1、恶心呕吐病例分享一恶心呕吐病例分享一例报告例报告患者基本情况n患者女性，78岁，体重48kg。n患者“发现颈前肿块1年，两侧肩部疼痛1月，加剧1天.”2012年5月21日入院 n病理：颈部淋巴结转移性甲状腺乳头状癌n颈椎MRI：甲状腺癌颈椎转移。n38年前有甲状腺手术史，2年前有脑梗塞病史。n诊断：甲状腺乳头状癌IV期 颈椎转移性肿瘤 2恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告治疗状况n1年前于他院诊治，存在手术禁忌，未行手术治疗。n1月前出现颈肩部疼痛，于当地医院及私人医院中医推拿针灸治疗。n我院骨科门诊予以氨芬曲马多口服，后行MRI检查提示甲状腺癌伴颈椎转移并伴疼痛加剧，转入我科。
2、3恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告入院评估n疼痛性质及部位：双侧肩部胀痛为主，伴有活动时的突发刺痛，但无上肢放射痛。-骨转移性疼痛、神经病理性疼痛为主的混合型疼痛。n疼痛评分：NRS评分9分 既往4-6分 服药后减轻，活动后疼痛加剧n既往服用止痛药物：氨芬曲马多0.2 tidn大便多日未解，处于便秘状态。4恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告其他评估n经济尚可，家庭成员支持n预期目标：不痛即可。n情绪：焦虑、紧张、求生欲望强烈5恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告处方n盐酸羟考酮缓释片20mg po q12hn番泻叶5g 泡茶 qd-bidn开塞露塞肛n
3、生理盐水100ml 唑来磷酸4mg 静滴q4wn其他：补液对症6恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告再评估（1小时后）nNRS评分：5分-吗啡针5mg imnNRS评分(半小时）：2-5小时后吗啡针5mg imn晚上8:30 直接改30mg q12h po（凌晨再发一次爆发痛，予以吗啡针5mg im）n第二天8:30 改40mg q12h po。疼痛控制良好。n副作用：恶心呕吐明显。7恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告第一个问题n30mg or 40mg q12h？n其他非阿片类止痛药物是在滴定前服用还是在滴定后服用？9恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告
4、接下来过程（一）：n羟考酮40mgq12h+卡马西平200mg qn+戴芬75mgq12h-疼痛控制良好。n恶心感明显胃复安片口服后缓解n出院后门诊随访。n6月中旬，因为医院出现奥施康定一过性缺货，等量改为吗啡60mgq12h，止痛效果良好。n7月初，因为恶心呕吐无法耐受，病人再次住院。10恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告接下来治疗过程（二）n继续并对症支持治疗，并改胃复安片为针剂使用。-持续一段时间后再次耐受。n尝试使用地塞米松、五羟色胺受体阻滞剂、中医中药等多种方法，均失败。n7.29将吗啡改为芬太尼贴剂，呕吐缓解。11恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕
5、吐恶心呕吐-谁之过谁之过12恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告便秘便秘嗜睡嗜睡尿储留尿储留成瘾性成瘾性药物过量和中毒药物过量和中毒瘙痒瘙痒眩晕眩晕阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应恶心呕吐恶心呕吐13恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告发生率约发生率约30%30%一般发生于初期，多在一般发生于初期，多在4-74-7天内缓解天内缓解应应首先排除其他原因首先排除其他原因-便秘便秘-脑转移脑转移-化疗、放疗化疗、放疗-高钙血症高钙血症2.2.恶心呕吐恶心呕吐阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应14恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例
6、报告伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况并发症并发症不良反应不良反应中枢神经系统中枢神经系统 脑转移瘤脑转移瘤 LeptomeningealLeptomeningeal软脑脊膜转移瘤软脑脊膜转移瘤代谢因素代谢因素 高钙血症高钙血症 甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退 肾功衰竭肾功衰竭 肝功衰竭肝功衰竭机械因素机械因素 肠梗阻肠梗阻医源性因素医源性因素 三环抗抑郁药三环抗抑郁药 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 抗生素抗生素 长春碱长春碱 FlutamideFlutamide 皮质类固醇皮质类固醇 非甾体类抗炎制剂非甾体类抗炎制剂 化疗药物化疗药物 放疗放疗嗜睡、认
7、知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛恶心、呕吐恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、便秘嗜睡、认知能力下降、便秘嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐恶心、呕吐便秘便秘便秘便秘兴奋、谵语兴奋、谵语嗜睡、恶心嗜睡、恶心恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下降
