1、主讲人：陈永聪主讲人：陈永聪作者：房莉杰，中国社会科学院社会学研究所副研究员。发表时间：2016.3.19.关键词：分级诊疗全科医生药品价格改革 医保支付方式改革2通过回顾过去五年的数据趋势，本文发现，尽管医改的目标和方向都值得肯定，其实现逻辑也基本合理，然而从实践情况来看，“十二五”规划和医改目标不仅没有实现，而且在某些方面甚至存在倒退。其根本原因在于改革之初在其根本原因在于改革之初在缓解缓解“看病贵看病贵”和和“看病难看病难”的两项改革思路的两项改革思路上，均开错了基本上，均开错了基本“处方处方”，即，即“基层医疗机基层医疗机构改革构改革”和和“基本药物制度基本药物制度”是目前改革陷入是目
2、前改革陷入困境的基础性原因。困境的基础性原因。从2015年改革进展看，这两个问题已被认识到，且被予以充分重视。但是如果这两张“处方”不“重开”，依然不能扭转改革无效的趋势。32009年，我国启动了新一轮医药体制改革。2015年是改革的第七年，同时也是“十二五”规划的收官之年。尽管新医改启动于“十二五”规划之前，但是2011-2015年是医改关键的五年，目前的形势既为“十三五”规划奠定了一定的基础，同时也带来了更多的挑战。4这次新医改在改革规划中定位于健康本位，对整个卫生体系进行系统设计。改革明确了“人人享有基本医疗卫生服务”的总目标，在党的十八大报告中，这一目标得到强调，进一步明确为“要坚持为
3、人民健康服务的方向”。改革是由日益严重的“看病贵、看病难”问题引发的，因此将新医改的核心目标进一步分解，我们可以理解为改革要实现两个具体的子目标:目标之一是解决“看病贵”问题，恢复医疗机构的“公益性”，提高卫生服务的公平性和可及性;目标之二是解决“看病难”问题，这个问题不仅包括增加服务的供给，而且包括适应人口结构和疾病谱的变化，转变卫生服务模式，由过去的“疾病治疗为中心”转向“健康管理为核心”。5首先，“看病贵”问题主要是由政府筹资不足以及现有公立医疗机构的“以药养医”机制造成的。因此一方面，要在基层医疗机构和县级公立医院实施基本药物制度，取消药品加成，通过“建机制”形成合理的医务人员薪酬制度
4、，以阻断“以药养医”，从而遏制卫生总费用快速上升的势头;另一方面，增加政府对公立医疗机构和医疗保障的投入，完善医疗保障制度，使其覆盖全部人口，并且逐渐提高医疗保险的报销比例，实现“保基本”的目标通过这些手段将城乡居民的医疗负担降下来。6其次，“看病难”问题主要是因为优质的医疗资源主要集中于大医院，基层医疗机构不仅能力较弱，不能满足医疗需要，而且不同等级的医疗机构都过分重视医疗，同质化严重，重点人群的健康管理需求无法满足。因此，解决问题的基础是通过“强基层”转变基层医疗机构的服务内容和模式，包括：7建立“基本公共卫生制度”，由各级政府承担全部筹资责任，向所有城乡居民免费提供健康教育和健康咨询，尤
5、其是向老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、精神病人等重点人群提供健康管理服务，以适应中国人口结构和疾病谱的变化;改革基层医疗机构的补偿机制，主要通过“收支两条线”的方式保障基层医疗机构的正常运转和医务人员的基本收入，并使其将工作重心从疾病治疗转向健康管理;8提高基层医疗机构的服务能力，尤其强调全科医生的培养，并逐步试点建立“家庭医生”制度;在能力提高的基础上，落实“分级诊疗”制度，尽量使患者“首诊在基层”，使基层医疗机构扮演“健康守门人”的角色，从而引导患者有序就医，缓解大医院人满为患的局面，并提高患者就诊满意度。9国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案中确定的近期阶段性目标是，
6、到2015年，“基本医疗卫生服务更加公平可及，服务水平和效率明显提高;卫生总费用增长得到合理控制，政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高，群众负担明显减轻，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下.看病难、看病贵问题得到有效缓解”。10从根本上说，医改的上述目标和方向都是值得肯定的，其实现逻辑也基本合理。然而七年后的今天，从实践情况来看，改革并不尽如人意，“十二五”规划和医目标不仅没有实现，而且在某些方面甚至存在倒退。以下将结合2014-2015年的政策进展以及医疗卫生数据情况进行具体分析。11总体来看，这期间各级财政对卫生的投入继续加
