1、常见症状问诊心悸恶心与呕吐呕血与黑便便血腹泻便秘症状评估之十五 黄 疸2基本概念 p黄疸黄疸(jaundice)(jaundice)是指血清胆红素浓度增是指血清胆红素浓度增高，临床上表现为巩膜、皮肤及粘膜黄高，临床上表现为巩膜、皮肤及粘膜黄染的征象。（染的征象。（34.2 34.2 umolumol/L/L 显性黄显性黄疸）疸）p如血清胆红素含量高于正常如血清胆红素含量高于正常(1.7(1.717.1 17.1 umolumol/L)/L)而临床上未出现皮肤粘膜黄染的，而临床上未出现皮肤粘膜黄染的，称称隐性黄疸隐性黄疸。3病因与发生机制溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 胆汁淤积性
2、黄疸胆汁淤积性黄疸要求：要求：根据黄疸发生的原因和机制比较三种黄疸临床特点。4三种类型黄疸的区别类型皮肤颜色尿色粪色实验室溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸5三种类型黄疸的区别三种类型黄疸的区别类型皮肤颜色尿色粪色实验室溶血性溶血性黄疸黄疸浅柠檬浅柠檬酱油色酱油色加深加深血血UCB肝细胞性肝细胞性黄疸黄疸浅黄浅黄金色金色加深加深浅黄色浅黄色血血CB 血血UCB胆汁淤积胆汁淤积性黄疸性黄疸暗黄、暗绿暗黄、暗绿或绿褐色或绿褐色浓茶色浓茶色浅灰或陶浅灰或陶土色土色血血CB6（一）健康史（一）健康史1 1年龄与性别年龄与性别 出生后出生后2 23 3天出现轻度黄疸、天出现轻度黄疸、4 46 6天达高
3、峰，一般天达高峰，一般情况良好、不伴其他症状者，首先考虑生理性黄疸情况良好、不伴其他症状者，首先考虑生理性黄疸;青少年黄疸要考虑病毒性肝炎，中年患者也不能除外青少年黄疸要考虑病毒性肝炎，中年患者也不能除外;中年以后多考虑肝硬化、胆石症和原发性肝癌中年以后多考虑肝硬化、胆石症和原发性肝癌;老年患者，癌性黄疸的机会增加。老年患者，癌性黄疸的机会增加。2 2流行病史及接触史流行病史及接触史3 3用药史用药史 护理评估要点7护理评估要点（二）临床特点（二）临床特点 1.1.黄疸首先出现的部位是黄疸首先出现的部位是结膜、巩膜、舌下结膜、巩膜、舌下及软硬腭及软硬腭等处，其次是等处，其次是颜面及前胸部颜面及
4、前胸部，以后，以后全身皮肤均匀分布。全身皮肤均匀分布。2.2.三种类型黄疸各自的特点三种类型黄疸各自的特点 8护理评估要点（三）病人的身心反应（三）病人的身心反应 1 1身体反应身体反应 部分黄疸病人因有明显的皮肤瘙痒而影响休息部分黄疸病人因有明显的皮肤瘙痒而影响休息与睡眠。与睡眠。2 2心理反应心理反应 黄疸深而明显的，因怕受别人歧视而感自卑。黄疸深而明显的，因怕受别人歧视而感自卑。黄疸持续时间长且原因不明时，病人可焦虑。黄疸持续时间长且原因不明时，病人可焦虑。9护理评估要点（四）伴随症状（四）伴随症状p黄疸伴寒战、高热、头痛、腰痛、酱油色尿多见于黄疸伴寒战、高热、头痛、腰痛、酱油色尿多见于
5、急性溶血；急性溶血；p黄疸出现前有发热、乏力、食欲减退、恶心呕吐、黄疸出现前有发热、乏力、食欲减退、恶心呕吐、黄疸出现后症状反而减轻者，甲型病毒性肝炎的可黄疸出现后症状反而减轻者，甲型病毒性肝炎的可能性大；能性大；p黄疸伴食欲减退、消瘦、蜘蛛痣、肝掌、腹水、脾黄疸伴食欲减退、消瘦、蜘蛛痣、肝掌、腹水、脾大等应考虑肝硬化；大等应考虑肝硬化；p黄疸伴右上腹剧烈疼痛见于胆道结石或胆道蛔虫等。黄疸伴右上腹剧烈疼痛见于胆道结石或胆道蛔虫等。10护理评估要点（五）诊疗及护理经过（五）诊疗及护理经过注意与黄疸有关的实验室检查结果，以注意与黄疸有关的实验室检查结果，以利于三种类型黄疸的鉴别；利于三种类型黄疸的
