1、1.脑血管病变病人的护理脑血管病变病人的护理 教学目标教学目标 了解脑血管病变的类型了解脑血管病变的类型 熟悉颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、熟悉颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、高血压脑出血的身心状况特点高血压脑出血的身心状况特点 熟悉熟悉脑血管病变术前术后护理问题脑血管病变术前术后护理问题及护理措施及护理措施2.3.4.脑的浅静脉脑的浅静脉 5.脑的深静脉脑的深静脉6.一、分类一、分类1、颅内、颅内A瘤：瘤：是指颅内是指颅内A管壁上的管壁上的异常膨出部分，异常膨出部分，80%发生在大脑发生在大脑A环（环（Willis A环）的前部及其邻近环）的前部及其邻近的的A主干上。颅内主干上。颅内A瘤瘤是引起蛛
2、网膜是引起蛛网膜下腔出血最常见的原因下腔出血最常见的原因，发病年龄，发病年龄4060岁。岁。7.2、颅内颅内A-V畸形畸形为先天性脑血管异为先天性脑血管异常，主要缺陷是脑的局部缺乏毛细常，主要缺陷是脑的局部缺乏毛细血管，使脑血管，使脑A与脑与脑V之间形成短路，之间形成短路，引起一系列脑血循环动力学的改变。引起一系列脑血循环动力学的改变。是蛛网膜下腔出血的另一常见原因，是蛛网膜下腔出血的另一常见原因，好发于好发于2040岁之间，男岁之间，男女，病女，病变发生于脑的任何部位，但以顶叶变发生于脑的任何部位，但以顶叶最多，其次为额叶及颞叶。最多，其次为额叶及颞叶。8.3、高血压脑出血高血压脑出血占占C
3、VA（急性脑（急性脑血管意外）的血管意外）的20-30%。多发生于。多发生于50岁以上，患有岁以上，患有A粥样硬化的老年粥样硬化的老年人，男人，男女，女，出血部位以内囊区为多出血部位以内囊区为多，出血主要是由于硬化小出血主要是由于硬化小A破裂引起。破裂引起。9.处理原则处理原则 颅内颅内A瘤瘤：手术治疗：手术治疗颅内颅内A-V畸形：畸形：手术治疗，如位于深部手术治疗，如位于深部重要功能中枢，可考虑用伽玛刀治疗，重要功能中枢，可考虑用伽玛刀治疗，血管内栓塞术。血管内栓塞术。高血压脑出血高血压脑出血：非手术治疗：非手术治疗 手术治疗：可降低本病手术治疗：可降低本病的病死率与病残率的病死率与病残率1
4、0.二、护理评估二、护理评估（一）健康史（一）健康史1、颅内、颅内A瘤：病因未明瘤：病因未明2、颅内、颅内A-V畸形：先天性脑血管畸畸形：先天性脑血管畸形形3、高血压脑出血：高血压引起、高血压脑出血：高血压引起11.（二）身心状况：（二）身心状况：1、颅内颅内A瘤瘤：破裂出血而引起的症：破裂出血而引起的症状，可有剧烈头痛，烦躁不安，恶状，可有剧烈头痛，烦躁不安，恶心呕吐，意识障碍，抽搐，大量出心呕吐，意识障碍，抽搐，大量出汗等。出血严重者可有失语、偏瘫汗等。出血严重者可有失语、偏瘫等等N功能障碍。甚至可发生脑疝而功能障碍。甚至可发生脑疝而危及生命。危及生命。12.PE（体检）（体检）：脑膜刺激
5、征：脑膜刺激征 CSF：血性，压力升高：血性，压力升高 2、颅内、颅内A-V畸形畸形a、出血：蛛血，脑内出血，硬膜下出血、出血：蛛血，脑内出血，硬膜下出血b、头痛、头痛c、抽搐、抽搐13.d、进行性神经功能障碍：运动感觉、进行性神经功能障碍：运动感觉功能减退，失语，偏瘫，偏盲功能减退，失语，偏瘫，偏盲e、智力减退、智力减退f、颅内杂音、颅内杂音g、少数病人有眼球突出、少数病人有眼球突出14.3、高血压脑出血、高血压脑出血 突然意识障碍，呼吸急促，脉博缓突然意识障碍，呼吸急促，脉博缓慢，血压升高，继之出现偏瘫，大慢，血压升高，继之出现偏瘫，大小便失禁，生命体症紊乱，重症者小便失禁，生命体症紊乱，
