1、幽门螺杆菌和胃十二幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡指肠溃疡幽门螺杆菌和相关疾病Hp-Hp+胃癌胃癌胃溃疡胃溃疡球溃球溃非溃疡性非溃疡性消化不良消化不良低度胃低度胃MALT淋巴瘤淋巴瘤Marshall B.,1995再感染率再感染率1-10%/年年幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡2幽门螺杆菌和相关疾病Hp-Hp+胃癌胃癌胃溃疡胃溃疡球溃球溃非溃疡性非溃疡性消化不良消化不良低度胃低度胃MALT淋巴瘤淋巴瘤再感染率再感染率1-10%/年年幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡3主要诊断方法：侵入性检查快速尿素酶试验 涂片H.pylori 培养 组织学检查 creaFAST H.pylori Combi Kit4快速简单的步
2、骤Oxoid creaFAST H.pylori Combi Kit 使用简单，只需三步：荧光荧光 指示指示 绿色 H.pylori 红色 Clarithromycin耐药 黄色*Clarithromycin耐药 H.pylori杂交洗脱检测*双通道滤色片幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡5Oxoid creaFast H.pylori Combi kit试验的双重目的试验的双重目的 查出球状Hp 检测克拉霉素是否耐药快速出结果快速出结果 3小时内显微镜下见结果 不需长时间培养来决定耐药高灵敏的高灵敏的DNADNA探针探针 针对特异性rRNA序列 每个细菌含有大于104 核糖体,即可检测出高特异性高特
3、异性 检测Hp的特异性可达98.5%与传统试验100%相关简单、有经济效益简单、有经济效益 只需组织学检查的常规仪器 减少因对Clarithromycin耐药而治疗失败的危险性幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡6非侵入性检查血清抗 H.pylori IgG 抗体13C-或14C-尿素呼气试验粪便幽门螺杆菌抗原检测幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡7 原理原理:采用酶免疫分析双抗体夹心法检测采用酶免疫分析双抗体夹心法检测 粪便粪便HpHp抗原抗原幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡8 医院医院 病例数病例数 灵敏度灵敏度 特异度特异度 上海仁济上海仁济 176176 92.492.4 96.696.6 上海中山上海中山
4、183183 91.791.7 92.192.1 协和医院协和医院 9999 100100 85.785.7 北大一附院北大一附院 114114 94.094.0 87.287.2 江苏省人民江苏省人民 159159 91.991.9 96.996.9 广州中山广州中山 9494 95.595.5 98.098.0 幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡9 准确度高准确度高,诊断诊断HpHp现症感染现症感染应用范围广应用范围广无创无创用颜色区别试剂用颜色区别试剂方法简单、快捷方法简单、快捷 检测现症感染检测现症感染筛检、治疗监控筛检、治疗监控患者易接受患者易接受操作方便操作方便仅需仅需9090分钟分钟幽门
5、螺杆菌和胃十二指肠溃疡100 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.20 05 510101515OD治疗后天数收集收集HpHp感染者进行药物感染者进行药物治疗前一天治疗前一天(第零天第零天)和治疗开始后每一天的和治疗开始后每一天的粪便样品粪便样品,协和药业协和药业HpHp抗原检测试剂盒进行检抗原检测试剂盒进行检测测,显示显示HpHp抗原检测抗原检测法可判定法可判定HpHp根除治疗的根除治疗的结果。结果。幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡11H.pylori的根除指征的根除指征H.pylori阳性疾病 必须 支持 不支持 不明确消化性溃疡*低度胃恶性粘膜相关淋巴组织 (MA
6、LT)淋巴瘤 早期胃癌术后 胃炎伴明显异常#计划长期使用或正使用非甾体 类抗炎药(NSAID)有胃癌家族史 预防胃癌 无危险因素的个人希望治疗者 功能性消化不良 胃、十二指肠以外疾病 *消化性溃疡(胃、十二指肠溃疡)不论溃疡活动或静止、有无并发症(出血、穿孔)史,均 为根除指征。#明显异常指胃粘膜糜烂、中-重度萎缩、中-重度肠化、不典型增生幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡12十二指肠溃疡十二指肠溃疡 一年复发率一年复发率（27篇，篇，1881例例)幽门螺杆菌阳性幽门螺杆菌阳性58%（571/988）幽门螺杆菌阴性幽门螺杆菌阴性2.6%（23/893）幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡13胃溃疡胃溃疡 一年复
7、发率一年复发率（5篇篇)幽门螺杆菌阳性幽门螺杆菌阳性53%幽门螺杆菌阴性幽门螺杆菌阴性2%幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡14三种治疗战略的十二指肠溃疡溃疡复发率727225252 20 02020404060608080100100Freston,1987*and Tytgat and Rauws,1993*DU 复发率复发率(%)12 月*6-12月*未治疗未治疗(18 studies)H2RAs维持治疗维持治疗(21 studies)Hp根除治疗根除治疗(17 studies)幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡15根除Hp预防溃疡出血复发505033333.83.80 00 0202040406060
