1、内科急危重患者的病情观内科急危重患者的病情观察与处理流程察与处理流程神经内科神经内科 孙爱军孙爱军 1一、常见急危重症的范畴一、常见急危重症的范畴 2 急危重症通常指病人的脏器功能衰急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括竭，包括“六衰六衰”；衰竭的脏器数目；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭”），而最危重的），而最危重的情况莫过于心跳骤停。情况莫过于心跳骤停。、脑功能衰竭：、脑功能衰竭：如昏迷、意识障碍，成因：如昏迷、意识障碍，成因：中风、脑水肿、脑疝形成、脑死亡等。中风、脑水肿、脑疝形成、脑死亡等。3、各种休克：、各种
2、休克：由于各种原因所引起的循环由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为合征。休克的常见病因，可分为失血性、失液性、感染性、心源失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。性等类型。4、呼吸衰竭：、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为根据血气分析结果又可分为型型呼衰（单纯低氧血症）、呼衰（单纯低氧血症）、型呼型呼衰（同时伴有
3、二氧化碳潴留）。衰（同时伴有二氧化碳潴留）。、心力衰竭：、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭：、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。坏死和慢性肝硬化。、肾功能衰竭：、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为性肾功能衰竭（后者又称为“尿尿毒症毒症”）。）。6有生命危险的急危重症五种表现有生命危险的急危重症五种表现.窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或
4、上梗阻）（常见胸部穿透伤、气胸或上梗阻）.大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量）（短时间内急性出血量）.：心悸心悸 或者或者 ：昏迷昏迷.正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过 分钟）分钟）7二、急危重症的快速识别二、急危重症的快速识别 要点要点生命生命“八征八征”（、，、）（、，、）8 通过对生命通过对生命“八征八征”的重点体格检查，的重点体格检查，识别病人是否属于急危重症识别病人是否属于急危重症 体温、脉搏、呼吸、血压，体温、脉搏、呼吸、血压，神智、瞳孔、尿量、皮肤黏膜。神智、瞳孔、尿量、皮肤黏膜。、体温（）：、体温（）：正常腋温为正常腋温为 ；体
5、温超过体温超过 称为发热，称为发热，低于低于 称为低体温。称为低体温。发热常见于感染、损害中枢神经所致的体温发热常见于感染、损害中枢神经所致的体温调节障碍，如乙脑、中暑、脑出血等。调节障碍，如乙脑、中暑、脑出血等。体温过低常见于早产儿、新生儿硬肿症及全体温过低常见于早产儿、新生儿硬肿症及全身衰竭的危重病人。身衰竭的危重病人。9、脉搏（）：、脉搏（）：正常正常 次分、有力；同时听诊心次分、有力；同时听诊心音，心律整齐清晰有力，未闻及音，心律整齐清晰有力，未闻及杂音。临床常见的异常脉搏：脉杂音。临床常见的异常脉搏：脉搏短绌、二联律、三联律，丝脉搏短绌、二联律、三联律，丝脉（细弱）常见于心功能不全、
6、大（细弱）常见于心功能不全、大出血、休克病人。出血、休克病人。、呼吸（）：，、呼吸（）：，正常正常 次分、平稳；次分、平稳；同时听诊双肺，同时听诊双肺，呼吸音清晰，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。未闻及干湿罗音。异常呼吸：异常呼吸：.频率异常：呼吸缓慢：频率异常：呼吸缓慢：成人次每分，如颅内压增高、巴成人次每分，如颅内压增高、巴比妥类药物中毒；为危险征象。比妥类药物中毒；为危险征象。.节律异常：潮式呼吸、间断呼吸节律异常：潮式呼吸、间断呼吸多在呼吸停止前出现，均是病情多在呼吸停止前出现，均是病情危重的表现。危重的表现。.深浅度异常：深度深浅度异常：深度呼吸见于代谢性酸中毒、浮浅性呼吸见于代谢性酸中
7、毒、浮浅性呼吸浅表而不规则，呈叹息样见呼吸浅表而不规则，呈叹息样见于频死的病人。于频死的病人。.音响异常：蝉鸣音响异常：蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸（多见于深昏样呼吸、鼾声呼吸（多见于深昏迷）迷）.呼吸困难（）吸气性呼吸困呼吸困难（）吸气性呼吸困难难:见于喉头水肿、喉头异物；（）见于喉头水肿、喉头异物；（）呼气性呼吸困难：见于支气管哮呼气性呼吸困难：见于支气管哮喘、肺气肿；（）混合性呼吸困喘、肺气肿；（）混合性呼吸困难：呼吸频率加快而表浅，见于难：呼吸频率加快而表浅，见于肺部感染。肺部感染。10、血压（）：、血压（）：正常血压正常血压 。成人收缩压大于、。成人收缩压大于、等于或舒张压大于等于为高血压；
8、等于或舒张压大于等于为高血压；低于为低血压，低血压见于大失低于为低血压，低血压见于大失血、休克、急性心力衰竭。血、休克、急性心力衰竭。11 血血 压压 生命八征（）生命八征（）123 体体 温温 呼呼 吸吸 脉脉 搏搏 12、神志（）：、神志（）：正常神志清楚、对答如流。正常神志清楚、对答如流。如果病人烦躁、紧张不安，往如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与应）、
9、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。深昏迷（无肢体反应）三种程度。13、瞳孔（）：正常直径 毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。、尿量（）：正常；如果小于称为尿少、小于称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。14、皮肤黏膜（）：、皮肤黏膜（）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能皮
