1、常见内分泌动态试验常见内分泌动态试验1 常见内分泌动态试验1 激素分泌动态试验激素分泌动态试验 分类 兴奋试验 TRH兴奋试验；胰岛素低血糖试验；立卧位试验；抑制试验 地塞米松抑制试验；拮抗试验 螺内酯（安体舒通）试验；酚妥拉明试验；负荷试验 高钠试验 耐受试验 葡萄糖耐量试验；饥饿试验；禁水试验；禁水-加压素试验；2 激素分泌动态试验 分类 兴奋试验 T R H 兴奋试验；胰岛素低地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 分类?使用的剂量 小剂量地塞米松抑制试验 大剂量地塞米松抑制试验?用药方法 标准地塞米松抑制试验 隔夜单剂量地塞米松抑制试验 3 地塞米松抑制试验 分类?使用标准地塞米松抑制试验标
2、准地塞米松抑制试验 原理 在正常情况下，糖皮质激素可负反馈抑制垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，进而血皮质醇浓度下降，使尿游离皮质醇或17-羟皮质类固醇（17-OHCS）减少。但在库欣综合症由于长期高皮质醇水平，故应用外源性地塞米松不出现反馈抑制。地塞米松是人工合成的类固醇激素，其糖皮质激素效应是皮质醇的40倍，地塞米松很少干扰血皮质醇和皮质醇代谢产物的测定。4 标准地塞米松抑制试验 原理 标准小剂量地塞米松抑制试验标准小剂量地塞米松抑制试验 试验方法?第1、2天8am收集24小时尿标本，查尿游离皮质醇或17-OHCS作为基线值?第3、4天8am开始口服地塞米松2mg/24h（每6小时0
3、.5mg或每8小时0.75mg），连服2日，同时收集24小时尿标本查上述化验。5 标准小剂量地塞米松抑制试验 试验方法?第1、2 天8 a m收标准小剂量地塞米松抑制试验标准小剂量地塞米松抑制试验 正常参考值 服药后第2日，尿游离皮质醇或尿 17-OHCS 被抑制到基线值的 50%以下。6 标准小剂量地塞米松抑制试验 正常参考值 服药后第2标准小剂量地塞米松抑制试验标准小剂量地塞米松抑制试验 注意事项和影响因素?尿游离皮质醇较17-OHCS更敏感和特异，可替代17-OHCS?用提取法测定的尿游离皮质醇可减少尿中不明物质的干扰?尿游离皮质醇不受药物和类固醇结合球蛋白（CBG）的影响?精神刺激、过
4、度劳累、各种急性疾病、抑郁、饮酒和吸烟可使尿游离皮质醇升高 7 标准小剂量地塞米松抑制试验 注意事项和影响因素?尿游离皮标准小剂量地塞米松抑制试验标准小剂量地塞米松抑制试验 临床意义和分析?小剂量地塞米松抑制试验主要用于鉴别皮质醇增多症与正常人或单纯性肥胖病人。目前仍为确诊Cushing 综合症的常用方法。?正常人在服用地塞米松的第二天，尿游离皮质醇或17OHCS明显降低，一般低于基线值的50%。单纯性肥胖者尿游离皮质醇或 17-OHCS可偏高，小剂量地米抑制后可同于正常人。Cushing 综合症病人的尿游离皮质醇或 17OHCS不被抑制，仍高于基线值的50%以上（4mg/24h尿）。8 标准
5、小剂量地塞米松抑制试验 临床意义和分析?小剂量地塞米标准大剂量地塞米松抑制试验标准大剂量地塞米松抑制试验 试验方法?第1、2天8am起收集24小时尿标本，查尿游离皮质醇或17-OHCS作为基线值。?第3、4天8am开始口服地塞米松8mg/24h（每6小时2mg），如为0.75mg 片剂，可依3、3、3、2（片）分次服用，连服2日，同时收集24小时尿标本查上述化验。9 标准大剂量地塞米松抑制试验 试验方法?第1、2 天8 a m标准大剂量地塞米松抑制试验标准大剂量地塞米松抑制试验 临床意义和分析?Cushing 病患者的ACTH肿瘤细胞对糖皮质激素的反馈抑制作用保留有一定的反应，服药第2日尿游离
6、皮质醇或尿17-OHCS可被抑制到基线值的50%以下。?如为肾上腺皮质增生，服药第2日尿游离皮质醇或尿17-OHCS应下降到基线值的50%以下。?如大剂量仍不能抑制，提示肾上腺有自主分泌的皮质腺瘤。?异位ACTH分泌综合症所致的Cushing 综合症亦不被抑制。10 标准大剂量地塞米松抑制试验 临床意义和分析?C u s h i n隔夜地塞米松抑制试验隔夜地塞米松抑制试验 原理?利用正常人皮质醇分泌自午夜以后上升的昼夜节律特点，在血皮质醇未开始升高前，先服用外源性糖皮质激素，达到最大抑制ACTH的目的。?正常人的皮质醇自身分泌受抑制。?Cushing 综合症病人的下丘脑垂体对血中激素的反馈抑制
7、阈值提高，地塞米松不能抑制垂体异常的ACTH分泌，因而皮质醇的分泌无明显下降。11 隔夜地塞米松抑制试验 原理?利用正常人皮质醇分泌自午夜以隔夜隔夜1mg1mg地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 试验方法?试验当天8am采血2ml查血皮质醇，12pm口服地塞米松1mg，?次晨8am采血查皮质醇。12 隔夜1 mg 地塞米松抑制试验 试验方法?试验当天8 a m隔夜隔夜1mg地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 正常参考值 次晨8am血皮质醇被抑制到 50 g/L以下 13 隔夜1 mg 地塞米松抑制试验 正常参考值 次晨8 a m血隔夜隔夜1mg地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 注意事项和影响因素?
