1、西安交通大学医学院第一附属医院心内科西安交通大学医学院第一附属医院心内科王东琦王东琦Kim SG.Standardized reporting of ICD patient outcome:the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference,February 9-10,1993.PACE 1993;16:1358-1362.1 MMWR.Vol 51(6)Feb.15,2019.2 Myerberg RJ,Catellanos A.Cardiac Arrest and
2、Sudden Cardiac Death.In:Braunwald E,ed.Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th Ed.New York:WB Saunders.2019:742-779.3 Circulation.2019;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al.J Am Coll Cardiol 2019;30:1500-1505.西雅图西雅图 King County EMSKing County EMS（1977-20191977-2019）19649例（院外急救）
3、例（院外急救）12591例（心脏骤停）例（心脏骤停）4681例例（无他人在现场）（无他人在现场）6590例例（有人在现场）（有人在现场）1320例例（急救人员在现场）（急救人员在现场）4190例（例（VF/VT）2218例例（送到医院病房或送到医院病房或ICU）1343例例（出院）（出院）2400例例（心电静止或电机械分离）（心电静止或电机械分离）562例例（送到医院病房或（送到医院病房或ICU）161例例（出院）（出院）国家十五攻关项目研究结果国家十五攻关项目研究结果 -流病调查流病调查 Hua Wei,et al.JACC 2009,54,1110-11181020304050607080
4、901000123456789每分钟减少成功机会每分钟减少成功机会7-10%SCD SCD成功复苏与时间的关系成功复苏与时间的关系%Success*Non-linear 40%SCD 40%SCD发生在睡眠发生在睡眠 时或没有旁人在现场时或没有旁人在现场 的情况下的情况下 1 1 80%SCD 80%SCD发生在家里发生在家里 1 1 院外院外SCDSCD的存活率仅的存活率仅 5%5%2,3 2,3 1 Swagemakers V.J Am Cardiol.2019;30:1500-1505.2 Ginsburg W.Am J Emer Med.2019;16:315-319.3 Cobb L
5、A.Circulation.1992;85:I98-102.Adapted from text:Cummins RO,Adapted from text:Cummins RO,2019.2019.Annals of Emergency MedicineAnnals of Emergency Medicine 18:1269-127518:1269-127519801985200019902019AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级预防二级预防一级预防一级预防Secondary PreventionPrimary Prevention MADITMAD
6、IT、MADIT-II MADIT-II 试验表明对心梗后有试验表明对心梗后有VTVT的高危患者的高危患者 预防性植入预防性植入ICD ICD 能明确改善患者生存率能明确改善患者生存率 MUSTTMUSTT试验表明对有冠心病、低试验表明对有冠心病、低EFEF、无症状的非持续、无症状的非持续 性性VTVT患者，患者，ICDICD能明确改善其生存率，而能明确改善其生存率，而EPEP指导下的药指导下的药 物治疗无效物治疗无效 上述临床试验与心肌梗塞后高危患者有关的试验上述临床试验与心肌梗塞后高危患者有关的试验 与心衰高危患者有关的试验与心衰高危患者有关的试验 SCD-HeFT SCD-HeFT 研究
7、表明研究表明ICDICD有效降低心衰患者的死亡率有效降低心衰患者的死亡率 COMPANION COMPANION DEFINITE DEFINITEPrimaryPrevention:TheevidencebaseMADITIMADITIIMUSTTSCDHeft心脏性猝死一级预防试验心脏性猝死一级预防试验LVEFLVEF作为入选的重要指标作为入选的重要指标 临床试验入选LVEF标准ICD组平均LVEF MADIT-35%27%MUSTT40%30%MADIT-30%23%DEFINITE35%21%SCD-HeFT35%24%COMPANION35%22%I I I IIaIIaIIa II
8、bIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbII
9、bIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAll primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal
10、medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.MADIT-IIMUSTTSCD-HeFTMADIT II+SCD-HeFTACC/AHA/HRS 2019 ACC/AHA/HRS 2019 心律失常器械治疗建议心律失常器械治疗建议 ICD-ICD-部分部分ICD ICD 一类治疗建议一类治疗建议 （一级预防）（一级预防）中国每年中国每年SCASCA的发病率为的发病率为5454万人，每分钟有万人，每分钟有1 1人发生人发生