8、恶心、呕吐、嗜睡恶心、呕吐、嗜睡15恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告16恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告放、化疗相关性放、化疗相关性 5-HT3 Antagonists5-HT3 Antagonists昂丹司琼、格拉司琼昂丹司琼、格拉司琼托烷司琼、多拉司琼托烷司琼、多拉司琼NK-1 AntagonistsNK-1 Antagonists阿瑞吡坦阿瑞吡坦(Aprepitant,Emend)(Aprepitant,Emend)胃肠动力下降胃肠动力下降胃复安胃复安 10-20mg q6h 10-20mg q6h 中枢转移中枢转移(脑、脑膜脑、脑膜)Dexamethas
9、one Dexamethasone Palliative RadiationPalliative Radiation胃肠外压性狭窄或梗阻胃肠外压性狭窄或梗阻1 Dex 2 Metoclopramide 3 1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 StentingPPI 4 Stenting代谢异常代谢异常(高钙血症高钙血症)病因治疗、病因治疗、补液等补液等便秘和肠梗阻便秘和肠梗阻病病因因2.2.恶心呕吐恶心呕吐17恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告阿片类药物：阿片类药物：预防原则预防原则(2)(2)：止吐药的用法：止吐药的用法治疗要点治疗要点(2)(2)：导
10、致加重的其它因素：导致加重的其它因素 药物治疗药物治疗其它药物：其它药物：地高辛、地高辛、NSAIDSNSAIDS抗抑郁药物、抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等苯妥英钠、卡马西平等尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物恶性肿瘤肠梗阻恶性肿瘤肠梗阻非特异性呕吐非特异性呕吐心理因素心理因素药物治疗：药物治疗：DA-antagonistsDA-antagonists给药途径：给药途径：合并焦虑：安定合并焦虑：安定2.2.恶心呕吐恶心呕吐病病因因药物相关性药物相关性 18恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告症状持续不缓解症状持续不缓解滴定药物剂量以达最佳剂量、滴定药
11、物剂量以达最佳剂量、最大耐受性最大耐受性(举例举例:胃复安胃复安)联合联合 5-HT35-HT3 Anticholinergic Anticholinergic Antihistamine Antihistamine Cannabinoid CannabinoidDexamethasone(anfeitamin)Dexamethasone(anfeitamin)持续皮下给药或静脉给药，持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换考虑阿片转换其它：针灸、镇静等其它：针灸、镇静等疗效满意疗效满意疗效不满意疗效不满意继续药物治疗继续药物治疗随访、观察随访、观察专科会诊专科会诊？19恶心呕吐病例分享一例报告恶
12、心呕吐病例分享一例报告病人情况n头颅CT提示无明显颅内转移症状n便秘防治良好，后来因为无法饮食，而大便多日未解。n电解质维持在正常水平n。20恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告根据个体情况同时给予胃复根据个体情况同时给予胃复安、维生素安、维生素B6B6饮食：生姜、藿香、代代花饮食：生姜、藿香、代代花中药：红参中药：红参12g 12g 半夏半夏15g 15g 生生姜姜18g18g预预 防防2.恶心呕吐恶心呕吐阿片类镇痛药所致恶心呕吐治疗体会阿片类镇痛药所致恶心呕吐治疗体会21恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告治治 疗疗2.2.恶心呕吐恶心呕吐维生素维生素B6 10B6
13、 1020 mg20 mg胃复安胃复安 5 510 mg10 mg氯丙嗪氯丙嗪 12.512.525 mg Bid 25 mg Bid 或或TidTid五羟色胺阻滞剂：昂丹司琼、托五羟色胺阻滞剂：昂丹司琼、托烷司琼、帕洛诺司琼效果不佳！烷司琼、帕洛诺司琼效果不佳！阿片类镇痛药所致恶心呕吐治疗体会阿片类镇痛药所致恶心呕吐治疗体会22恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告问题：（请求帮忙）n对于阿片类药物引起的恶心呕吐，有没有更好的判断标准和处理方案？使得更好的鉴别是肿瘤晚期所致的还是药物所致的？n对于这个病人，呕吐原因？有没有其他高招？23恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报
14、告讨论：n滴定过程是否符合规范化治疗要求？滴定过程是否符合规范化治疗要求？n不能口服的患者换用其他给药途径后，重新能不能口服的患者换用其他给药途径后，重新能口服后，重新给于其他口服药物治疗，是否符口服后，重新给于其他口服药物治疗，是否符合规范？间隔时间有无要求？或者是否必须的合规范？间隔时间有无要求？或者是否必须的换回口服吗啡治疗？换回口服吗啡治疗？nNCCNNCCN指南提出二阶梯弱化，它的临床意义是什指南提出二阶梯弱化，它的临床意义是什么？是否意味着第二阶梯药物可以不需要了呢么？是否意味着第二阶梯药物可以不需要了呢？什么时候我们应该首先考虑使用二阶梯的药？什么时候我们应该首先考虑使用二阶梯的药物？物？24恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告25恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告