6、重症者出现昏迷，完全性偏瘫及明显的去出现昏迷，完全性偏瘫及明显的去大脑强直症状，并伴有消化道出血。大脑强直症状，并伴有消化道出血。15.4、脑血管病病人心理反应和、脑血管病病人心理反应和行为变化行为变化 急性期急性期：恐惧、害怕、焦虑：恐惧、害怕、焦虑稳定期稳定期：抑郁，常伴有人格改变，表现：抑郁，常伴有人格改变，表现悲观、失望、无助、失眠、食欲不振等，悲观、失望、无助、失眠、食欲不振等，甚至难以控制的抑制性敌意倾向。甚至难以控制的抑制性敌意倾向。依赖性增强。依赖性增强。16.（三）诊断检查：（三）诊断检查：1、脑超声波：颅内、脑超声波：颅内A-V畸形有血肿者畸形有血肿者中线波移向对侧中线波移
7、向对侧2、LP（腰穿）：血性（腰穿）：血性CSF，诊断蛛血，诊断蛛血的最直接证据。的最直接证据。3、CT；4、MRI：颅内：颅内A-V畸形可显示畸形血畸形可显示畸形血管团的流空现象。管团的流空现象。5、脑血管造影。、脑血管造影。17.护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题 P1 意识障碍意识障碍P2 清理呼吸道无效清理呼吸道无效P3 语言沟通障碍语言沟通障碍 P4 知识缺乏知识缺乏 P5 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 P6 焦虑焦虑/恐惧恐惧/预感性悲哀预感性悲哀 P7 PC：脑疝、颅内出血等：脑疝、颅内出血等 护理目标护理目标18.护理措施护理措施（1）绝对卧床
8、休息，避免咳）绝对卧床休息，避免咳嗽和用力大便；嗽和用力大便；（2）保持呼吸道通畅；）保持呼吸道通畅；19.（3）防止）防止ICP升高；升高；a、半卧位、半卧位b、限制液体入量，、限制液体入量，1500ml/天左右天左右c、避免使用吗啡，度冷丁等药物、避免使用吗啡，度冷丁等药物d、避免用力咳嗽，用力大小便、避免用力咳嗽，用力大小便e、ICP升高，及时应用脱水剂升高，及时应用脱水剂20.（4）对意识障碍，偏瘫，抽搐等病）对意识障碍，偏瘫，抽搐等病人加强护理，避免意外伤害。人加强护理，避免意外伤害。（5）颅内）颅内A瘤间接手术前应作脑耐瘤间接手术前应作脑耐缺血试验缺血试验（6）营养支持）营养支持（
9、7）大小便处理）大小便处理21.（8）注意沟通方式）注意沟通方式（9）心理支持治疗）心理支持治疗22.（10）健康教育）健康教育a、训练生活自理能力、训练生活自理能力b、指导病人避免情绪波动，精神紧、指导病人避免情绪波动，精神紧张，过度劳累张，过度劳累c、控制全身性疾病、控制全身性疾病d、功能训练、功能训练23.e、控制饮食、控制饮食f、减少脂肪，胆固醇摄入、减少脂肪，胆固醇摄入g、避免长期大量吸烟、避免长期大量吸烟护理评价护理评价24.思考题思考题 颅内动脉瘤患者术后如何防止颅内颅内动脉瘤患者术后如何防止颅内压升高压升高 25.颅内肿瘤病人的护理颅内肿瘤病人的护理 教学目标教学目标 了解颅内