11、SCASCAAIDS2乳腺癌乳腺癌1肺癌肺癌1SCD3SCDSCD每年比其他疾病夺取更多每年比其他疾病夺取更多人的生命人的生命 :14,00041,400335,000162,500不常见病因心肌病冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病遗传因素,高血压遗传因素,感染,其他肥厚型心肌病 扩张型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素SCDSCD的病因及发生时的心律失常情况的病因及发生时的心律失常情况Heikki H
12、V,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2019;20:1473-1482.SCD进程演化15%心肌病心肌病5%其他其他*80%CADCADCAD已成为西方国家人已成为西方国家人群发生群发生SCASCA的主要病因的主要病因单形性单形性VT62%尖端扭转性尖端扭转性VT 13%心动过缓心动过缓17%原发性原发性VF8%Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.10203040506070809010001234567
13、89每分钟减少成功机会每分钟减少成功机会7-10%Success*Non-linear Adapted from text:Cummins RO,2019.Annals of Emergency Medicine 18:1269-1275 他们的猝然离世为人们敲响了警钟：他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！小心心脏性猝死！直击猝死！（残酷的事实）直击猝死！（残酷的事实）如果能早期诊断他是如果能早期诊断他是SCASCA高危患者，结局会是什么呢？高危患者，结局会是什么呢？指南支持指南支持 分析分析SCDSCD高危因素高危因素1,21,2LVEFLVEF低下低下冠心病（冠心病（CADCA
14、D），），心梗后心梗后心梗后伴心梗后伴LVEFLVEF低下低下曾经发生过曾经发生过SCDSCD或或VTVT事件事件有有SCDSCD家族史家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）非缺血性）遗传异常：遗传异常：HCMHCM、LQTSLQTS、BrugadaBrugada综合征综合征1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2019;22:1374-1450.2 Maron BJ,et
15、al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2019;342:363-3731 Adapted from:Myerburg RJ.Sudden Cardiac Death:Exploring the Limits of Our Knowledge.J Cardiovasc Electrophysiol Vol.12,pp.369-381,Marc
16、h 2019.2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2019;348:2626-2633.300,000200,000100,0000猝死发生次数猝死发生次数/年年有冠心病高危因素有冠心病高危因素冠心病冠心病EF35%,心衰心衰院外院外SCA幸存者幸存者心梗后心梗后,EF低下伴低下伴VT总人群总人群3025201050猝死发生率猝死发生率(%)AVID CIDS CASHMADITSCD-HeFT.1 M
17、oss AJ.N Engl J Med.2019;335:1933-40.2 Buxton AE.N Engl J Med.2019;341:1882-90.3 Moss AJ.N Engl J Med.2019;346:877-834 Moss AJ.Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions,Late Breaking Clinical Trials,March 19,2019.5 The AVID Investigators.N Engl J Med.2019;337:1576-83.6 Kuck K.Circ.2000;10
18、2:748-54.7 Connolly S.Circ.2000:101:1297-1302.13,42576二级预防死亡率的降低比一级预防高吗？二级预防死亡率的降低比一级预防高吗？54%75%55%76%31%61%27 months39 months20 months31%56%28%59%20%33%Mortality Reduction w/ICD Rx%Mortality Reduction w/ICD Rx3 Years3 Years3 Years一级预防一级预防二级预防二级预防(n=300)(n=283)(n=284)(n=292)Hazard Ratio0.98(p=0.92)0
19、.52(p=0.07)0.50(p=0.02)0.62(p=0.09)Wilber,D.Circulation.2019;109:1082-1084.Time from MI每个时间段的死亡每个时间段的死亡%心梗时间越长，SCD发生率越高MADIT-IIMADIT-II研究显示，随访研究显示，随访1.51.5年，年，ICDICD一级预防降低缺血性心肌病患一级预防降低缺血性心肌病患者死亡率者死亡率31%31%12321232例例MADIT-IIMADIT-II心功能不全的缺血心功能不全的缺血性心肌病患者持续随访性心肌病患者持续随访7.67.6年（中位年（中位数）数）ICDICD组全因死亡率组全因
20、死亡率49%49%，非，非ICDICD组组62%62%MADIT-II MADIT-II 长期预后长期预后 研究研究-8-8年随访年随访Circulation.2019;122:1265-127162%49%Needed to Treat(NNT*):Life-years saved(LYS):In-trial phase(mean FU:2-yrs)17 pts NNT with ICDto save 1 life0.17 with ICD每植入每植入8例，例，可挽救可挽救1例患者生命例患者生命Extended F-U(complete FU:8-yrs)8 pts NNT with ICD
