1、帕金森病诊断标准的演变及解读帕金森病诊断标准的探寻 不以规矩,不成方圆 寻求诊断PD的“标尺”(合理排列组合各临床表现的权重)PD临床诊断与病理的吻合率 76%-神经科和老年科医生(1992)Hughes et al、JNNP,1992Hughes AJ,et al、Brain、2002PD临床诊断与病理的吻合率98、6%-运动障碍专家(2002)特异性98、6%(误诊了1、4%)敏感性91、1%(漏诊了8、9%)Marras et al,Neurology 2005PD临床诊断的正确率91、9%-DATATOP研究u运动障碍专家诊断u共800800例,随访 7 7、6 6年u诊断证据p尸检p
2、分子影像p多巴敏感性p是否出现不典型帕金森症候群的特点上海帕金森病诊断正确率的现状5353、3%3%-上海帕金森病研究(20112011)u基于社区人群的流行病学调查研究u上海长宁区7、5万名中老年妇女,220例自我报告患帕金森病u自我报告为PD的正确率 初步为53、3%(32/60)复旦大学附属华山医院与美国NIH合作研究正确领会和运用“UK脑库PD诊断标准”是解决问题的关键！u有震颤的PD -想误诊都难！u有震颤,但并非PD -经常误诊为PDu无震颤,是PD -经常漏诊PD诊断正确率低的主要原因 -震颤的重要性被高估帕金森病诊断标准 -全国锥体外系疾病讨论会(19841984)原发性帕金森
3、病的诊断标准:u至少要具备4个典型症状和体征(静止性震颤、少动、僵直和位置性反射障碍)中的2个;u除外不典型症状和体征,如锥体束征、失用性步态障碍、小脑征、意向性震颤、注视麻痹、严重的自主神经功能障碍、明显的痴呆伴有轻度锥体外系症状;u脑脊液中高香草酸减少,对确诊早期帕金森病和对特发性震颤、药物性帕金森综合征与帕金森病的鉴别是有帮助的。帕金森病诊断标准 -Calne-Calne标准(19921992)u疑诊(Possible)帕金森病:有震颤(静止性或姿势性)、强直、运动徐缓3项中的任何一项者;u拟诊(Probable)帕金森病:在静止性震颤、强直、运动徐缓、姿势反射障碍四项主要症状中,具有两
4、项;在不对称性震颤、强直、运动徐缓中有一项表现明显者;u确诊(Definite)帕金森病:在静止性震颤、肌强直、运动徐缓、姿势调节反射障碍四项主要症状中具有3项,其中有两项表现明显者;在前3项中有一项不对称者。帕金森病Gelb 诊断标准 -美国NIH诊断标准Gelb,et al、Arch Neurol 1999PD诊断临床特征组合:A组:PD的临床特征:u 静止性震颤、u少动、u强直、u偏侧起病B组:除外提示是其他疾病的临床特点u病程前3年内有明显的姿势不稳u病程前3年内有冻结步态u病程前3年内有与药物不相关的幻觉u有痴呆,在运动症状出现前后1年内出现u核上性麻痹(眼球垂直运动障碍)u严重的有
5、症状的植物神经功能紊乱(与药物无关)u其他能够引发帕金森症候群的病因(如颅内占位、6个月内用过神经阻滞剂)疑诊PD u A组证据中至少2项,其中至少1项是少动或者震颤;u没有B组情况,或者病程虽未满3年,但尚未出现B组内情况;u多巴制剂或者多巴胺兴奋剂显著且持久的疗效,或者患者尚未接受上述的治疗。拟诊PDuA组证据中至少3项;u假如病程差不多3年,没有B组中任何情况;u多巴制剂或者多巴胺兴奋剂显著且持久的疗效。确诊PD 在拟诊的前提下,病理证实PD。UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I
6、I(必须包括)u少动u至少下列一项p静止性震颤p肌肉强直p姿势不稳步骤I II(I(除外下列情况)u反复的脑卒中发作史后,逐步出现帕金森症状u反复的脑损伤史u确切的脑炎病史u有眼球运动障碍u在症状出现时,应用精神抑制药物u病情持续性缓解u发病3 3年后,仍是严格的单侧受累u核上性麻痹u小脑征u早期即有严重的自主神经受累u早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍u锥体束征阳性(BabinskiBabinski征+)+)uCTCT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水u用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)u接触过MPTPMPTP步骤I IIIII(至少有3 3项)u单侧起病u静止性震颤u逐渐进展u
7、发病后多为持续性的不对称性受累u对左旋多巴的治疗反应特别好(70-100%)(70-100%)u严重的左旋多巴导致的异动症u左旋多巴的治疗效果持续5 5年以上(含5 5年)u临床病程1010年以上(含1010年)Hughes,et al、JNNP 1992UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I I(必须包括)u少动u 随意运动在始动时缓慢,疾病进展后,重复性动作的运动速度及幅度均降低。u早期特征:快速重复动作变慢、幅度降低;联带动作减少;拖步等u作为PDPD诊断的必要条件:增加了诊断的特异