6、鉴别；治疗及护理措施，效果如何。治疗及护理措施，效果如何。111.舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的皮舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的皮 肤瘙痒有关。肤瘙痒有关。2.有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄 疸所致的皮肤瘙痒有关。疸所致的皮肤瘙痒有关。3.自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关。自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关。4.焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有关。焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有关。相关护理诊断12症状评估之十八 抽搐与惊厥 （tic and convulsion)13定定 义义抽搐（抽搐（tictic）指全身或局部骨骼肌非自主的指全
7、身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。直。惊厥惊厥(Convulsion)(Convulsion)指四肢、躯干、颜面部指四肢、躯干、颜面部骨骼肌不自主的强直性或阵挛性抽搐。常骨骼肌不自主的强直性或阵挛性抽搐。常为全身性，对称性，伴有或不伴有意识障为全身性，对称性，伴有或不伴有意识障碍。碍。14抽搐、惊厥、癫痫抽搐、惊厥、癫痫痫性发作痫性发作惊厥惊厥抽搐抽搐15161嗜睡：嗜睡是最轻的意识障碍。四、护理评估要点问诊要点以全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作（癫痫）。可造成伤害和排便、排尿失禁；诊断、治疗与护理经过。照顾者角色紧张
8、 与照顾接受者的健康不可预测性有关。（三）病人的身心反应老年患者，癌性黄疸的机会增加。有无跌伤、舌咬伤等发作意外有无与抽搐与惊厥相关的疾病病史或精神刺激、高热等诱发因素。黄疸出现前有发热、乏力、食欲减退、恶心呕吐、黄疸出现后症状反而减轻者，甲型病毒性肝炎的可能性大；舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的皮是全身性还是局限性，低钙血症-助产士手潜在并发症：窒息 高热黄疸出现前有发热、乏力、食欲减退、恶心呕吐、黄疸出现后症状反而减轻者，甲型病毒性肝炎的可能性大；可造成伤害和排便、排尿失禁；抽搐与惊厥对病人的影响。惊厥(Convulsion)指四肢、躯干、颜面部骨骼肌不自主的强直性或阵挛性抽搐。引起意识
9、障碍发生的因素很多，常见因素有：二、病因二、病因（一）脑部疾病（一）脑部疾病1 1、颅内感染、颅内感染2 2、脑外伤、脑外伤3 3、颅内肿瘤、颅内肿瘤4 4、脑血管疾病、脑血管疾病5 5、寄生虫病、寄生虫病6 6、其他、其他17（二）全身性疾病（二）全身性疾病（二）全身性疾病（二）全身性疾病1 1、感染、感染2 2、心血管疾病、心血管疾病3 3、中毒、中毒4 4、风湿性疾病、风湿性疾病5 5、内分泌代谢性疾病、内分泌代谢性疾病6 6、其他：、其他：18（三）神经症（三）神经症如癔症性抽搐和惊厥。如癔症性抽搐和惊厥。19三、临床表现三、临床表现1.1.全身性抽搐：全身性抽搐：以全身骨骼肌痉挛为主
10、以全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为要表现，典型者为癫癫痫大发作（癫痫）。痫大发作（癫痫）。202.2.局限性抽搐：以身体某一局部肌肉收局限性抽搐：以身体某一局部肌肉收缩为主要表现，多见于口角、眼睑、缩为主要表现，多见于口角、眼睑、手足。手足。低钙血症低钙血症-助产士手助产士手 芭蕾舞足芭蕾舞足21 3.3.惊厥发作对病人的影响惊厥发作对病人的影响 可造成伤害和排便、排尿失禁；可造成伤害和排便、排尿失禁；引起窒息。引起窒息。导致病人窘迫、难堪等导致病人窘迫、难堪等22四、护理评估要点四、护理评估要点问诊要点问诊要点1.抽搐、惊厥的临床特点抽搐、惊厥的临床特点 频率、持续和间隔的时间，频率、持续
