1、2022-10-4第五章 健康保险1第五章第五章 健康保险健康保险n第一节第一节 健康保险概述健康保险概述n第二节第二节 医疗保险医疗保险n第三节第三节 疾病保险疾病保险n第四节第四节 收入保障保险收入保障保险n第五节第五节 我国健康保险的常见险我国健康保险的常见险种种2022-10-4第五章 健康保险2第一节第一节 一、健康保险的概念一、健康保险的概念 （一）定义（一）定义 以被保险人的身体为保险对象，保证被以被保险人的身体为保险对象，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种人身保险。支出或损失获得补偿的一种人身保险。（二）含
2、义（二）含义 1 1、承保的事故：疾病和意外伤害事故、承保的事故：疾病和意外伤害事故 疾病是由于人体内部的原因，造成身体疾病是由于人体内部的原因，造成身体或精神的痛苦或不健全。或精神的痛苦或不健全。2022-10-4第五章 健康保险3一、健康保险的概念一、健康保险的概念 2 2、保险责任、保险责任 （1 1）疾病和意外伤害事故而致医疗费用；）疾病和意外伤害事故而致医疗费用；（2 2）疾病和意外伤害事故而致收入损失）疾病和意外伤害事故而致收入损失.2022-10-4第五章 健康保险4一、健康保险的概念一、健康保险的概念n （三）我国的定义（三）我国的定义n 中国保监会颁布的中国保监会颁布的健康保
3、险管理办法健康保险管理办法：健康保险，是商业保险公司通过疾病保险、健康保险，是商业保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对健康因素导致损失给付保险金的保险。方式对健康因素导致损失给付保险金的保险。2022-10-4第五章 健康保险5二、健康保险的特征二、健康保险的特征n （一）保险标的、保险事故具有特殊性（一）保险标的、保险事故具有特殊性n 1 1、健康保险以人的身体健康为保险标的，以健康保险以人的身体健康为保险标的，以疾疾病（包括生育）或意外伤害引起的医疗费用和收入损病（包括生育）或意外伤害引起的医疗费用和收入损失或由于疾病或生
4、育致残、失能或死亡为保险事故。失或由于疾病或生育致残、失能或死亡为保险事故。n 我国我国健康保险管理办法健康保险管理办法规定：规定：长期健康保险长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。前款规定以外给付金额不得高于疾病最高给付金额。前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。医疗保险产品和疾病保险产发的死亡保险责任除外。医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。品不得包含生存给付责任。n2 2、健康保险的危险具有
5、变动性且难以测定。、健康保险的危险具有变动性且难以测定。2022-10-4第五章 健康保险6二、健康保险的特征二、健康保险的特征n （二）健康保险经营内容具有特殊性（二）健康保险经营内容具有特殊性n 1 1、承保标准复杂、承保标准复杂n （1 1）按照风险程度将被保险人分为标准体保险）按照风险程度将被保险人分为标准体保险和非标准体保险两类。和非标准体保险两类。n （2 2）保险人针对被保险人所患特殊疾病制定特）保险人针对被保险人所患特殊疾病制定特种条款。种条款。n （3 3）设立非保体规定，具体包括拒保体和延期）设立非保体规定，具体包括拒保体和延期保险。保险。n （4 4）健康保险的核保需要考
6、虑被保险人的年龄、）健康保险的核保需要考虑被保险人的年龄、既往病症、现病症、家族病史、职业、居住环境及既往病症、现病症、家族病史、职业、居住环境及生活方式等多种因素。生活方式等多种因素。2022-10-4第五章 健康保险7二、健康保险的特征二、健康保险的特征n 2 2、厘定保险费率的因素复杂、厘定保险费率的因素复杂n （1 1）疾病的发生率、疾病持续时间、残疾发生）疾病的发生率、疾病持续时间、残疾发生率、死亡率、续保率、附加费用、利率等因素；率、死亡率、续保率、附加费用、利率等因素；n （2 2）保险公司展业方式、承保理赔管理以及公）保险公司展业方式、承保理赔管理以及公司主要目标也会对健康保险