7、大，在卫生资源方面，无论是各类医疗卫生机构、医院床位数，还是卫生技术人员数，都依然呈现上涨趋势;而总的门诊人次数和入院人数也都在上升。这说明医疗服务资源进一步增长，人们的医疗服务需求进一步释放。12但是这两方面的增长在多大程度上代表了“看病贵、看病难”问题的缓解呢?接下来我们需要更加仔细地分析一下两方面的数据:一是针对“看病难”问题，各类医疗机构的服务情况是怎样的，尤其是中央政府特别强调的“强基层”和鼓励“社会办医”在多大程度上得到推进?二是针对“看病贵”问题，卫生费用情况如何，卫生总费用是否得到有效控制，个人的医疗负担是否降低，所谓“破除以药养医”在多大程度上实现?13从历年各类医疗机构的诊
8、疗人次上看，如图1所示，尽管基层医疗机构的诊疗人次一直占多数，但是在发展趋势上，却是医院的上升速度更快。而且2014年，这一趋势更为明显，基层医疗机构的服务比例从59.1%下降到57.4%，而医院相应地从37.5%上升到39.1%。住院服务更是如此，如图2所示，2009年医改以医院的住院服务量迅速上升，而基层医疗机构的住院服务量则基本保持稳2014年，医院提供了75.2%的住院服务，而基层医疗机构只提供了20%。141516此外，2015年1-5月，全国医疗卫生机构总诊疗人次为31.11亿人次，同比提高3.0%。其中医院12.15亿人次，同比提高5.4%;基层医疗卫生机构17.95亿人次，同比
9、提高1.6%;其他机构1.0l亿人次。同期，全国医疗卫生机构出院人数为8363.2万人，同比提高3.4%。其中医院6392.4万人，同比提高5.7%;基层医疗卫生机构1600.8万人，同比降低3.7%。医院病床使用率为87.9%，同比降低3.0个百分点，社区卫生服务中心为57.3%，同比降低0.6个百分点，乡镇卫生院为62.1%，同比降低4.7个百分点。17历年来，各级医院的服务量情况也反映出类似的趋势。如图3所示，三级医院的增长最为迅速，二级医院次之，一级医院原有服务量就不高，医改以来更是没有变化。此外，从医院医师的工作负担来看，2014年，三级医院医师日均担负的诊疗人次和住院床日分别是8.
10、4人次和2.8日，二级医院是7.2人次和2.7日，一级医院是6.5人次和1.9日。1819再看按经济类型分的医院服务情况。新医改以来，中央出台了一些重量级文件支持“社会办医”(如2013年国务院出台的关于促进健康服务业发展的若干意见)，如果单看民办医疗机构本身的话，其医疗资源一直保持着快速增长。相比2013年，2014年民营医院在数量上增长了10.9%，但是低于2013年15.6%的增长率;2014年非公医疗机构床位数增长了16%，也低于2013年19%的增幅;2014年非公医疗机构人员数增长了6.2%，但低于2013年的7.3%20然而，尽管非公医疗机构的各项资源绝对值在持续增加，但是如表1
11、所示，以医院为例，跟公立医院相比，民营医院服务量的所占比例依然很小，其病床使用率更是远远低于公立医院，过去的四年都没有太大起色。就非公医疗机构整体而言(包括医院和基层医疗卫生机构)，总诊疗人次数所占比重从2010年的23.1%下降到2014年的22.1%，出院人数所占比重从2010年的6.2%上升到2014年的9.9%。其中民营医院所占比重都在上升，而非公基层医疗卫生机构所占比重都在下降。21222014年全国卫生总费用35378.8亿元，比2013年增长11.7%；人均卫生总费用2586.5元;卫生总费用占GDP的比例是5.56%，跟2013年持平。其中政府卫生支出10590.7亿元，比20
12、13年增长10.9%;政府卫生支出占卫生总费用的比例是29.9%，从2012年开始这一比例几乎没有变化。个人现金卫生支出11745.3亿元，比2013年增长9.5%;个人现金卫生支出占卫生总费用的33.2%，比重较2013年下降0.7个百分点(见图4)。2324上述统计口径是按照政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出的三类划分法。实际上，国际通用的是政府卫生支出和个人卫生支出的两类划分法，如果按照这种国际通用的方法，历年来的中国卫生总费用情况如表2所示。从表2可以看出，2011年以来，政府和个人卫生支出占卫生总费用的比例是比较稳定的，并没有继续呈现此长彼消的趋势。从国际情况来看，2011