10、肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了障碍，提示发生了 （全身弥漫性（全身弥漫性血管内凝血）。血管内凝血）。15 皮肤粘膜皮肤粘膜 生命八征（）生命八征（）567 神神 志志 尿尿 量量 瞳瞳 孔孔 16三、急危重症的处理技巧三、急危重症的处理技巧17急危重症的医学专业特点急危重症的医学专业特点n突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变n救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因n时限紧迫，病情进展快、预后差，时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗n
11、注重器官功能，防治多器官功能障注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗碍，必须全身综合分析和支持治疗18、最重要的专业思路与对策、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先对有生命危险的急症者，必须先 “开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断对症、但暂不对因对症、但暂不对因救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不遵循而不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！19患者病情按轻重缓急分为五类患者病情按轻重缓急分为五类()()()()()生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生
12、命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 20（）先（）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！n、呼吸困难、呼吸困难n 端坐体位端坐体位n 立即开放气道立即开放气道n 给予有效吸氧给予有效吸氧21（）先（）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！n、大出血、大出血n 立即彻底止血立即彻底止血n 建立静脉通路建立静脉通路n 快速补液扩容快速补液扩容22（）先（）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！n、心悸、心悸n 端坐体位端坐体位n 有效吸氧有效吸氧n 建立静脉通路建立静脉通路23（）先（）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！n、昏迷、昏迷n
13、开放气道开放气道n 有效吸氧有效吸氧n 建立静脉建立静脉通路通路24（）先（）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！n、濒死状态、濒死状态n 立即呼救、仰卧位立即呼救、仰卧位n 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏n 电击除颤复苏药物电击除颤复苏药物25、最基本的五项急救首要措施（万能）、最基本的五项急救首要措施（万能）适用于任何急危重症：适用于任何急危重症：（）体位（）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（）开放气道（）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（）有效吸氧（）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（）建立静脉通路（）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（）纠正水电酸硷失衡（）纠正水电酸硷失衡
14、酌情静酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖脉输液（多选平衡盐液和糖水）水）26n常见的水电酸硷失衡之类型：常见的水电酸硷失衡之类型：n水失衡水失衡 如脱水（绝食、腹泻如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；竭）；n电解质失衡电解质失衡如低高钠血症、低如低高钠血症、低高钾血症、低血钙、低血镁等；高钾血症、低血钙、低血镁等；n酸硷失衡酸硷失衡如代谢性酸硷中毒、如代谢性酸硷中毒、呼吸性酸硷中毒、
15、混合性酸中毒呼吸性酸硷中毒、混合性酸中毒27 .急危重症急救流程急危重症急救流程 .判断气道：快速判断，判断气道：快速判断，确定病人昏迷后开放确定病人昏迷后开放气道气道 .呼吸：给氧呼吸：给氧 人工呼吸人工呼吸 .循环：心脏循环：心脏 血管血管 血液血液 .评估：抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征床旁持续监测生命八征28 第一步第一步 判断判断(贯穿贯穿)是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道 如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 有效吸氧有效吸氧辅助呼吸辅助呼吸 第三步第三步 循循 环环 心脏（心心
16、脏（心力、心律）力、心律）血管（有血管（有无出血）无出血）血液（量血液（量和质）和质）第四步第四步 评评 价价 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程29、急危重症急救流程、急危重症急救流程 适用于心肺复苏适用于心肺复苏 循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压 判断气道：徒手开放气道判断气道：徒手开放气道 呼吸：人工呼吸呼吸：人工呼吸 电击除颤复苏药物（高级）电击除颤复苏药物（高级）30（）基础生命支持（）：（）基础生命支持（）：有关现场心肺复苏的基本操有关现场心肺复苏的基本操作技能共有项技术作技能共有项技术 .徒手心肺复苏徒手心肺复苏 .电击除颤（及心电图识别）电击除颤（及心电图识别）.复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管）31、各种支持疗法与高级手段、各种支持疗法与高级手段呼吸支持呼吸支持呼吸机、人工肺呼吸机、人工肺循环支持循环支持强心、抗休克、血管强心、抗休克、血管 活性药物、抗活性药物、抗心律失常心律失常脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物32谢谢 谢！谢！33