8、8080100100 44例消化性溃疡出血患者的随访研究 26例患者应用奥美拉唑+阿莫西林根除Hp溃疡复发 出血复发%Hp持续感染持续感染,n=18Hp根除根除,n=26Labenz et al,1993幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡16根除H.pylori“治愈”MALT淋巴瘤:一项荟萃研究Huang et al,Gut 1997;41:A4984%90%10%1.4%幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡17H.pylori 感染与胃癌：前瞻性内镜研究1166 例患者例患者HP-246Age:54HP+920Age:54GC0(0%)GC17(1.7%)GC0(0%)GC31(3.4%)内镜检查内镜检查2
9、-3年年1次次7年年8年年Uemura et al,Gastroenterology 1999;116(4):A522Uemura et al,Gastroenterology 2000;118(4):A726未经根除治疗未经根除治疗幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡18成年人必须根除H.pylori 的共识意见 PUDMALT EGCMaastricht(1997)+ADHF(1997)+Asia-Pacific(1998)+Latin-America(1999)+Canada(1998,1999)+China(1999)+幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡19Huang,Lad and Hunt,2000
10、(In press)Hp、NSAID和消化性溃疡危险性：一项荟萃研究49.249.2252526265.55.50 040408080H.pylori+H.pylori消化性溃疡消化性溃疡(%)OR=2.8OR=5.7OR=16.5n=242 308 344 307 NSAID takers ControlsOR=5.99幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡20非溃疡性消化不良患者根除Hp感染的随机对照试验总结2OCA 7 days16427%Omeprazole7 days16421%ns3OCA 7 days13324%Placebo7 days14222%ns4OCA 14 days17046%P
11、lacebo14 days16750%ns ActivetreatmentnImprovedat 1 year1OAM 14 days16021%ControlsnImprovedat 1 yearpOmeprazole14 days1587%25microgram/ml by E-test method 1995克拉霉素耐药菌株占0/50 1999 5/50 或10%耐药为 MIC3.12microgram/ml by E-test method上海市消化疾病研究所，2000幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡29CH N NOONO2幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡30g 14天疗程总量为天疗程总量为:8
12、.0-8.6gg 溃疡愈合溃疡愈合:约约 75%g 溃疡再复发为溃疡再复发为:10%/年年 幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡31g 恶心 g 呕吐呕吐g 食欲减退食欲减退g 发热发热g 皮疹皮疹g 多发性神经炎多发性神经炎g G-6-PD 缺乏性溶血缺乏性溶血幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡32 g MIC 2 g/mlg 无无耐药性耐药性 u原发性原发性 0 (0/180)u继发性继发性 0 (0/20)幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡33 呋喃唑酮 100mg t.i.d 3周 治疗H.pylori阳性功能性消化不良g 清除率 80.0%(20/25)g 根除率 50.0%(9/18)萧树东等萧树东等,19
13、89幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡340 0101020203030404050506060707080809090100100 PPI#1 bid CBS 240mg bid 呋喃唑酮呋喃唑酮 100mg bid 呋喃唑酮呋喃唑酮 100mg bid 克拉霉素克拉霉素 250mg bid 克拉霉素克拉霉素 250mg bid 7 days%32/3532/35萧树东等，1999幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡35铋剂铋剂为基础的根除为基础的根除HpHp方案方案A.CBS 240mg 呋喃唑酮呋喃唑酮 100mg 克拉霉素克拉霉素 250mgB.CBS 240mg 克拉霉素克拉霉素 250mg 阿莫西林
14、阿莫西林 1000mgC.CBS 240mg 呋喃唑酮呋喃唑酮 100mg 交沙霉素交沙霉素 1000mgD.CBS 240mg 呋喃唑酮呋喃唑酮 100mg 交沙霉素交沙霉素 1000mg 法莫替丁法莫替丁 20mg bid x 1 周周 幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡36A组CBS+F+CB组CBS+C+AC组CBS+F+JD组CBS+F+J+Fa意图治疗分 析88.3%(53/60)58.3%(35/60)76.7%(46/60)90%(54/60)按试验方案分析93.0%(53/57)63.6%(35/55)85.2%(46/54)94.7%(54/57)上海市消化疾病研究所1999幽门螺