13、年中高收人国家卫生总费用占GDP比例的平均值是5.8%，政府卫生支出占卫生总费用的比例是56.62%，也就是说，中国的情况已接近中高收人国家的平均水平。2526各级医疗机构的服务费用趋势变化不大。如表3所示，2014年，公立医院次均门诊费用比上年增长了6.59%，人均住院费用比上年增长了5.47%。尽管2011年以来药费在次均门诊和人均住院费用中的比例都在持续下降，但降幅有限。2728与医院的情况类似，如表4所示，2014年，社区卫生服务中心的次均门诊费和人均住院费用的上涨趋势明显高于前两年，药费占比则相对稳定或略有下降;乡镇卫生院的费用上升趋势变化不大，药费占比略有下降，但下降趋势在放缓。2
14、930从2015年的数据看，2015年1-5月，全国三级公立医院次均门诊费用为276.5元，与上年同期比较，按可比价格上涨3.0%;二级公立医院次均门诊费用为182.7元，按可比价格同比上涨3.3%。全国三级公立医院人均住院费用为12536.8元，与上年同期比较，按可比价格上涨2.9%;二级公立医院人均住院费用为5320.6元，按可比价格同比上涨2.2%。31再看政府办医疗机构的收人情况。2008年是新医改之前，2011年是新医改之后、公立医院改革之前，而2014年是公立医院改革三年之后。如表5所示，对比这三年的数据可以发现，公立医院在收入结构改革方面收效甚微。尽管对公立医院的财政补助从总量上
15、看逐年上升，但是其占医院总收人的比例却在下降;取消“以药养医”是要通过降低药品收入、提高服务收入实现，尽管药品收入占业务收人的比例在下降，但是下降的幅度非常有限。3233最后单看药品费用，如表6所示，2008年以来药品总费用持续上涨，药品费用占卫生总费用的比例却并没有显著下降。也就是说新医改以来，控制药费上涨并没有取得实质性效果。2014年公立医院的次均门诊费是221.6元，其中药费是109.3元，占49.3%;人均住院费是8290.5元，其中药费是3187.1元，占38.4%。3435首先，新医改以来，随着服务需求的释放，越来越多的患者涌向了级别更高的医疗机构，新医改希望实现的“强基层”“首
16、诊在基层”“双向转诊”并没有实现，现实情况反而是反向发展。尽管“分级诊疗”在2013年得到突出强调，但是从2014年和2015年上半年服务提供情况看，前几年的趋势并未发生好转。而且越是级别高的医院，医师的日均服务负担越重，可以想象大医院仍然人满为患，“看病难”问题并未有效缓解。36其次，尽管“社会办医”也得到突出强调，希望通过非公医疗机构的发展一方面满足人民群众多方面、多层次医疗服务需求，另一方面也对公立医院形成一定竟争，促进公立医院服务效率的提高。然而从表1的数据可以看出，民营医院占的服务份额依然很小，完全不能跟公立医院同日而语。而且在公立医院的病床使用率一直超过90%的情况下，民营医院的病
17、床使用率一直在60%徘徊，这对进一步吸引民营资本办医显然是不利的。此外，民营医院和非公基层医疗机构相比，后者的生存状况更为恶劣，2010-2014年，其服务占同类机构的比重，无论是诊疗还是住院服务都是在下降的。也就是说新医改所期望实现的促进“社会办医”的目标远没有达到。37再次，2014年的卫生总费用情况跟历年的趋势一致，一方面卫生总费用的绝对值仍在快速上升，另一方面个人现金卫生支出也没有控制住。“十二五”，规划的目标是将个人现金卫生支出比重控制在30%以下，然而2014年该比重仍然达33.2%。此外，根据国家统计局公布的2014年国民经济和社会发展统计公报，2014年城乡居民人均可支配收人比
18、上年增长10.1%;而个人现金卫生支出比2013年上涨9.5%。也就是说总体而言，个人的医疗经济负担并没有明显减轻。38最后，再看破除“以药养医”的情况。根据新医改的规划思路，缓解“看病贵”问题的第一个环节是降低药品价格，破除“以药养医”。尽管所有基层医疗机构都实行了基本药物制度，药品零差率销售，而且越来越多的县级医院也开始实施基本药物制度，然而从上述数据情况看，药品费用占卫生总费用的比例、药品收入占公立医院收入的比例都没有实质性下降。从中可以看出，以基本药物制度为基础的药品制度改革实效是非常值得担忧的。39综上所述，无论是“十二五”规划的阶段性目标，还是“保基本、强基层、建机制”的战略目标，
19、抑或是缓解“看病贵”“看病难”的医改总目标都未实现，至少从历年的数据趋势来看都没有向上述这些目标靠拢的迹象。40新医改启动以来，按照时间先后顺序，比较大的进展依次是:医疗保障实现人口的全覆盖、建立了基本公共卫生制度、从基层医疗机构开始推行基本药物制度、建立大病医疗保险以及公立医院综合改革。2015年新医改的政策进展既包括整体的推进，也包括对重点领域的强调。41从整体上看，2015年的医改在上述各个方面都有所推进。在基本公共卫生服务方面，2015年人均基本公共卫生服务经费标准从35元提高至40元，进一步扩大覆盖面、扩展服务内容，加大对村医的支持力度以及加强规范管理:在新型农村合作医疗方面，201