21、to save 1 life0.52 with ICD结论结论:首个低射血分数患者首个低射血分数患者ICDICD一级预防长期预后研究一级预防长期预后研究 随访随访8 8年，年，ICDICD降低降低37%37%死亡风险死亡风险 ICD ICD 长期获益更大（每植入长期获益更大（每植入8 8例，可挽救例，可挽救1 1例患者生命）例患者生命）Circulation.2019;122:1265-1271Rizzello V,et al.Heart 2009;15:1273-7%of pts with LVEF(5%)N=42(4 segments)N=48(4 segments)P 0.001急性心梗
22、直接急性心梗直接PCI后后LVEF的恢复：的恢复：心梗后5天与4月比较，部分病人LVEF 不增加或下降Halln J,et al.Heart 2019;23:1892-7WomenWomenMenMen猝死全因死亡CHF 预示增加心脏性猝死和全因死亡.在 Framingham 心脏研究39年的随访中,无论在男性还是女性中CHF 的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡.11 Kannel WB,Wilson PWF,DAgostino RB,Cobb J.Sudden coronary death in women.Am Heart J 2019 Aug;136:205-2121 MERIT-HF
23、Study Group.LANCET.2019;353:2019-2019.12%24%64%NYHA II26%15%59%NYHA III56%11%33%心力衰竭其他猝死NYHA IV死亡类型死亡类型1 1Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCASCA尽管药物治疗有了很大进步，但是有症状的患者在确诊后的尽管药物治疗有了很大进步，但是有症状的患者在确诊后的2.52.5年内仍有年内仍有20-25%20-
24、25%早期早期死亡风险死亡风险1-41-4 50%50%早期死亡是早期死亡是 SCD(VT/VF)SCD(VT/VF)1-41-41 SOLVD Investigators.N Engl J Med 1992;327:685-691.2 SOLVD Investigators.N Engl J Med 1991;325:293-302.3 Goldman S.Circulation 1993;87:V124-V131.4 Sweeney MO.PACE.2019;24:871-888.1 CIBIS-II Investigators.Lancet.2019;353:9-13.2 MERIT-H
25、F Study Group.Lancet.2019;353:2019-2019.3 Packer M.N Engl J Med.2019:334:349-355.Average Follow-Up:54%31%54%N=69612 months16 monthsNo.Pts in Treatment Arm:N=1327N=19906.5 months%Sudden Death of Total DeathNumber of Deaths1 2 3 No.of PatientsNo.of Patients除颤组除颤组95805331173传统治疗组传统治疗组101674829170YearYe
26、ars1.00.80.60.40.20.0012345存活率存活率%传统治疗组除颤组RR=0.46 54%RR=0.46 54%p=0.009p=0.009Moss AJ.N Engl J Med.2019;335:1933-1940.Buxton AE.N Engl J Med.2019;341:1882-90.Time after Enrollment(Years)00.10.20.30.40.50.6心律失常死亡和心脏骤停发生率心律失常死亡和心脏骤停发生率123450p 4周、LVEF 0.35、NYHA III、Holter记录 到NS-VT、EPS可诱发VTCountry/AreaP
27、rimary prevention(%)China10%Australia35%India3%SEA20%Korea2.6%HK3%中国中国（20192019）二级预防二级预防 (89.4%)一级预防一级预防 (10.6%)20192019年年6 6月月2929日日(星期五星期五)美国副总统狄克美国副总统狄克.切尼切尼 白宫新闻发布会白宫新闻发布会路路 透透 社社 发发 布布 消消 息息手术置入时间手术置入时间1 1小时，当天小时，当天3:00pm3:00pm离开医院离开医院6 6月月3030日日7:45am7:45am到达到达乔治华盛顿大学医院乔治华盛顿大学医院20192019年年7 7月月
28、2 2日日(星期一星期一)上午美国白宫总统椭圆型办公室上午美国白宫总统椭圆型办公室如果能早期诊断他为如果能早期诊断他为SCASCA高高危患者，结局会是什么呢？危患者，结局会是什么呢？1猝死猝死1.51.5级预防级预防 -3-3类需要被关注的患者，类需要被关注的患者，4 4大高危因素大高危因素.5.5级级预防的概念预防的概念2级预防级预防1.5级预防级预防1级预防级预防1.51.5级预防级预防=1=1级预防加以级预防加以下一项或几项：下一项或几项：NSVTNSVT频发室性早搏频发室性早搏 （1010次次/小时）小时）LVEF25%LVEF25%晕厥或近乎晕厥晕厥或近乎晕厥EF 30%，心功能I级，心梗后40天EF 35%，心功能II-III级，缺血或非缺血性心肌病EF 40%，陈旧性心梗，NSVTGuidelinesareguidelines:Remembertheindividual谢谢你的阅读v知识就是财富v丰富你的人生
