剂。药后上腹部痛止，反酸、恶心基本消失。大便较以前正常。继续以此方出入，服至21剂。上腹部疼痛未再复作。关于人参、党参的功效 人参是党参？人参之力三倍于党参 关于干姜、生姜 生姜走而干姜守；无生姜以干姜代之。关于半夏的毒性 毒性？生熟之别。生姜制之，姜有消除呼吸道损伤的作用。关于大枣的作用 大枣和中、护中，和百药。几点说明 寒热错杂诊断标准 伤寒论没有说明。十个观察点：寒证和热证的特征同时存在。关于良附丸 寒性胃痛效果甚好。芍药甘草汤、桂枝甘草汤、金铃子散、海贝 散、左
11、金丸。关于腹痛的治疗 腹痛的情况很复杂。1.芍药甘草汤。“腹痛芍草芩桂审”。桂枝加芍药，小建中，小柴胡去黄芩加芍药。2.海螵蛸、煅瓦楞子、全瓜蒌。关于善后措施 1.依据舌脉判断火热是否消除；2.少摄取热性食物：辣椒、姜、葱、大蒜、牛羊肉、酒，等。3.适当减少脂肪、动物蛋白类食物。4.骨肉果菜食养尽之与除邪务尽。关于微观辨证：胃镜见胃粘膜红白相间。以红为主，热多于寒。若水肿、粘膜苍白为主，则为寒多。寒多者重用温药，热多者重用寒药。三、胃溃疡案 王，男，50岁，1995年9月19日初诊。主诉：上腹部轻度胀满、隐痛10年。胃镜发现小弯处有一直径约3.5cm的大面积的溃疡，溃疡面覆盖少许黄白色浓稠分泌
12、物，糜烂，少量渗血，周边稍隆起，充血。病理检查未发现癌细胞，但由于溃疡面大，且伴糜烂，西医力主手术切除。伴泛酸、烧心。舌边尖红，苔薄腻，黄白相兼，脉软，其人肤白，面微带寒气。辨证：中焦寒热错杂。立法处方：寒温并用，辛开苦降。半夏泻心汤化裁：半夏12g 干姜10g 黄芩12g 黄连5g 党参10g 炙甘草6g 大枣18g 煅瓦楞子30g 白芍15g 蒲公英30g。7剂。服药1个月，诸症消失。继续服药调理3个月，未再复发。至医院胃镜复查：溃疡愈合。几点说明 面色、肤色在辨证上的意义 伤寒论：面色反有热色者，未欲解也。十个观察点：寒证和热证的特征同时存在。叶天士：肤色白者须要顾其阳气。白种人？关于烧
13、心的诊断意义 关于泛酸的性质：无热不作酸 四、慢性结肠炎案 某男，腹泻13年，每日少则3、4次，多则7、8次，排便不畅，苦不堪言。粪便常带黄白色胶状粘液，偶见条片状肠粘膜；伴腹中隐痛。结肠镜检查：降结肠及乙状结肠见多处小面积充血、糜烂，部分粘膜苍白。诊断为慢性结肠炎。舌红苔腻，脉滑，面有寒色。辨证：寒热错杂于结肠。立法处方：散寒清热。甘草泻心汤原方：半夏12g 干姜10g 黄芩8g 黄连3g 党参12g 炙甘草12g 大枣18g。7剂。服药7剂，大效，各种症状全部消失，守方1月，出入加减，十余年之疾竟获痊愈。嘱咐少食动物性食物，保持排便通畅。几点说明 再谈寒热之象 本案的寒象：白色胶状粘液、结
14、肠粘膜苍白、面有寒色。热象：结肠粘膜充血、舌红、脉滑。再论半夏泻心汤类方的作用部位 全消化道。如果里急后重，反映直肠处瘀血、水肿，当加枳实、木香之类理气。半夏泻心汤中具止泻作用的药物 黄连、黄芩、半夏、干姜、甘草、党参 三黄的作用部位 常言芩上连中黄下。其实不甚确切。如黄芩可作用于中、下，黄连可作用于上、下，黄芩汤、葛根芩连汤、黄连阿胶汤、黄连汤、益气聪明汤。再论甘草的作用及其用量：益气、缓急、止泻。抗过敏、抗心律失常用大量。五、肠易激综合征 康，男，39岁。2006年4月15日初诊。主诉：腹泻3年。现病史：自2003年起出现腹泻，每因身体受寒，或饮食不慎而发生。有时外界一阵凉风刮过也能引起腹
15、泻。坐上温度较低的椅子也引起腹泻。手接触凉水也引起腹泻。然饮食正常。唯腹泻日久，其体力较弱，讲话时有气息不相续的现象。脉虚大略数，苔黄腻，舌质红，面色偏黄。辨证：肠道寒热错杂，中气虚损。立法处方：温中益气，清热止泻。用甘草泻心汤：半夏10g 干姜10g 黄芩8g 黄连3g 党参15g 炙甘草12g 大枣20g 7剂。7剂服完，1个月中无腹泻，腹无所苦。半年后，因腹泻复发前来求治，其证仍属寒热错杂。处原方7剂，痊愈。几点说明 肠易激综合症的基本证型：寒、热、寒热错杂三型。半夏泻心汤类方的效果很好。关于风寒诱因 在风寒为诱因的情况下，不一定寒病。关于腹部发凉或发热的感觉 感到腹部发凉，不一定是寒证