20、5年各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元，农民个人缴费标准在2014年的基础上提高30元，全国平均个人缴费标准达到每人每年120元左右，同时继续强调增强保障能力、完善支付方式改革、规范基金管理、做好跨省就医费用核查等;在大病医疗保险方面，中央计划在2015年底前，42大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人群，2015年大病保险支付比例应达到50%以上，并且强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动;继续推进“社会办医”等。上述几个方面的改革基本上都是延续之前的改革路径，既有增加政府投入的增
21、量改革，同时也有对已有改革措施的完善，但是并没有本质上的创新;或者说上述领域的制度框架已经基本定型，并无太多制度创新的余地。43从2012年开始，公立医院改革一直是医改重点，也吸引了社会各界最多的关注。2015年在公立医院改革方面的进展，一是扩大改革范围，全面推开县级公立医院综合改革，改革范围扩大到全国所有县(市)，进一步扩大城市公立医院(地级市辖区及以上城市公立医院)综合改革试点;二是深化医保支付方式改革，2015年底前，医保支付方式改革要覆盖县域内所有公立医院，覆盖30%以上的县级公立医院出院病例数。44尽管过去三年来公立医院改革的范围一直在扩大，但是迄今为止并没有形成比较成熟、可操作的改
22、革思路;在2015年公立医院改革相关的文件表述中，仍是延续已有的破除“以药养医”、建立“现代医院管理制度”、建立合理的人事薪酬制度、理顺医疗服务价格等提法，但是如何解决这些问题仍没有确定答案。45尽管上面提到的几个方面都没有实质性推进，但是2015年的医改也并非完全没有创新性。实际上恰是因为改革至今出现的药价居高不下和基层医疗机构服务功能弱化的问题，2015年将“分级诊疗”和“药品价格改革”作为改革重点。46事实上，2014年，国家已经开始对“分级诊疗”予以强调2014年10月国家卫计委的例行新闻发布会介绍了当时各地“分级诊疗”的一些试点经验，同时提出，国家层面的总体考虑是优化医疗服务体系，通
23、过发挥医疗服务价格和医保报销的经济杠杆作用，引导患者合理有序流动。47国务院办公厅在2015年9月份发布的关于推进分级诊疗制度建设的指导意见更是对接下来的“分级诊疗”任务目标做了部署。该文件对于不同类别医疗机构的功能定位是:城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务;城市二级医院主要接受三级医院转诊的急性病、术后恢复患者和危重症稳定期患者;县级医院主要提供县域内常见病、多发病的诊疗;基层医疗卫生机构、护理院等主要为诊断明确和病情稳定的重点人群提供治疗、康复、护理服务。48根据上述对各级各类医院的功能定位，不同的医疗机构应该应对不同的医疗需求，而“分级诊疗”要解决的是无论何种医疗需求都
24、涌向大医院的问题，正如本文图1到图3所反映的情况。所以，如何使基层医疗机构更具吸引力是“分级诊疗”改革的重点。文件中对这一部分强调了两个方面的措施。49一是加强基层医疗机构的能力建设。包括加强基层医疗卫生人才队伍建设，尤其是加强全科医生的培养;通过多点执业、社会办医、医联体等方式提高基层医疗机构服务能力;全面提高县级公立医院综合能力(随后国家卫计委出台了全面提升县级医院综合能力工作方案);整合推进区域医疗资源共享和加强信息化建设等。50二是在能力建设基础上，尤其是在全科医生培养基础上，推进居民与全科医生的签约服务，建立真正意义的“家庭医生”制度。主要内容包括:签约医生团队由二级以上医院医师与基
25、层医疗卫生机构的医务人员组成，探索个体诊所开展签约服务;签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步打一展到普通人群;签约医生团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务;签约服务费用主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决;同时推进医保支付制度改革以及健全医疗服务价格形成机制。51文件确定的“分级诊疗”的发展目标是到2017年，“分级诊疗”试点工作应达到以下标准:基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例65%;每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生，城市全科医生签约服务覆盖率30%;居民2周患病首选基