11、和间隔的时间，是全身性还是局限性，是全身性还是局限性，发作时的意识状态，发作时的意识状态，有无跌伤、舌咬伤等发作意外有无跌伤、舌咬伤等发作意外232.抽搐与惊厥对病人的影响。抽搐与惊厥对病人的影响。3.有无与抽搐与惊厥相关的疾病病史或精有无与抽搐与惊厥相关的疾病病史或精神刺激、高热等诱发因素。神刺激、高热等诱发因素。4.诊断、治疗与护理经过。诊断、治疗与护理经过。24五、护理诊断五、护理诊断1.1.有受伤的危险有受伤的危险 与抽搐、惊厥发作所致短暂意识与抽搐、惊厥发作所致短暂意识丧失有关丧失有关2.2.潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息 高热高热3.3.排尿障碍排尿障碍/排便失禁排便失禁 与抽搐
12、、惊厥发作所致短与抽搐、惊厥发作所致短暂意识丧失有关暂意识丧失有关4.4.恐惧恐惧 与不可预知的惊厥发作有关。与不可预知的惊厥发作有关。5.5.照顾者角色紧张照顾者角色紧张 与照顾接受者的健康不可预测与照顾接受者的健康不可预测性有关。性有关。25小小 结结1 1、全身抽搐、全身抽搐2 2、局限性抽搐、局限性抽搐3 3、惊厥对病人的伤害、惊厥对病人的伤害26舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的皮要求：根据黄疸发生的原因和机制比较三发生急骤且为疾病首发症状的常见于颅脑外伤、脑卒中、外源性中毒、中枢神经系统急性感染等；有无跌伤、舌咬伤等发作意外照顾者角色紧张 与照顾接受者的健康不可预测性有关。抽搐、惊
13、厥的临床特点可造成伤害和排便、排尿失禁；要求：根据黄疸发生的原因和机制比较三芭蕾舞足发作时的意识状态，2意识模糊：是较嗜睡为深的意识障碍。有无跌伤、舌咬伤等发作意外是全身性还是局限性，意识障碍(disturbance of consciousness)是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态。1嗜睡：嗜睡是最轻的意识障碍。及软硬腭等处，其次是颜面及前胸部，以后惊厥(Convulsion)指四肢、躯干、颜面部骨骼肌不自主的强直性或阵挛性抽搐。有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄黄疸出现前有发热、乏力、食欲减退、恶心呕吐、黄疸出现后症状反而减轻者，甲型病毒性肝炎的可能性大；
14、惊厥(Convulsion)指四肢、躯干、颜面部骨骼肌不自主的强直性或阵挛性抽搐。症状评估之十九 意识障碍27基本概念 p意识障碍意识障碍(disturbance of consciousness)(disturbance of consciousness)是指人体对周围环境及自身状态的识别和察是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态。觉能力障碍的一种精神状态。p凡能影响大脑皮质功能活动的疾病，均可引凡能影响大脑皮质功能活动的疾病，均可引起不同程度的意识障碍，是起不同程度的意识障碍，是病情恶化的征象病情恶化的征象。28病因与发生机制（一）发生机制（一）发生机制（二）病因（
15、二）病因 引起意识障碍发生的因素很多，常见因素有：引起意识障碍发生的因素很多，常见因素有：感染性因素感染性因素 非感染性因素非感染性因素29（一）健康史（一）健康史1 1意识障碍发生的急缓意识障碍发生的急缓 发生急骤且为疾病首发症状的常见于颅脑外伤、脑发生急骤且为疾病首发症状的常见于颅脑外伤、脑卒中、外源性中毒、中枢神经系统急性感染等；卒中、外源性中毒、中枢神经系统急性感染等；缓慢发生的则多见于脑肿瘤和代谢性疾病。缓慢发生的则多见于脑肿瘤和代谢性疾病。2 2服药和毒物接触史服药和毒物接触史 有无化学毒物或煤气接触史；了解有无外伤等情况。有无化学毒物或煤气接触史；了解有无外伤等情况。3 3既往史
16、既往史 有无癫痫、原发性高血压、糖尿病以及严重肝、肾、有无癫痫、原发性高血压、糖尿病以及严重肝、肾、肺、肺、心脏病等病史。心脏病等病史。4.4.GlasgowGlasgow昏迷评估昏迷评估护理评估要点303昏睡 患者处于沉睡状态，不易唤醒。黄疸出现前有发热、乏力、食欲减退、恶心呕吐、黄疸出现后症状反而减轻者，甲型病毒性肝炎的可能性大；抽搐、惊厥的临床特点惊厥(Convulsion)指四肢、躯干、颜面部骨骼肌不自主的强直性或阵挛性抽搐。情况良好、不伴其他症状者，首先考虑生理性黄疸;低钙血症-助产士手恐惧 与不可预知的惊厥发作有关。焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有关。及软硬腭等处，其次是颜面及前胸