16、；感到腹部发热也不一定是热证。六、药源性腹泻 某女，63岁，患慢性肾炎、肾功能衰竭，长期服缓泻剂，以求排出毒素，日久遂致泻利不止，日排便近5、6次，大便中常夹杂未消化食物，不敢排气，否则大便随矢气而出。其人恶寒喜暖，消瘦，不欲食，食少，声低气怯，懒言语，头重不欲举，肠鸣漉漉。烦躁，恶人声。面色白，舌尖边红，苔薄黄腻，脉弦滑小数。辨证：寒热错杂于脾胃，中气虚损。立法处方：甘草泻心汤：半夏12g 干姜10g 黄芩10g 黄连3g 党参15g 炙甘草12g 大枣25g 服药5剂，腹泻完全停止。继续用补益脾胃，利湿化浊方法调理。几点说明 攻下对人体的影响 损伤胃肠津液；损伤脾胃阳气；损伤肾阳。武行长的
17、病案 关于脾胃 脾胃是后天之本，气血生化之源。调理脾胃十分重要。任何疾病，见脾胃病变，一定要注意予以治疗，恢复脾胃的收纳、消化与吸收功能。七、肠道寒热错杂、浊热弥漫 某男，60岁，患冠心病，在北京安贞医院接受冠脉搭桥术后5日，胸痛，心下满，不欲饮食，每日从静脉给予营养。微呕，大便溏，色酱质粘，日再行，肠鸣音亢进。尿短黄。神志时清时浊，嗜睡，鼻鼾，口张，不欲语言，声低浊。面色暗红。脉虚大、缓，舌苔黄厚，质红。辨证：脾胃寒热错杂，升降失常，浊热弥漫，正气大伤。立法处方：半夏泻心汤：半夏15g 干姜10g 黄连5g 黄芩15g 甘草10g 大枣30g 人参10g（另煎兑服）。3剂大效。神识清，知饥能
18、食，不呕。胸痛、心下满等症状消失。舌苔退。转方用小柴胡汤调理善后。出院以后用化痰清热、活血通络治疗，防止凝血。几点说明 脾胃升降，升清降浊 内环境与疾病 中医在许多情况下是整体治理环境，如呼吸道感染，湿浊蕴积，去其湿浊 武行长的病案 关于脾胃为土 脾胃是后天之本，气血生化之源。调理脾胃十分重要。任何疾病，见脾胃病变，一定要注意予以治疗，恢复脾胃的收纳、消化与吸收功能。八、口腔溃疡案 杨，男，1947年出生，教师。主诉：反复发生口腔溃疡近10年。现病史：近10年来反复经常发生口腔溃疡，或在舌粘膜，或在颊粘膜，疼痛，妨碍饮食。且经常上腹部不舒，纳差，不渴，大便难而少。查：形瘦，面呈虚寒之色，脉细缓
19、，舌苔白薄微腻，舌尖边红。辨证：脾胃寒热错杂。立法处方：用半夏泻心汤：以干姜12g 半夏12g 党参15g 生甘草10g 大枣25g 黄芩6g 黄连3g。7剂。服药后诸症逐渐消失。口腔溃疡愈合。后用升阳益胃汤、桂枝汤、香砂六君子汤等调理2月。随访5年未复发。几点说明 关于口疮 火伤，寒伤，湿热伤。火伤者导赤散；寒伤者甘草干姜汤；湿伤者甘露消毒饮。关于生冷饮食 物理的寒；化学的寒。物理的寒易知，化学的寒难明。寒症、热症总结面呈热色面呈寒色声洪气壮声低气怯烦躁多动疲惫少力，懒动食欲不减纳差泛酸烧心胃中停水感口苦或燥或渴口淡不渴口气臭浊口气无明显异常大便臭秽粘滞不爽大便清利小便黄短涩小便清利手足温热
20、，或恶热喜凉手足清冷，恶寒喜暖阳脉：大、数、浮、滑、有力阴脉：细、迟、缓、弱、小、沉舌红苔黄舌淡苔白胃粘膜充血、出血、糜烂色红胃粘膜苍白、水肿、糜烂色白热证的脉症寒证的脉症寒、热的脉症三、几张代表性的舌象图解说舌质红，苔厚，腻，色黄白相间：热+，湿浊+舌质淡红，苔薄略少+、色白：脾胃气虚，湿浊-舌质淡白+，略胖+，苔薄白：脾胃虚、寒+，水湿+舌质红+，苔黄腻：内热，湿浊+舌质淡红，舌尖略红+-，苔中根部黄腻，余处薄白：湿热+半夏泻心汤类方可治胃肠道各种疾病，从口腔到直肠，感染性和非感染性、功能性和器质性。临床首在“识证”，也就是辨证的正确性和准确性。只有辨证正确、准确，一切才有基础。将疾病诊断和辨证结合起来，这就是中国中医界成功的经验：辨证与辨病相结合。辨证时抓住“寒热”：寒热的有无，寒热的多少，寒热的上下，寒热的内外。对寒热的辨证最重要的依据是舌、脉和面色。四、结语谢谢大家Thank you for your attention