26、层医疗卫生机构的比例70%;整合现有医疗卫生信息系统，完善分级诊疗信息管理功能，基本覆盖全部二、三级医院和80%以上的乡镇卫生院和社区卫生服务中心;由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上。从现在起到2020年，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的“分级诊疗”模式。52从20世纪80年代末到1995年，中国的药品价格管理经历了从严格的计划式价格全面管控，到大部分药品价格放开由市场决定，再到国家重新实施对药品价格管制的反复。至这次药品价格改革之前，政府对药品价格管制越来越趋于严格和系统化，药品价格管制整体进入系统管制阶段(古新功，2014)。我国
27、就药品的定价曾探索过不同的方法，但长期以来主要还是以成本定价和成本加成定价方法为基础。药品的价格由国家发改委管理，制定最高零售价格，每种药品零售时不能超过规定的最高零售价格(胡善联，2013)。53政府对药品价格管制的初衷是控制药品价格上涨，其产生和运行是在没有医疗保险、基本药物制度等其他控制手段的环境下的。暂且不论其在新医改前实施效果如何，在新医改后，由于覆盖全民的医疗保障制度的建立、基本药物制度的实施，尤其是省级招标采购制度实施后，政府对药品的价格管制已显多余。更进一步的，该制度还滋生了价格管理部门的权力寻租空间。54在上述情况下，国家发改委等七部门2015年5月份共同发布的关于药品价格改
28、革的意见，决定自2015年6月1日起取消绝大部分药品政府定价，同步完善药品采购机制，强化医保控费作用，强化医疗行为和价格行为监管，建立以市场为主导的药品价格形成机制。这意味着存在二十年的药品行政定价将被市场定价所取代。这次药品改革之后，药品采购机制和医疗保险将代替政府扮演决定药品价格的重要角色。55“完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竟争形成。”“坚持药品集中采购方向，根据药品特性和市场竟争情况，实行分类采购，促进市场竟争，合理确定药品采购价格。”“医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门拟定医保药品支付标准制定的程序、依据、方法等规则，探索建立引导药品价格合理形
29、成的机制。”“做好医保、招标采购政策的衔接配合，促进医疗机构和零售药店主动降低采购价格。”56综合上文的分析，至少从2009年到2015年的改革效果看，新医改收效甚微。那么到底是什么导致了新医改的困境?2015年对于“分级诊疗”的强调和在药品价格改革方面的突破以及与之相适应的医保付费改革的推进是否有可能打破困境呢?剑桥医学史曾经对于20世纪上半期的西方医学有一段描述，称当时能够明确诊断出来的疾病已经超过90%，然而能够治愈的疾病却不足一半。新医改的逻辑同样如此。从本文第一部分医改愿景的回顾中可以看出，新医改所要解决的问题是很清楚的，医改目标和方向也是值得充分肯定的，然而如何实现该目标和方向，通
30、过这几年的实践来看，新医改的“处方”确实出了问题。57基层医疗机构改革是解决“看病难”问题的基础环节，但恰是改革之初给基层医疗机构开出错误的“行政化”处方以及基层医疗机构的能力不足，导致了“首诊在基层”和服务模式从“疾病治疗向健康管理转变”无法实现，基层医疗机构无法承担“健康守门人”的角色。58笔者在南方某受到推崇的“分级诊疗”试点城市调研时发现，其“分级诊疗”几经调整，最终还是无法找到合适的路径最初跟全国其他大部分地区一样，其基层医疗机构实行的是“收支两条线”管理，马上导致了基层诊疗服务量的下降。接下来该市尝试采取“医联体”的模式，将基层医疗机构并入二级医院，这样做的结果是医疗服务量上升，但
31、是其基本公共卫生服务受到忽视；59因此，该市又尝试将基层医疗机构的公共卫生服务分离出来，成立单独机构，仍是“收支两条线”管理，但是又发现“健康管理”是一个融合了预防保健和诊疗服务的整体，将两者分开无法有效提供服务;改革到目前的结果是，当地的基层医疗机构又部分地恢复到改革前的状况，取消“收支两条线”，允许其将一部分利润用于医务人员的收入分配，同时通过行政命令和经济手段，促使其完成基本公共卫生任务以及门诊量目标，同样通过行政命令强制二级医院向基层医疗机构转诊一定比例的病人。这样至少从数据上看，“双向转诊”在一定程度上是可以实现的，但是效果可想而知。60该城市的案例和改革的反复过程非常具有典型性，充