10、肿瘤的类型了解颅内肿瘤的类型 熟悉颅内肿瘤的身心状况熟悉颅内肿瘤的身心状况 掌握颅内肿瘤术前术后护理措施掌握颅内肿瘤术前术后护理措施26.概念 颅内肿瘤颅内肿瘤是指颅内占位性的新生物，包括是指颅内占位性的新生物，包括原发性和继发性两种。原发性肿瘤可起源于脑、原发性和继发性两种。原发性肿瘤可起源于脑、脑血管、垂体、松果体、脑神经和脑膜等组织，脑血管、垂体、松果体、脑神经和脑膜等组织，有良恶性之分，恶性多见。继发性肿瘤指微生有良恶性之分，恶性多见。继发性肿瘤指微生物，寄生虫感染所引起的肉芽肿，或颅外其他物，寄生虫感染所引起的肉芽肿，或颅外其他部位的恶性肿瘤向颅内的转移或侵入。脑肿瘤部位的恶性肿瘤向
11、颅内的转移或侵入。脑肿瘤以大脑半球者居多，其后依次为鞍区，桥小脑以大脑半球者居多，其后依次为鞍区，桥小脑角，小脑，脑室及脑干。角，小脑，脑室及脑干。27.病因和分类病因和分类病因病因至今不清，包括至今不清，包括:先天性，遗传因素，内外先天性，遗传因素，内外环境的生物、化学，物理等各种刺激因素环境的生物、化学，物理等各种刺激因素分类分类 1、神经胶质瘤（、神经胶质瘤（glioma):来源于来源于N上皮，属恶上皮，属恶性，约占颅内肿瘤的性，约占颅内肿瘤的4045%。其中的胶质母细胞瘤最多见且易复发其中的胶质母细胞瘤最多见且易复发 其中的髓母其中的髓母C瘤恶性程度最高瘤恶性程度最高。好发于儿童的。好
12、发于儿童的颅窝中线部位，常占据第四脑室堵塞导水管引颅窝中线部位，常占据第四脑室堵塞导水管引发脑积水，发脑积水，对放疗敏感；对放疗敏感；28.多形性胶质母多形性胶质母C瘤，亦为极恶性，对瘤，亦为极恶性，对放疗、化疗均不敏感；放疗、化疗均不敏感；星形星形C瘤恶性程度低，约占胶质瘤的瘤恶性程度低，约占胶质瘤的40%，生长缓慢，常有囊性变，切，生长缓慢，常有囊性变，切除彻底者可望根治；除彻底者可望根治；室管膜瘤，约占胶质瘤的室管膜瘤，约占胶质瘤的7%，亦有，亦有良恶性之分，后者时有术后复发。良恶性之分，后者时有术后复发。29.2、脑膜肿瘤（、脑膜肿瘤（menigioma)约占约占颅内肿瘤的颅内肿瘤的2
13、0%，好发于中年女性，好发于中年女性,良性之多，生长缓慢，如能全切，良性之多，生长缓慢，如能全切，预后良好。预后良好。30.右侧蝶骨嵴区脑膜瘤。右侧蝶骨嵴区脑膜瘤。CT平扫（上图）示平扫（上图）示右侧蝶骨嵴区等密度右侧蝶骨嵴区等密度灶，边界清楚，周围灶，边界清楚，周围轻度水肿。增强（下轻度水肿。增强（下图）后病灶呈均匀明图）后病灶呈均匀明显增强。显增强。31.右枕部脑膜瘤。右枕部脑膜瘤。CT平扫示稍高密度影周平扫示稍高密度影周边弧形钙化，其内可边弧形钙化，其内可见点状钙化。见点状钙化。32.右顶凸面脑膜瘤。右顶凸面脑膜瘤。MRI示示T2加权（上加权（上图）为稍高信号。增图）为稍高信号。增强冠状
14、面（下图）示强冠状面（下图）示白质坍陷征（箭头）白质坍陷征（箭头）及鼠尾征（三角）。及鼠尾征（三角）。33.3、垂体腺瘤（、垂体腺瘤（pituitary adenoma）约占颅内肿瘤的约占颅内肿瘤的20%，良性，生长，良性，生长缓慢，好发于青壮年，瘤体为局限缓慢，好发于青壮年，瘤体为局限于鞍内可径鼻一蝶窦入路行显微手于鞍内可径鼻一蝶窦入路行显微手术切除，肿瘤大者经前额底部入路术切除，肿瘤大者经前额底部入路剖颅手术切除，术后需加放疗。剖颅手术切除，术后需加放疗。34.4、听、听N瘤（瘤（acoustic neurinoma）发生于第发生于第VIII脑脑N的前庭支，一般的前庭支，一般位于桥小脑角，