15、杆菌和胃十二指肠溃疡37试验例数总数892例华东192例华南153例华中180例华西186例华北181例实际完成881例，失访11例，占1.2%幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡38 95%可信限分组根除率(%)下限上限OMC 65.5359.0472.02OFC 68.7262.4674.98OFA 86.4181.7391.09FCB 80.9075.4486.37Total 75.3072.3678.25不同方案的Hp根除率幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡39推荐的治疗方案推荐的治疗方案1.质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素：两种抗生素：PPI标准剂量+克拉霉素500mg+阿莫西林1000
16、mg,bid X 1周；PPI标准剂量+阿莫西林1000mg+甲硝唑400mg,bid X 1周;PPI标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg,bid X 1周幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡402.铋剂铋剂+两种抗生素两种抗生素：铋剂标准剂量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg,bid X 2周；铋剂标准剂量+四环素500mg+甲硝唑 400mg,bid X 2周;铋剂标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg,bid X 1周幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡413.其他方案其他方案：用雷尼替丁枸缘酸铋(RBC)400mg替代推荐方案1中的PPI;H2受体拮抗剂(H2RA)或PPI+推荐方
17、案2组成四联疗法，疗程1周幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡42方案中的甲硝唑可用替硝唑500mg替代；H.pylori 对甲硝唑的耐药率已普遍较高，耐药影响疗效。呋喃唑酮抗H.pylori作用强，且 H.pylori对其不易产生耐药性，可用呋喃唑酮100mg替代甲硝唑;PPI+铋剂+两种抗生素组成四联疗法多用于治疗失败者，应尽可能选用患者未使用过的抗生素注：幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡43胃癌和H.pyloriCarcinogenicity in HumansWHO/IARC(1994)Group I Definite carcinogen Group 2A Probable carcinogen G
18、roup 2B Possible carcinogen Group 3 Uncertain Group 4 Not a carcinogen幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡44Case-controlled studies of the associationbetween H.pylori infection and gastric cancerForman,1991Parsonnet,1991Nomura,1991Fukuda,1995Blaser,1993Asaka,1994Kikuchi,1995AutherUKUSAUSAJapanJapanJapanJapanCountry2.83.66
19、.01.72.12.613.3OR1.0 8301.8 7.32.1 17.31.0 2.80.7 6.41.5 4.25.3 35.695%ClKimura&Satoch,1997幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡45The age-adjusted incidence rates of gastric cancer in Shanghai 1972-19970 0101020203030404050506060707072-72-747475-75-777778-78-808081-81-838384-84-868687-87-898990-90-929293-93-949495-95-96 96
20、 9797M MF FShanghai Institute of Cancer1/100,000幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡46H.pylori Infection and Gastric CancerIn Shanghai urban area 18,224 men were recruited between Jan 1986 and Sept 1989Age ranged 45-65 yearsEach one was interviewed to obtain dietary data,health history,life-style variables,blood and urine
21、 samplesShanghai Cancer Institute 1999 幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡47H.pylori Seropositivity in Relation to Risk of Gastric Cancer by Time Interval Between Cancer Diagnosis and Cohort Enrollment Cases Controls Total Hp+(%)Total Hp+(%)OR*(95%CI)All cases 188 168(89)548 451(82)1.84(1.08,3.11)5 yrs 97 83(86)275 231(8