32、分表明了现有的体制下，基层医疗机构既无法有效提供“健康管理”，同时也不能吸引患者就诊。61从全国情况看，“分级诊疗”主要通过两大类途径实现:一是“医联体”，即通过不同的方式建立基层医疗机构和上级医院的利益关系，以使基层医疗机构有动力提供诊疗服务，上级医院也有动力向下转诊病人。但是这样做的问题在于，基层医疗机构和医院的功能定位是不一致的，同样的管理方式很难保证基层医疗机构提供“健康管理”的动力。二是通过行政命令和经济手段强制和引导患者首选基层医疗机构就医，比如必须通过基层医疗机构转诊才可以通过医保报销。但是这跟过去的制度相比，相当于剥夺了患者的部分诊疗权，尤其是在口前基层医疗机构能力不足、医患关
33、系和干群关系紧张的情况下，这种改革会对社会稳定产生潜在威胁。62既要吸引就诊患者，又要提供有效的“健康管理”服务，这两者并非无法兼顾，英国的全科医生制度和美国受雇于医疗保险公司的健康管理师都是值得借鉴的制度安排。其中，英国的全科医生制度是更适合中国基层医疗机构实践的制度。63其全科医生其实是独立或合伙执业的私立部门，英国国家卫生服务体系(NHS)与全科医生诊所签订服务合同，为社区居民购买全科医生团队的服务，支付方式以按人头预付为主，辅以质量结果支付(谢春燕、何江江、胡善联，2015）。由于家庭医生签约是竞争性的，它能够鼓励医生以较低的医疗费用为更多的人提供服务，使医生主动控费意识增强，把工作重
34、点引导到预防保健上来。64然而无论是教育、医疗还是养老，对于任何一项“社会服务”来说，要想实现满足服务需求的政策目标，最核心的两点一是合理的制度，二是足够的服务能力。就全科医生制度而言，其呈现的问题恰恰在于服务能力不足与制度设计不合理以及两者之间的互相掣肘。一方面，该制度得以有效实施的前提是全科医生必须有内生动力为服务对象提供全面、合适的服务，那就意味着服务必须是竞争性的，全科医生团队有一定的独立性，而这跟“行政化”“科层制”的基层医疗机构定位相悖;另一方面，服务的提供必须要有足够数量的全科医生，而根据国家卫计委的数据，2014年底中国的全科医生数只有17万人，相当于每一万个人有一个家庭医生，
35、从总体上看是远不能满足服务需要的。65尽管如此，我国的全科医生数量正在迅速增加，而且由于地区发展不均衡，全科医生数量与服务人口的比例也存在较大差异。笔者认为，在某些发达地区已经具备一定的能力基础，而制度改革是接下来的关键。66与上相对的，解决“看病贵”问题的基础环节是药物制度改革，只有药品费用下降才能带来医疗服务价格提高的空间，才有可能控制住卫生总费用的上涨，进一步地使全民医保能够可持续运行，个人的疾病经济负担才有可能减轻。67为了解决药价虚高的问题，新医改开出的处方是“基本药物制度”，该制度的基本内容一是由政府制定基本药物目录，要求所有政府办的基层医疗机构全部使用基本药物，不同类别的公立医院
36、使用的基本药物也要达到一定比例;二是基本药物实行省级集中网上公开招标采购。也就是说仍是以“行政化”的思路“控制”药价。68然而上文数据所表明的结果是.过去几年的药价控制基本是不成功的。然而对于不成功的原因，“政府派”和“市场派”各有见解。前者认为，不成功恰是因为“政府主导”的改革不彻底，公立医院仍有逐利倾向，因此应该参照基层医疗机构实行“收支两条线”管理，彻底断绝公立医院的逐利途径(李玲、陈剑锋，2014);69与此相反，后者认为问题在于政府的行政化管控，尤其是行政定价和政府主导的省级招标采购，使得药品价格并不能反映其市场价值，再加上药品定价、招标采购、处方各个环节的权力寻租行为，最终使得药品
37、价格居高不下。因此应该减少行政环节，药品价格应该由市场决定，医保部门代替患者进行“团购”，而提高医保支付标准和进行医保支付制度改革才是遏制过度医疗的正途(顾听，2015;朱幼棣，2015)。70客观看待上述争论，从基层医疗机构过去五年的改革效果看，“收支两条线”的行政化管理思路带来的不是医疗费用的降低和所谓“公益性”的实现，而是由缺乏有效激励而导致的不作为。显然以取消公立医院的逐利动机为由，使其“行政化”是既不合理也不现实的。相反，由市场主导药价的形成，尽量减少政府的直接干预，让医保成为费用控制的手段，似乎是一个更合理可行的方案，而2015年在药品价格改革方面的突破遵循的恰是这一思路。71然而