8、性,降低了早期诊断的敏感性u其他引起动作慢的情况:ADAD、抑郁、老化等UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I I(必须包括)u至少下列一项p静止性震颤u 静止性:静止时最明显,动作(姿位)时无或者相对轻微。能够是混合性的。u 闭目时做100-7100-7往往更加显著u至少70%PD70%PD患者出现u往往从单侧上肢开始。慢慢波及其他肢体。u随病情进展,部分患者震颤能够有所减轻。u特别多疾病能够引起震颤,包括静止性震颤震颤的分类u静止性(RestingResting)u动作性(Action
9、)(Action)p姿位性 (Posture)(Posture)p运动性(Kinetic)(Kinetic)或意向性(intentional intentional)p等长收缩性(IsometricIsometric)UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I I(必须包括)u至少下列一项p肌肉强直u肌张力增高 p齿轮样强直(有震颤)p铅管样强直(无震颤)u常常合并疼痛(如肩痛)u检测应幸免患者主动运动的干扰(Froment maneuver:对侧肢体主动运动)UK Parkinsons Di
10、sease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I I(必须包括)u至少下列一项p姿势不稳u早期PD可不能出现,要HY III级才会出现。u一直有学者质疑其作为“步骤I”其中一项的合理性u起病至出现首次跌倒的时间p PD:108个月p PSP:16、8个月p MSA:42个月UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I II I(除外下列情况)u反复的脑卒中发作史后,逐步出现帕金森症状u为了鉴别血管源性帕金森综合征(Vascular
11、Parkinsonism,VP)u尚无统一的诊断标准,曾经命名:parteriosclerotic parkinsonism,parteriosclerotic pseudo-parkinsonism plower-body parkinsonismu在100例临床诊断PD中,病理证实3例系腔隙性脑梗引发的VP,无路易小体(Hughes,1992)uVP的临床特点:p 下肢受累为主(步态不稳、易跌倒)p 容易合并痴呆p 常为对称性强直p 震颤少见p 多数多巴制剂等治疗效果不显著p MR:基底节区慢性缺血灶。急性缺血引发的VP罕见UK Parkinsons Disease Society Bra
12、in Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I II I(除外下列情况)u反复的脑损伤史阿里罹患的是帕金森病依然“帕金森综合征”？UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I II I(除外下列情况)u确切的脑炎病史u流行性甲型脑炎(昏睡性脑炎,Encephalitis lethargica)u因为舌蝇传播的一种昏睡性脑炎,1915-1926年大流行u 临床表现为:高热、咽喉红肿、头痛、昏睡、眼球运动障碍、帕金森症候群。UK Parkinsons Disease
13、Society Brain Bank Clinical Diagnostic CriteriaPSP临床诊断标准(NINDS-SPSP)Litvan et al、,Neurology,1996步骤I II I(除外下列情况)u有眼球运动障碍u核上性麻痹UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I II I(除外下列情况)u有眼球运动障碍u核上性麻痹 进行性核上性麻痹原发性帕金森病临床表现对称性对称起病不对称步态障碍,跌倒病程早期即出现病程早期极少出现眼球上、下视不能能姿位反射早期出现损害正常躯干
14、姿位呈伸展位行走时呈屈曲位行走时摆臂动作可有病程早期行走时即无面容惊恐面容面部表情减少眨眼3-5次/分钟10-14次/分钟静止性震颤不常见常见肌张力障碍和强直的部位更多出现在躯干更多出现在肢体手部变形无有特征性的手部变形对左旋多巴的反应无或差好左旋多巴诱导的异动症极少经常“剂末”、“开关”现象不常见常见原发性帕金森病与进行性核上性麻痹的鉴别UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I II I(除外下列情况)u在症状出现时,应用精神抑制药物u经典的神经阻滞剂p氟哌啶醇p奋乃静p氯丙嗪p舒必利u钙
15、离子拮抗剂:西比灵u利血平u 起病前过去的6个月内使用过下列药物UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I II I(除外下列情况)u病情持续性缓解用于鉴别u 多巴敏感性肌张力障碍u 特发性震颤u 神经症u UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I II I(除外下列情况)u发病3 3年后,仍是严格的单侧受累u一种非家族性的罕见病,发生于中老年人u临床特征:皮质和基底节的功能均出现障碍 帕金