7、的风险测定、费率厘定司主要目标也会对健康保险的风险测定、费率厘定产生一定影响。产生一定影响。n （3 3）道德风险、逆选择，使健康保险风险测定）道德风险、逆选择，使健康保险风险测定比较困难，保险费率计算误差较大。比较困难，保险费率计算误差较大。n 3 3、提存未到期责任准备金、提存未到期责任准备金 2022-10-4第五章 健康保险8二、健康保险的特征二、健康保险的特征 （三）保险合同内容具有特殊性（三）保险合同内容具有特殊性 1 1、健康保险合同具有补偿性、健康保险合同具有补偿性 费率厘定和准备金提存与财产保险一致；费率厘定和准备金提存与财产保险一致；医疗费用和收入损失按实际损失赔偿、存在医
8、疗费用和收入损失按实际损失赔偿、存在重复保险、第三者责任追偿重复保险、第三者责任追偿 2 2、保险期限短、保险期限短 绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期的短期合同（重大疾病保险除外）期的短期合同（重大疾病保险除外）。n 3 3、健康保险一般不指定受益人，且被保险人和受、健康保险一般不指定受益人，且被保险人和受益人常为同一个人。（重大疾病保险除外）。益人常为同一个人。（重大疾病保险除外）。2022-10-4第五章 健康保险9二、健康保险的特征二、健康保险的特征 （四）成本分摊（四）成本分摊 在健康保险中，保险人对所承担的疾病在健康保险中，保险人
9、对所承担的疾病医疗保险金的给付责任往往带有很多限制医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款。或制约性条款。2022-10-4第五章 健康保险10三、健康保险合同的特殊条款三、健康保险合同的特殊条款n（一）一般条款（一）一般条款n 1 1、责任期限、责任期限n 责任期限是自被保险人遭受意外伤害之责任期限是自被保险人遭受意外伤害之日起的一定时期日起的一定时期(90(90天或天或180180天等天等)。在此期。在此期间内，被保险人因意外伤害导致的医疗费用间内，被保险人因意外伤害导致的医疗费用或收入损失由保险人承担。或收入损失由保险人承担。2022-10-4第五章 健康保险11三、健康保险合同
10、的特殊条款三、健康保险合同的特殊条款n 2 2、观察期条款、观察期条款n 观察期，也称试保期，是指健康保险合同成立观察期，也称试保期，是指健康保险合同成立之后到正式开始生效之前的一段时间。之后到正式开始生效之前的一段时间。n 在首次投保的健康保险单中规定一个观察期在首次投保的健康保险单中规定一个观察期 (90(90天或天或180180天等天等),),观察期结束后保险单才正式生效。观察期结束后保险单才正式生效。n 及时续保的健康保险合同不再设置观察期。及时续保的健康保险合同不再设置观察期。2022-10-4第五章 健康保险12三、健康保险合同的特殊条款三、健康保险合同的特殊条款n 3 3、犹豫期
11、条款、犹豫期条款n 投保人收到保单之日起投保人收到保单之日起1010日内的一段时间，可日内的一段时间，可以无条件地要求保险公司退还保费，保险公司除收以无条件地要求保险公司退还保费，保险公司除收取成本费以外，不得扣除任何费用取成本费以外，不得扣除任何费用 。n 我国我国健康保险管理办法健康保险管理办法第十五条规定第十五条规定:长长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于产品的犹豫期不得少于1010天。天。2022-10-4第五章 健康保险13
12、三、健康保险合同的特殊条款三、健康保险合同的特殊条款n 4 4、等待期条款、等待期条款n 等待期，也称免赔期，是指健康保险等待期，也称免赔期，是指健康保险中因疾病、生育及其导致的病、残、亡发中因疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。生后到保险金给付之前的一段时间。n 5 5、免赔额条款、免赔额条款n 在规定的免赔额以内的医疗费用支出在规定的免赔额以内的医疗费用支出由被保险人自已负担，保险人不予赔付。由被保险人自已负担，保险人不予赔付。n 在健康保险业务中通常都采用绝对免在健康保险业务中通常都采用绝对免赔额。赔额。2022-10-4第五章 健康保险14三、健康保险合同的