38、值得注意的是，所谓医改进入“深水区”，很大程度上是因为其涉及大量的利益调整，这在药物制度改革中尤其突出，它将涉及卫生部门、医保部门、药企、医院等利益相关方。从上文的分析可以看出，医保付费方式改革是核心因素。但是医保付费方式最终落实为何种形式，还有很多不确定的因素，它在很大程度上取决于各方博弈的结果(朱恒鹏，2012)。72综上所述，回顾2014-2015年，展望“十三五”规划，尽管全科医生的数量逐年增加、尽管全科医生制度建设和“分级诊疗”得到重视、尽管药品价格改革有所突破、尽管对于药品流通相关的反腐制裁更为严格然而，从根本上看，“基本药物制度”和“基层医疗机构改革”两张“处方”仍有待“重开”。
39、否则，按照医改过去五年的数据趋势，这将是一场没有赢家的改革!73谢谢大家！74鄂 州 市 分 级 诊 疗 制 度鄂州市卫生和计划生育委员会调控手段调控手段 医医 疗疗医医 保保价价 格格 20152015年底前，市内就诊率达到年底前，市内就诊率达到90%90%左右左右病人为中心病人为中心 资源配置为基础资源配置为基础 医疗集团为纽带医疗集团为纽带 基基 层层 首首 诊诊双双 向向 转转 诊诊分分 级级 诊诊 疗疗基基 层层 首首 诊诊 原原 则则 1 双双 向向 转转 诊诊 原原 则则3 分分 级级 诊诊 疗疗 原原 则则 2分分 类类 报报 销销 原原 则则4Click to add Tit
40、le2参保患者需住（转）院时，原则上参保患者需住（转）院时，原则上首次诊察首次诊察可可就近自主选择所居住地内符合条件的就近自主选择所居住地内符合条件的定点基层定点基层医疗卫生机构医疗卫生机构或或一级定点医疗机构一级定点医疗机构，医疗机构，医疗机构根据诊疗常规以及确定的诊疗疾病目录选择诊根据诊疗常规以及确定的诊疗疾病目录选择诊疗方式或转诊。疗方式或转诊。基层首诊原则基层首诊原则分级诊疗原则分级诊疗原则根据疾病的根据疾病的患病率患病率以及各级各类医疗机构间以及各级各类医疗机构间服务能力服务能力的差异以及的差异以及手术分级手术分级、技术准入技术准入等等相关规定，合理划分不同级别医院的诊疗范相关规定，
41、合理划分不同级别医院的诊疗范围。围。Click to add Title2根据医疗机构根据医疗机构区域布局区域布局以及以及辐射能力辐射能力，采取方，采取方便、及时、快捷的原则便、及时、快捷的原则向上转诊向上转诊，探索建立向，探索建立向下转诊机制，打通双向转诊通道。有区域协作下转诊机制，打通双向转诊通道。有区域协作关系、托管关系以及医疗联合体紧密协作等特关系、托管关系以及医疗联合体紧密协作等特殊约定转诊关系的，按约定办理。殊约定转诊关系的，按约定办理。双向转诊原则双向转诊原则 分类报销原则分类报销原则根据患者就诊医疗根据患者就诊医疗机构级别机构级别、疾病是否属于、疾病是否属于转诊科目转诊科目、是
42、否、是否办理转诊办理转诊手续等情况，综合手续等情况，综合确定基本医疗保险的报销比例。确定基本医疗保险的报销比例。TextText负责负责常见病常见病、多发病多发病以及具备以及具备条件的条件的一级手术一级手术的诊疗的诊疗 二级医疗机构二级医疗机构TextText市卫生计生委市卫生计生委负责统一组织负责统一组织制定制定各医疗机构疾病诊疗各医疗机构疾病诊疗目录目录，每年修订一次每年修订一次。目前制定有。目前制定有24个专科，共个专科，共362个个疾病目录。疾病目录。Text一级医疗机构一级医疗机构三级医疗机构三级医疗机构负责负责专科疾病专科疾病及及二、三级手术二、三级手术的的诊疗诊疗 负责负责亚专科
43、亚专科疾病、疾病、疑难杂症疑难杂症及及三、四级手术三、四级手术的诊疗的诊疗 凡是取得鄂州市或区级卫生计生行政部门颁凡是取得鄂州市或区级卫生计生行政部门颁发的发的医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证、并同时取得、并同时取得市人力资源和社会保障部门批准的市人力资源和社会保障部门批准的基本医疗基本医疗保险定点医疗机构资格保险定点医疗机构资格的医疗机构，均可作的医疗机构，均可作为分级诊疗和转诊的医疗机构。为分级诊疗和转诊的医疗机构。首首诊诊医医疗疗机机构构鄂钢职工医院和程潮铁矿职工医院可鄂钢职工医院和程潮铁矿职工医院可作为本单位职工的住院首诊医疗机构作为本单位职工的住院首诊医疗机构各各乡镇卫生院乡镇卫
44、生院、社区卫生服务中心社区卫生服务中心、以及、以及其它其它一级医疗机构均作为首诊住院医疗机一级医疗机构均作为首诊住院医疗机构。构。华容区人民医院华容区人民医院在通过二级医院评审在通过二级医院评审之前作为之前作为首诊医疗机构首诊医疗机构。患者可根患者可根据据自愿就自愿就近近原则自原则自由选择首由选择首诊医疗机诊医疗机构就诊构就诊 传染病患者传染病患者一般患者一般患者首诊医疗机构接诊首诊医疗机构接诊患者患者结核病、手结核病、手足口病、甲足口病、甲流、禽流感流、禽流感、霍乱等、霍乱等传传染性疾病染性疾病一般一般重症重症市市三三医医院院市市中中心心医医院院肝肝炎炎疾疾病病重重症症精精神神病病市市中中医