15、约占颅内肿瘤的位于桥小脑角，约占颅内肿瘤的10%，良性，良性，3cm者可用者可用r刀照刀照射治疗，大者需剖颅手术。射治疗，大者需剖颅手术。术后注术后注意面意面N功能障碍的保护功能障碍的保护35.5、颅咽管瘤、颅咽管瘤（craniopharyngioma）属先天性良性肿瘤，约占颅内肿瘤的属先天性良性肿瘤，约占颅内肿瘤的5%，位于鞍区，位于鞍区，好发于儿童及青少年，好发于儿童及青少年，男多男多于女，常为囊性，与周围重要结构的粘于女，常为囊性，与周围重要结构的粘连较紧，连较紧，难以全切，易复发。难以全切，易复发。6、转移瘤、转移瘤（metastatic tumor）多为）多为肺、甲状腺、乳腺及胃肠道
16、恶性肿瘤转肺、甲状腺、乳腺及胃肠道恶性肿瘤转移而来。移而来。36.37.临床表现临床表现 1、颅内压增加症状、颅内压增加症状（1）头痛）头痛（2）呕吐）呕吐（3）视）视N乳头水肿乳头水肿（4）脑疝表现：剧烈头痛，频繁呕吐）脑疝表现：剧烈头痛，频繁呕吐38.2、局灶性症状、局灶性症状3、内分泌功能紊乱、内分泌功能紊乱 心理反应和行心理反应和行为变化为变化焦虑、恐惧、抑郁焦虑、恐惧、抑郁39.辅助检查辅助检查 1、头颅、头颅X线片，脑血管造影线片，脑血管造影 2、CT扫描扫描3、MRI4、脑电图及脑电地形图、脑电图及脑电地形图 5、内分泌激素检测、内分泌激素检测40.处理原则处理原则 1、降低颅内
17、压、降低颅内压 2、首选手术治疗、首选手术治疗 3、放疗：钴、放疗：钴60、直线加器、直线加器、高、高能量能量X线机线机4、化疗、化疗5、其他治疗、其他治疗41.护理评估 1、健康史 2、身体状况 3、心理-社会状况42.护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题P1 疼痛疼痛P2 清理呼吸道无效清理呼吸道无效P3 语言沟通障碍语言沟通障碍P4 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量P5 焦虑焦虑/恐惧恐惧/预感性悲哀预感性悲哀P6 PC：脑疝：脑疝/颅内压增高颅内压增高 护理目标护理目标43.护理措施护理措施（一）术前护理（一）术前护理 1 一般护理一般护理（1）体位：斜坡卧
18、位，有利于静脉回流，对）体位：斜坡卧位，有利于静脉回流，对降低颅内压有利（降低颅内压有利（2）营养支持（）营养支持（3）加强生）加强生活护理活护理 适当的活动和休息，适当的活动可减适当的活动和休息，适当的活动可减少血栓性静脉炎和压疮的发生防止意外发生无少血栓性静脉炎和压疮的发生防止意外发生无力和瘫痪者的护理上注意防止坠床或跌碰损伤力和瘫痪者的护理上注意防止坠床或跌碰损伤 2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 3、癫痫发作护理、癫痫发作护理4、术前准备、术前准备:1）控制颅内压）控制颅内压 2）备皮）备皮 3）术前用药：阿托品）术前用药：阿托品 4）留管导尿）留管导尿 5）术前解释工作）术前解释工
19、作5、心理护理、心理护理44.（二）术后护理（二）术后护理 1、一般护理、一般护理 （1）体位：全麻未清醒及清醒后）体位：全麻未清醒及清醒后采取不同体位采取不同体位 （2）营养支持及输液：吞咽功能与呕）营养支持及输液：吞咽功能与呕吐反射恢复后开始进食流质吐反射恢复后开始进食流质 2、病情观察：意识、生命体征、神、病情观察：意识、生命体征、神经系统体征经系统体征 45.3、疼痛护理：适当止痛、疼痛护理：适当止痛控制术后脑水肿控制术后脑水肿a、限制病人入水量、限制病人入水量b、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅c、定时测量体温、定时测量体温46.4、引流管的护理：术后、引流管的护理：术后48小时内引流