16、森症候群 明显失用症 单肢废用 言语障碍 失语、失用或构音障碍 皮质性感受缺失 面部的反射性肌阵挛 痴呆u症状常特别不对称u应用复方多巴制剂常无效UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I II(I(除外下列情况)u小脑征u早期即有严重的自主神经受累u锥体束征阳性(BabinskiBabinski征+)+)多系统萎缩(MSA)的分类u以帕金森症候群为主要表现的称为MSA-P(占80%)u以小脑症状为主要表现的称为MSA-C(占20%)鉴别多系统萎缩(MSA)Litvan,Mov Disord
17、2003UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I II I(除外下列情况)u早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍u临床特征除了出现帕金森症侯群以外,同时伴有迅速进展的痴呆和幻觉u 有时也可有肌阵挛u 对左旋多巴的反应性欠佳u 病理上除了在黑质纹状体通路有LewyLewy小体,在皮质中也广泛存在LewyLewy小体UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I II I(除外下列情况)uC
18、TCT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水u正常压力性脑积水p 步态障碍p痴呆p尿失禁u脑瘤u慢性硬膜外血肿u 头颅CT/MR除外以下情况步骤I II I(除外下列情况)u用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)诊断性治疗(复方左旋多巴/多巴胺受体兴奋剂)u急性冲击试验p 新发病例(未服过多巴制剂):左旋多巴200mg(美多巴或息宁,1片),顿服。1h后UPDRS III评分至少改善30%p非新发病例(差不多用过多巴制剂):清晨顿服平常剂量的1、5倍。1h后UPDRS III评分至少改善30%u慢性对上述左旋多巴治疗的有改善的比例u PD(94-100%):u PSP:22-35%u MSA:69-
19、75%u DLB:70-87%UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I II I(除外下列情况)u接触过MPTPMPTPMPTP接触的剂量？时间？防护？UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I IIIII(至少有3 3项)u单侧起病帕金森症候群单侧起病的比例:uPD:72-75%uPSP:19%-50%uMSA:27-56%UK Parkinsons Disease Society Bra
20、in Bank Clinical Diagnostic Criteria帕金森病运动症状为什么单侧起病？步骤I IIIII(至少有3 3项)u静止性震颤步骤I中并未要求“静止性震颤”为必要条件UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I IIIII(至少有3 3项)u逐渐进展u鉴于步骤II中的排除标准:病情持续性缓解,因此,此条关于中晚期PD为必要条件。关于诊断早期PD没有帮助。u如何判断“逐渐进展”p病人自我反映p医生随访记录观察p所需治疗药物必须逐年增加UK Parkinsons Disea
21、se Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I IIIII(至少有3 3项)u发病后多为持续性的不对称性受累u早中期:起病侧的肢体总是较另一侧严重u晚期:不对称性不再明显。UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I IIIII(至少有3 3项)u对左旋多巴的治疗反应特别好(70-(70-100%)100%)诊断性治疗(复方左旋多巴/多巴胺受体兴奋剂)u急性冲击试验p 新发病例(未服过多巴制剂):左旋多巴200mg(美多巴或息宁,1片)
22、,顿服。1h后UPDRS III评分至少改善30%p非新发病例(差不多用过多巴制剂):清晨顿服平常剂量的1、5倍。1h后UPDRS III评分至少改善30%。u慢性u停服加重。对上述左旋多巴治疗的有改善的比例u PD(94-100%):u PSP:22-35%u MSA:69-75%u DLB:70-87%UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I IIIII(至少有3 3项)u严重的左旋多巴导致的异动症A“剂峰型”异动B“剂峰型”异动C“双相型”运动D“关期”肌张力障碍E 晚期PDF 多系统