8、引起血皮质醇浓度升高的因素有体力活动、精引起血皮质醇浓度升高的因素有体力活动、精神紧张、各种急性病、手术、感染、饥饿、抑郁症、神经性厌食、饮酒、吸烟、过度劳累和慢性肝肾疾病等，灯光和活动可影响皮质醇的节律变化。?血皮质醇浓度受CBG的影响 使CBG升高的因素：妊娠、肥胖、甲亢和雌激素治疗 使CBG降低的因素：甲减、多发性骨髓瘤和先天性CBG缺乏 14 隔夜1 mg 地塞米松抑制试验 注意事项和影响因素?引起血隔夜隔夜1mg地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 临床意义和分析?用于门诊皮质醇增多症的筛查。?正常人或单纯性肥胖的病人次晨血皮质醇被抑制到50g/L以下或较服药前血皮质醇浓度下降达50%以
9、上。?如次晨血皮质醇浓度大于50g/L或血皮质醇浓度抑制不到服药前水平的50%以下，则提示血皮质醇增多症，需进一步检查。15 隔夜1 mg 地塞米松抑制试验 临床意义和分析?用于门诊皮隔夜隔夜8mg8mg地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 试验方法?试验当天8am采血2ml查血皮质醇，12pm口服地塞米松8mg，?次晨8am采血查皮质醇。16 隔夜8 mg 地塞米松抑制试验 试验方法?试验当天8 a m隔夜隔夜8mg地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 临床意义和分析?用于鉴别垂体瘤还是由肾上腺肿瘤或异位肿瘤所致的皮质醇增多症。?由垂体瘤所致次晨血皮质醇水平可被抑制50%以上。?如为肾上腺肿瘤或异位
10、肿瘤所致次晨血皮质醇不受抑制或抑制不到服药前皮质醇水平的50%。17 隔夜8 mg 地塞米松抑制试验 临床意义和分析?用于鉴别垂立卧位试验立卧位试验 原理?肾素由肾小球旁器产生，作用于血液中的血管紧张素原，使其产生血管紧张素，在肺组织，经转换酶作用，形成血管紧张素，可刺激醛固酮的的产生和分泌。?促进肾素分泌的主要因素有 细胞外液容量降低 肾小管内钠离子浓度降低 站立?原醛症病人血醛固酮水平增高，血浆肾素-血管紧张素系统受抑制，不受体位及低钠（利尿剂）刺激。18 立卧位试验 原理?肾素由肾小球旁器产生，作用于血液中的立卧位试验立卧位试验 试验方法?卧位、普食（钠120 mmol/日）、过夜，卧床
11、8小时以上，于8am采血5ml，分别放入有抗凝剂的特殊试管中，查肾素、血管紧张素和醛固酮，尽快分离血浆，或置冰浴中送检。?卧位采血后，站立24小时后抽血，查上述化验。19 立卧位试验 试验方法?卧位、普食（钠1 2 0 mmo l立卧位试验立卧位试验 注意事项和影响因素?醛固酮的分泌主要是通过肾素血管紧张素的作用，促肾上腺皮质激素（ACTH）和高血钾等可使醛固酮分泌增加。?各种影响血容量、血钾和血钠的因素均可影响化验结果，降压药物特别是ACEI制剂和利尿剂等会干扰试验结果应尽可能停用24周（血压较高不能完全停用降压药时，其结果要综合分析）。?在卧立位采血时，为便于分析，应同时采血查皮质醇，用以
12、判别ACTH或应激对醛固酮的影响。20 立卧位试验 注意事项和影响因素?醛固酮的分泌主要是通过立卧位试验立卧位试验 临床意义和分析?用于原发性醛固酮增多症（原醛症）的诊断和用于原发性醛固酮增多症（原醛症）的诊断和病因分析 原醛症的特征：低肾素高醛固酮 卧位测定值用于确定有无原醛症 站位测定值主要用于原醛症的病因诊断 21 立卧位试验 临床意义和分析?用于原发性醛固酮增多症（原立卧位试验立卧位试验 临床意义和分析?正常人8Am卧床至中午12Am，血醛固酮水平下 降，与ACTH按昼夜节律下降有关，如取立位，血醛固酮水平上升，体位作用大于ACTH的作用?醛固酮瘤病人卧位基础血浆醛固酮明显升高，取立位