13、特殊条款三、健康保险合同的特殊条款 6 6、比例给付条款、比例给付条款 或称共保比例条款或称共保比例条款,对超过免赔额以上对超过免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法。同分摊的比例给付办法。7 7、给付限额条款、给付限额条款 规定保险人给付医疗保险金的最高限规定保险人给付医疗保险金的最高限额，以控制总支出水平。额，以控制总支出水平。2022-10-4第五章 健康保险15三、健康保险合同的特殊条款三、健康保险合同的特殊条款n （二）个人健康保险条款（二）个人健康保险条款n 1 1、可续保条款。通过续保使健康保单成为连续、可续保条款。
14、通过续保使健康保单成为连续有效的保单，避免反复投保一年期保单的麻烦。有效的保单，避免反复投保一年期保单的麻烦。n （1 1）定期条款。规定了有效期限，保险人承诺在）定期条款。规定了有效期限，保险人承诺在有效期内不能解除或终止合同，也不能要求变更保费有效期内不能解除或终止合同，也不能要求变更保费或保险责任。或保险责任。一旦期限届满，被保险人必须重新投保，一旦期限届满，被保险人必须重新投保，这时保险人有权拒绝承保或要求改变保费或保险责任。这时保险人有权拒绝承保或要求改变保费或保险责任。n （2 2）可取消条款。被保险人或保险人在任何时候）可取消条款。被保险人或保险人在任何时候都可以提出终止合同或改
15、变保费、保险条件、保障范都可以提出终止合同或改变保费、保险条件、保障范围。围。2022-10-4第五章 健康保险16三、健康保险合同的特殊条款三、健康保险合同的特殊条款n （3 3）续保条款。）续保条款。n 条件性续保：被保险人在符合合同规定条件的前条件性续保：被保险人在符合合同规定条件的前提下，可以续保直至某一特定的时间或年数；提下，可以续保直至某一特定的时间或年数；n 保证性续保：只要被保险人继续缴费，合同就可保证性续保：只要被保险人继续缴费，合同就可以持续有效，直到既定的年龄，在此期间保险人不能以持续有效，直到既定的年龄，在此期间保险人不能单方面变更合同的任何条件。单方面变更合同的任何条
16、件。n 按照我国按照我国健康保险管理办法健康保险管理办法第二十条规定第二十条规定:含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保证续保条款的生效时间。含有保证续保条款的健康保证续保条款的生效时间。含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。责任免除范围的权利。2022-10-4第五章 健康保险17三、健康保险合同的特殊条款三、健康保险合同的特殊条款n（4 4）不可取消条款）不可取消条款n 被保险人不能要求退保，当其无力继被保险人不能要求退保，当其无力继续缴费
17、时，保险人可以自动终止保险合续缴费时，保险人可以自动终止保险合同。同。2022-10-4第五章 健康保险18三、健康保险合同的特殊条款三、健康保险合同的特殊条款n 2 2、既存状况条款、既存状况条款n 在保单生效的约定期间内，保险人对被保在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。险人的既往病症不给付保险金。n 被保险人必须向保险人告知保单签发前被保险人必须向保险人告知保单签发前2 2年或更多年内所患过的疾病，对被保险人因年或更多年内所患过的疾病，对被保险人因既往疾病而发生属于保险责任范围内的损失既往疾病而发生属于保险责任范围内的损失时，保险人只在保单生效时，保险人只在保单
18、生效2 2年后才给付保险金。年后才给付保险金。2022-10-4第五章 健康保险19三、健康保险合同的特殊条款三、健康保险合同的特殊条款n 3 3、职业变更条款。、职业变更条款。n 如果被保险人的职业发生危险性提高，保险人如果被保险人的职业发生危险性提高，保险人可以在不改变保险费率的前提下降低保险金额。可以在不改变保险费率的前提下降低保险金额。n 4 4、理赔条款。、理赔条款。n 索赔人有及时将损失通知保险人的义务，保险人索赔人有及时将损失通知保险人的义务，保险人有迅速理赔的责任。有迅速理赔的责任。n 5 5、超额保险条款、超额保险条款n 为防止被保险人因疾病或残疾后获利，对于超额为防止被保险