23、萎缩UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I IIIII(至少有3 3项)u左旋多巴的治疗效果持续5 5年以上(含5 5年)u多巴制剂治疗PD疗效持久u多巴制剂治疗帕金森叠加综合征疗效短暂UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I IIIII(至少有3 3项)u临床病程1010年以上(含1010年)uPSP/MSA/DLB等通常存活只是十年。u实际应用价值不大。UK Parkinsons D
24、isease Society Brain Bank Clinical Diagnostic CriteriaUK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I I(必须包括)u少动u至少下列一项p静止性震颤p肌肉强直p姿势不稳步骤I II(I(除外下列情况)u反复的脑卒中发作史后,逐步出现帕金森症状u反复的脑损伤史u确切的脑炎病史u有眼球运动障碍u在症状出现时,应用精神抑制药物u病情持续性缓解 u发病3 3年后,仍是严格的单侧受累u核上性麻痹u小脑征u早期即有严重的自主神经受累u早期即有严重的痴呆,伴
25、记忆力、语言和行为障碍u锥体束征阳性(BabinskiBabinski征+)+)uCTCT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水u用大剂量左旋多巴治疗无效 (除外吸收障碍u接触过MPTPMPTP步骤I IIIII(至少有3 3项)u单侧起病u静止性震颤u逐渐进展u发病后多为持续性的不对称性受累u对左旋多巴的治疗反应特别好(70-100%)(70-100%)u严重的左旋多巴导致的异动症u左旋多巴的治疗效果持续5 5年以上(含5 5年)u临床病程1010年以上(含1010年)Hughes,et al、JNNP 1992步骤I I(必须包括)u少动u至少下列一项p静止性震颤p肌肉强直p姿势不稳步骤I II(
26、I(除外下列情况)u反复的脑卒中发作史后,逐步出现帕金森症状u反复的脑损伤史u确切的脑炎病史u有眼球运动障碍u在症状出现时,应用精神抑制药物u病情持续性缓解u发病3 3年后,仍是严格的单侧受累u核上性麻痹u小脑征u早期即有严重的自主神经受累u早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍u锥体束征阳性(BabinskiBabinski征+)+)uCTCT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水u用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)u接触过MPTPMPTP步骤I IIIII(至少有3 3项)u单侧起病u静止性震颤u逐渐进展u发病后多为持续性的不对称性受累u对左旋多巴的治疗反应特别好(70-(70-100
27、%)100%)u严重的左旋多巴导致的异动症u左旋多巴的治疗效果持续5 5年以上(含5 5年)u临床病程1010年以上(含1010年)Hughes,et al、JNNP 1992UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic CriteriaConstipationRBDhyposmiaDepressionMotor problems帕金森病早期诊断的不同时期UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I I(必须包括)u少动
28、u至少下列一项p静止性震颤p肌肉强直p姿势不稳步骤I II(I(除外下列情况)u反复的脑卒中发作史后,逐步出现帕金森症状u反复的脑损伤史u确切的脑炎病史u有眼球运动障碍u在症状出现时,应用精神抑制药物u病情持续性缓解u发病3 3年后,仍是严格的单侧受累u核上性麻痹u小脑征u早期即有严重的自主神经受累u早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍u锥体束征阳性(BabinskiBabinski征+)+)uCTCT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水u用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)u接触过MPTPMPTP步骤I IIIII(至少有3 3项)u单侧起病u静止性震颤u逐渐进展u发病后多为持续性的不对称性受累u对左旋多巴的治疗反应特别好(70-(70-100%)100%)u严重的左旋多巴导致的异动症u左旋多巴的治疗效果持续5 5年以上(含5 5年)u临床病程1010年以上(含1010年)添加:嗅觉、RBD、抑郁、便秘等？感谢上海复旦大学附属华山医院神经科王坚教授准备此讲义此讲义仅用于中国帕金森大学讲者培训及巡讲感谢您的聆听！