45、医医医院院市市精精神神卫卫生生中中心心二级或三级二级或三级医疗机构医疗机构不不能能诊诊治治者者康康复复期期省省级级定定点点医医疗疗机机构构 市市外外就就诊诊患患者者本市不能诊本市不能诊治的患者治的患者脑病科、肝病科脑病科、肝病科、肾病科患者、肾病科患者经市中心医院确认经市中心医院确认经市中医医院确认经市中医医院确认妇产科妇产科、儿科儿科患者患者经市妇幼保健院确认经市妇幼保健院确认烧伤患者烧伤患者经经鄂钢医院鄂钢医院确认确认精神疾病患者精神疾病患者经经市精神卫生中心市精神卫生中心确认确认患者选择患者选择一一级级医疗机构医疗机构首诊首诊疾病在分级诊疾病在分级诊疗疗目录内目录内的，的，进行诊治进行诊
46、治符合分级诊符合分级诊疗目录转诊疗目录转诊条件的条件的填写双向转填写双向转诊诊上转单上转单医院医保盖章医院医保盖章患者持上转患者持上转单到单到二级医二级医疗机构疗机构就诊就诊符合分级诊符合分级诊疗目录转诊疗目录转诊条件的条件的疾病在分级诊疾病在分级诊疗疗目录内目录内的，的，进行诊治进行诊治患者持上转患者持上转单到单到三级医三级医疗机构疗机构就诊就诊填写双向转填写双向转诊诊上转单上转单医院医保盖章医院医保盖章患者病情稳定患者病情稳定，符合，符合下转下转二二级或一级医院级或一级医院经治疗，符合经治疗，符合出院指征，办出院指征，办理出院理出院三级三级医疗机医疗机构就诊患者构就诊患者填写双向转填写双向
47、转诊诊下转单下转单医院医保盖章医院医保盖章患者持下转患者持下转单到单到二级二级医医疗机构就诊疗机构就诊一级一级医疗机医疗机构就诊构就诊填写双向转填写双向转诊诊下转单下转单医院医保盖章医院医保盖章经治疗，符合经治疗，符合出院指征，办出院指征，办理出院理出院经治疗，符合经治疗，符合出院指征，办出院指征，办理出院理出院患者病情稳定患者病情稳定，符合，符合下转下转二二级或一级医院级或一级医院患者病情稳定患者病情稳定，符合，符合下转下转一一级医院级医院经治疗，符合经治疗，符合出院指征，办出院指征，办理出院理出院急危重症及急危重症及需特殊陪护需特殊陪护就诊的患者就诊的患者需要抢救的需要抢救的急、危、重急、
48、危、重症患者；需要症患者；需要特殊陪护特殊陪护才能就医的才能就医的人群，如人群，如7070岁以上老年人、岁以上老年人、0303岁的婴幼儿、重度残疾人岁的婴幼儿、重度残疾人、精神病患者、高危孕产妇等，法定传染病，以及其他政、精神病患者、高危孕产妇等，法定传染病，以及其他政策规定的情形，按照策规定的情形，按照“就近就医就近就医”的原则，可的原则，可自主选择自主选择定定点医疗机构诊治。点医疗机构诊治。患者因某一种疾病经住院治疗，办理出院手续后，如患者因某一种疾病经住院治疗，办理出院手续后，如同同一种疾病需再次住院一种疾病需再次住院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢
49、板等），患者可折需拆除钢板等），患者可直接直接选择选择原就治的定点医疗原就治的定点医疗机构机构进行治疗。进行治疗。离退休暂居离退休暂居市外市外离退休离退休定居外省，省内异地定居外省，省内异地，经所在地区、乡（社区）医，经所在地区、乡（社区）医疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者，参保的、重症参保患者，参保的异地就读异地就读大学生，参保的大学生，参保的外地务外地务工工农民工，参保职工和居民在农民工，参保职工和居民在出差、旅游、探亲出差、旅游、探亲途中突发途中突发急、危、重症患者可以先按急、危、重症患者可以先按“就近、就
50、急就近、就急”的原则进行抢的原则进行抢救和住院治疗。救和住院治疗。患者或其家属应在患者或其家属应在72小时内小时内告知告知当地医保经办机构当地医保经办机构进行进行备案备案，并在医保报销时凭医生开具的急诊（或，并在医保报销时凭医生开具的急诊（或病重、病危）通知书到医保经办机构办理病重、病危）通知书到医保经办机构办理审批审批和医和医保保报销报销手续。手续。对于在对于在市内无法救治市内无法救治的疾病，确的疾病，确需转市外需转市外医疗机构治疗医疗机构治疗的，由指定的，由指定定点医疗机构定点医疗机构出具出具双向转诊书双向转诊书，报，报市医市医保局备案保局备案后出市治疗。后出市治疗。确需转市外确需转市外就