22、4)1.10(0.57,2.13)5 yrs 91 85(93)273 220(81)3.74(1.51,9.30)*OR for gastric cancer in H.pylori-positive vs.H.pylori-negative individualsShanghai Cancer Institute 1999幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡48 H.pylori诱导蒙古沙土鼠实验性胃癌给蒙古沙土鼠经口接种H.pylori26周时，蒙古沙土鼠出现严重的慢性活动性胃炎、溃疡和肠化62周时，37%的蒙古沙土鼠出现肠型胃癌Watanabe T.et al.1998幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡
23、49H.pylori 感染与胃癌：前瞻性内镜研究1166 例患者例患者HP-246Age:54HP+920Age:54GC0(0%)GC17(1.7%)GC0(0%)GC31(3.4%)内镜检查内镜检查2-3年年1次次7年年8年年Uemura et al,Gastroenterology 1999;116(4):A522Uemura et al,Gastroenterology 2000;118(4):A726未经根除治疗未经根除治疗幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡50 如果H.pylori感染可导致胃癌，为什么H.pylori感染率相似人群 的胃癌发病率不同?幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡51H.py
24、lori相关性胃癌的演化序列胃炎胃炎萎缩和肠化萎缩和肠化不典型增生不典型增生胃癌胃癌幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡52两个H.pylori 感染率相似人群的胃黏膜萎缩发病率幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡53在在H.pylori 感染率相似的人群中，其胃癌癌前病变的发感染率相似的人群中，其胃癌癌前病变的发生率可能不同生率可能不同幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡54i H.pylori i 宿主宿主i 环境环境幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡56H.pylori的致病因素g CagA and VacA是H.pylori的毒力标记 g VacA可能导致培养细胞空泡形成,CagA的作用尚未明确g 根据根据CagA和Vac
25、A的表达，H.pylori菌株可分为I型和II型幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡57cagA 基因和H.pylori致病性的关系g西方国家中，80%-100%分离自消化性溃疡和胃癌的H.pylori菌株cagA阳性,50%-60%分离自非溃疡性消化不良的菌株cagA阳性g在中国，95%的H.pylori菌株cagA阳性,cagA与疾病类型无关幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡58Patients No.cagE+cagT+cagA+CSG1717(100%)15(88.2%)15(88.2%)CAG2121(100%)19(90.5%)17(81.0%)GU1918(94.7%)15(78.9%)16(84
26、.2%)DU2323(100%)18(78.3%)19(82.6%)GC1919(100%)17(89.5%)17(89.5%)Total 99 98(99%)84(84.8%)84(84.8%)分离自上海不同胃十二指肠疾病患者H.pylori菌株的cagE,cagT和cagA基因分布情况 幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡59vacA基因的基因多样性基因的基因多样性与致病性与致病性 S1:s1a/s1b M1 S2 M2 S1/M1 S1/M2 S2/M2高细胞毒性 中等细胞毒性 几乎无细胞毒性 信号序列 中间区域等位基因幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡60vacA基因的基因多样性基因的基因多样性与致病性
27、与致病性g在西方国家，S1亚型与消化性溃疡和胃癌相关g在中国，90%以上的菌株为S1亚型，与疾病类型无关幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡61cag 致病岛基因在中国致病岛基因在中国H.pylori中的结构多态性中的结构多态性幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡62cag 致病岛的概念63cag 致病岛存在的基本结构形式：幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡64幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡651.cag致病岛的阳性检出率极高2.cag致病岛以分割但无缺失的 状态存在为主3.存在着cag的部分缺失中国H.pylori中cag致病岛的多态性特征幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡661.连续状态cag致病岛与十二指肠溃疡相关2.cag致病岛阴性H.pylori菌株以慢性胃炎为主3.IS605与慢性胃炎相关cag致病岛的结构多态性与疾病的关系幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡67结结 论论1.cag致病岛在中国人群感染H.pylori中显示出一定的结构分布特征2.cag 致病岛的分割、缺失及IS605的出现，与H.pylor的毒力改变相关68胃癌患者与癌前病变发病率增加胃癌患者与癌前病变发病率增加幽门螺杆菌和胃十二指肠溃疡69