20、袋与头部小时内引流袋与头部创腔高度一致，创腔高度一致，48小时后引流袋略底。术后小时后引流袋略底。术后3-4天，血性脑脊液转清，可拔管天，血性脑脊液转清，可拔管5、术后并发症的预防及护理、术后并发症的预防及护理 颅内出血、感染、中枢性高热等颅内出血、感染、中枢性高热等6、健康教育、健康教育护理评价护理评价47.病例分析病例分析 Case study 1 某患者某患者,男男28岁岁,不慎由不慎由1.5米高处向后米高处向后跌倒跌倒,左枕部着地左枕部着地,受伤后呼之不应受伤后呼之不应,对周对周围事物及刺激无反应围事物及刺激无反应.30分钟后渐清醒分钟后渐清醒,感头昏头痛感头昏头痛,呕吐呕吐.1小时后
21、病人再次进小时后病人再次进入昏迷入昏迷.检查左侧瞳孔轻度缩小检查左侧瞳孔轻度缩小,光反应光反应迟钝迟钝.右侧下肢瘫痪右侧下肢瘫痪,颅骨颅骨X线片发现左线片发现左枕线形骨折枕线形骨折,骨折线通过横窦骨折线通过横窦.1.提出诊断及依据提出诊断及依据 2.提出治疗原提出治疗原则则 48.病例分析病例分析 诊断诊断:左枕线形骨折左侧硬脑外血肿左枕线形骨折左侧硬脑外血肿 依据依据:中间清醒中间清醒 左侧瞳孔缩小左侧瞳孔缩小 X线骨折线通过横窦线骨折线通过横窦.治疗治疗:手术清除血肿手术清除血肿,术后按脑挫裂伤处术后按脑挫裂伤处理理.49.病例分析病例分析 病病 案案2 患者，男患者，男25岁，工人，主诉
22、，岁，工人，主诉，头部外头部外伤伤2小时。小时。2小时前在建筑工地劳动，不小时前在建筑工地劳动，不慎被建筑架上落下的木块击中头部，当慎被建筑架上落下的木块击中头部，当时患者即神志丧失，呼之不应，鼻腔流时患者即神志丧失，呼之不应，鼻腔流血，血，20分钟后被送到附近医院，分钟后被送到附近医院，患者患者已清醒，能回答医生所提问题，检查，已清醒，能回答医生所提问题，检查，双测瞳孔等大，以后又呕吐两次，双测瞳孔等大，以后又呕吐两次，呕吐呕吐物为胃内容物，诉头痛，呈嗜睡，物为胃内容物，诉头痛，呈嗜睡，又急又急诊转来我院。诊转来我院。50.病例分析病例分析 检查检查：T37，P56次分，次分，R17次分，血
23、次分，血压压 l8.0910.6Kpa，昏迷，右测额颞部有擦，昏迷，右测额颞部有擦伤，鼻部有血迹，伤，鼻部有血迹，颈部无异常，心率慢颈部无异常，心率慢，双，双肺及腹部未见异常。神经系统检查：右侧瞳孔肺及腹部未见异常。神经系统检查：右侧瞳孔0.5cm，光反应迟钝，左瞳孔，光反应迟钝，左瞳孔0.3cm.左例肢左例肢体活动差。体活动差。超声波检查：中线被左移超声波检查：中线被左移0.7cm,X线检查：右颞骨线形骨折。线检查：右颞骨线形骨折。1.本病的诊断及诊断依据是什么本病的诊断及诊断依据是什么?2.写出本病的治疗方案。写出本病的治疗方案。51.病例分析病例分析 诊断诊断:右侧硬脑膜外血肿右颞骨线形右侧硬脑膜外血肿右颞骨线形骨折骨折 依据依据:外伤史外伤史 中间清醒中间清醒 伤侧瞳伤侧瞳孔大孔大,对侧肢瘫对侧肢瘫 超声波中线移超声波中线移X线线显示骨折线显示骨折线 治疗治疗:手术清除血肿手术清除血肿,术后按脑挫裂伤处术后按脑挫裂伤处理理.52.53.