13、后无明显上升或反而下降，这与肾素血管紧张素系统被强烈抑制且不受兴奋有关?特醛症（双侧肾上腺增生）卧位基础血浆醛固酮轻度升高，立位后明显升高，至少超过基础值的33%。22 立卧位试验 临床意义和分析?正常人8 A m卧床至中午1 2 A立卧位试验立卧位试验 临床意义和分析?用于继发性醛固酮增多症的诊断 特点：高肾素高醛固酮 如在心衰、肝硬化、肾动脉狭窄、利尿剂、肾素瘤、妊娠和使用避孕药物 23 立卧位试验 临床意义和分析?用于继发性醛固酮增多症的诊断禁水加压素试验禁水加压素试验 原理?正常人禁水后血浆渗透压逐渐升高，循环血量减少，刺激抗利尿激素（AVP）的分泌，结果尿量减少，尿渗透压升高，血渗透
14、压保持基本不变?中枢性尿崩症因缺乏AVP和肾性尿崩症对AVP不反应，禁水后仍排出大量低渗尿，血渗透压升高。?补充外源性垂体后叶素后可根据尿量减少、尿渗透压上升的程度评估肾对AVP的反应性。24 禁水加压素试验 原理?正常人禁水后血浆渗透压逐渐升高，循禁水加压素试验禁水加压素试验 试验方法?禁水前测体重、血压、血渗透压和尿渗透压，禁水后每小时查体重、血压、尿渗透压和记尿量?当两次尿渗透压差30 mOsm/(kg H2O)时（平台期），显示内源性AVP分泌已达最大值，查血渗透压（可同时查ADH），皮下注射垂体后叶素5单位，2小时后查血、尿渗透压和记尿量 25 禁水加压素试验 试验方法?禁水前测体重
15、、血压、血渗透压禁水加压素试验禁水加压素试验 注意事项和影响因素?试验前注意病人是否存在未控制的糖尿病、高血钙、肾功能不全，这些可影响试验结果?试验过程中病人不能饮水和进食，试验中注意密切观察病人的一般情况，特别是血压，以防出现严重的低血容量休克或严重高渗等情况，必要时终止试验，如在体重下降35%时?试验结束后嘱病人不要大量快速饮水，应少量间断饮水，以防出现血渗透压快速下降导致脑水肿 26 禁水加压素试验 注意事项和影响因素?试验前注意病人是否禁水加压素试验禁水加压素试验 1.0 1.0 禁水加压素试验 禁水后尿渗/血渗 注射AVP后尿渗透压升高程度 注射AVP后尿渗透压升高程度 9%9%9%
16、45%9%50%正常或精神性多饮 部分性中枢性尿崩症 可能为中枢性尿崩症 部分性中枢性尿崩症 肾性尿崩症 测血浆AVP 低 高 中枢性尿崩症 肾性尿崩症 27 禁水加压素试验 1.0 1.0 禁水加压素试验 禁禁水加压素试验禁水加压素试验 临床意义和分析?用于鉴别精神性多饮与尿崩症?区别尿崩症为完全性还是部分性，中枢性还是肾性。28 禁水加压素试验 临床意义和分析?用于鉴别精神性多饮与尿禁水加压素试验禁水加压素试验 中枢性尿崩症，肾性尿崩症与精神性多饮的鉴别 中枢性尿崩症 肾性尿崩症 精神性多饮 禁 水 前 血浆渗透压 轻度升高 或正常 轻度升高 或正常 低 尿渗透压 低 低 低 禁 水 后
17、血浆渗透压 增高 增高 正常或轻 度升高 尿渗透压 低 低 增高 对AVP反应 好 无反应 不好，有时症状加重 29 禁水加压素试验 中枢性尿崩症，肾性尿崩症与精神性多饮的鉴别 禁水加压素试验禁水加压素试验 完全性尿崩症与部分性尿崩症的鉴别 完全性尿崩症 部分性尿崩症 症状严重程度 较重 较轻 每日尿量 多为5L以上 多为2.55L 禁水后反应 尿量无明显减少，最大尿渗透压不超过血渗透压 尿量可减少 最大尿渗透压可超过血渗透压，尿渗透压/血渗透压大于1，但小于1.5 注射加压素后 反应 尿量显著减少 尿渗透压增高50%以上 尿量进一步减少 尿渗透压可增高9%50%，少数达60%30 禁水加压素试验 完全性尿崩症与部分性尿崩症的鉴别 完全性THANK YOU 31 T H A N K Y O U 3 1