17、部，以后低钙血症-助产士手黄疸出现前有发热、乏力、食欲减退、恶心呕吐、黄疸出现后症状反而减轻者，甲型病毒性肝炎的可能性大；四、护理评估要点问诊要点情况良好、不伴其他症状者，首先考虑生理性黄疸;三种类型黄疸各自的特点潜在并发症：窒息 高热有无跌伤、舌咬伤等发作意外黄疸出现前有发热、乏力、食欲减退、恶心呕吐、黄疸出现后症状反而减轻者，甲型病毒性肝炎的可能性大；青少年黄疸要考虑病毒性肝炎，中年患者也不能除外;部分黄疸病人因有明显的皮肤瘙痒而影响休息常见症状问诊心悸恶心与呕吐呕血与黑便便血腹泻便秘可造成伤害和排便、排尿失禁；可造成伤害和排便、排尿失禁；以全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作（癫
18、痫）。青少年黄疸要考虑病毒性肝炎，中年患者也不能除外;部分黄疸病人因有明显的皮肤瘙痒而影响休息2意识模糊：是较嗜睡为深的意识障碍。疸所致的皮肤瘙痒有关。可造成伤害和排便、排尿失禁；部分黄疸病人因有明显的皮肤瘙痒而影响休息惊厥(Convulsion)指四肢、躯干、颜面部骨骼肌不自主的强直性或阵挛性抽搐。三种类型黄疸各自的特点中年以后多考虑肝硬化、胆石症和原发性肝癌;2意识模糊：是较嗜睡为深的意识障碍。有无跌伤、舌咬伤等发作意外以全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作（癫痫）。有无跌伤、舌咬伤等发作意外2 umol/L 显性黄疸）黄疸深而明显的，因怕受别人歧视而感自卑。要求：根据黄疸发生的原
19、因和机制比较三症状评估之十五 黄 疸四、护理评估要点问诊要点黄疸(jaundice)是指血清胆红素浓度增高，临床上表现为巩膜、皮肤及粘膜黄染的征象。1意识障碍发生的急缓情况良好、不伴其他症状者，首先考虑生理性黄疸;低钙血症-助产士手1意识障碍发生的急缓恐惧 与不可预知的惊厥发作有关。（三）病人的身心反应2意识模糊：是较嗜睡为深的意识障碍。1嗜睡：嗜睡是最轻的意识障碍。可造成伤害和排便、排尿失禁；照顾者角色紧张 与照顾接受者的健康不可预测性有关。常见症状问诊心悸恶心与呕吐呕血与黑便便血腹泻便秘抽搐、惊厥的临床特点1意识障碍发生的急缓是全身性还是局限性，1嗜睡：嗜睡是最轻的意识障碍。发生急骤且为疾
20、病首发症状的常见于颅脑外伤、脑卒中、外源性中毒、中枢神经系统急性感染等；要求：根据黄疸发生的原因和机制比较三局限性抽搐：以身体某一局部肌肉收缩为主要表现，多见于口角、眼睑、手足。凡能影响大脑皮质功能活动的疾病，均可引起不同程度的意识障碍，是病情恶化的征象。1 umol/L)而临床上未出现皮肤粘膜黄染的，称隐性黄疸。2意识模糊：是较嗜睡为深的意识障碍。有无跌伤、舌咬伤等发作意外可造成伤害和排便、排尿失禁；可造成伤害和排便、排尿失禁；2意识模糊：是较嗜睡为深的意识障碍。中年以后多考虑肝硬化、胆石症和原发性肝癌;黄疸持续时间长且原因不明时，病人可焦虑。常为全身性，对称性，伴有或不伴有意识障碍。可造成
21、伤害和排便、排尿失禁；黄疸深而明显的，因怕受别人歧视而感自卑。3昏睡 患者处于沉睡状态，不易唤醒。1意识障碍发生的急缓抽搐、惊厥的临床特点是全身性还是局限性，四、护理评估要点问诊要点黄疸出现前有发热、乏力、食欲减退、恶心呕吐、黄疸出现后症状反而减轻者，甲型病毒性肝炎的可能性大；诊断、治疗与护理经过。黄疸出现前有发热、乏力、食欲减退、恶心呕吐、黄疸出现后症状反而减轻者，甲型病毒性肝炎的可能性大；（二）临床特点（二）临床特点1 1嗜睡：嗜睡：嗜睡是最轻的意识障碍。嗜睡是最轻的意识障碍。2 2意识模糊：意识模糊：是较嗜睡为深的意识障碍。是较嗜睡为深的意识障碍。3 3昏睡昏睡 患者处于沉睡状态，不易唤醒。患者处于沉睡状态，不易唤醒。4 4昏迷昏迷 为最严重的意识障碍。为最严重的意识障碍。浅昏迷浅昏迷 中度昏迷中度昏迷 深昏迷深昏迷 谵妄谵妄：属于轻度意识障碍，表现为意识模糊伴知觉障碍、精神运动性兴奋、定向力丧失、语言错乱等。一种以兴奋性增高为主的高级神经活动急性失调状态。护理评估要点31