19、人因疾病或残疾后获利，对于超额保险，保险人可以适当降低保险金额，并退还超额保险，保险人可以适当降低保险金额，并退还超额部分的保费。部分的保费。2022-10-4第五章 健康保险20三、健康保险合同的特殊条款三、健康保险合同的特殊条款n 6 6、防卫原因时间限制条款、防卫原因时间限制条款n 保单生效一定时期后，除非被保险人有保单生效一定时期后，除非被保险人有欺诈行为，否则保险人不得以重大不实告知欺诈行为，否则保险人不得以重大不实告知为由决定保单无效或拒绝赔付。规定：为由决定保单无效或拒绝赔付。规定：n 保单生效保单生效2 2年后，仅限于欺诈性的不实告年后，仅限于欺诈性的不实告知，保险公司才能终止
20、合同；否则，不能以知，保险公司才能终止合同；否则，不能以保单生效前的既存状况而拒绝赔付，除非既保单生效前的既存状况而拒绝赔付，除非既存状况属于保单列举的除外责任。存状况属于保单列举的除外责任。n与不可抗辩条款相对照与不可抗辩条款相对照2022-10-4第五章 健康保险21三、健康保险合同的特殊条款三、健康保险合同的特殊条款n （三）团体健康保险的特殊条款（三）团体健康保险的特殊条款n 1 1、既存状况条款、既存状况条款n 除非被保险人享受保险保障已达到约定的除非被保险人享受保险保障已达到约定的期限，保险人不负责对被保险人的既存状况给期限，保险人不负责对被保险人的既存状况给付保险金的责任；但被保
21、险人如果对某一既存付保险金的责任；但被保险人如果对某一既存状况已连续状况已连续3 3个月未因此而接受治疗，或者参个月未因此而接受治疗，或者参加团体保险的时间已达加团体保险的时间已达1212个月，则该疾病不属个月，则该疾病不属于既存状况，由此而发生的医疗费用或收入损于既存状况，由此而发生的医疗费用或收入损失可以向保险人提出索赔。失可以向保险人提出索赔。2022-10-4第五章 健康保险22三、健康保险合同的特殊条款三、健康保险合同的特殊条款n 2 2、转换条款、转换条款n 团体保险的被保险人在脱离团体后若团体保险的被保险人在脱离团体后若购买个人医疗保险，可不提供可保证明。购买个人医疗保险，可不提
22、供可保证明。但不得以此进行重复保险。但不得以此进行重复保险。2022-10-4第五章 健康保险23三、健康保险合同的特殊条款三、健康保险合同的特殊条款n 3 3、协调给付条款、协调给付条款n 享有双重团体医疗保险时，将两份保单规享有双重团体医疗保险时，将两份保单规定为优先给付计划和第二给付计划。定为优先给付计划和第二给付计划。n 被保险人在发生医疗费用时，由优先给付被保险人在发生医疗费用时，由优先给付计划给付其承诺的全额保险金；若其给付的保计划给付其承诺的全额保险金；若其给付的保险金不足以补偿被保险人花费的全部医疗费用，险金不足以补偿被保险人花费的全部医疗费用，被保险人可以要求第二给付计划履行
23、赔付差额被保险人可以要求第二给付计划履行赔付差额部分保险金的责任，同时告知优先给付计划的部分保险金的责任，同时告知优先给付计划的给付金额，第二给付计划据此确定给付金额。给付金额，第二给付计划据此确定给付金额。2022-10-4第五章 健康保险24三、健康保险合同的特殊条款三、健康保险合同的特殊条款n 优先给付计划的确定：优先给付计划的确定：n 不含有协调给付条款的是优先给付计划；不含有协调给付条款的是优先给付计划；n 若两份保单都有协调给付条款，则以雇员若两份保单都有协调给付条款，则以雇员身份拥有的那份团体保单是优先给付给付计划；身份拥有的那份团体保单是优先给付给付计划；n 受扶养者持有多份保
24、单，则以生日较早或受扶养者持有多份保单，则以生日较早或男性雇员所享有的保单作为受扶养者的优先给男性雇员所享有的保单作为受扶养者的优先给付计划。付计划。2022-10-4第五章 健康保险25四、健康保险的分类四、健康保险的分类n (一一)按照保障内容划分为疾病保险、医按照保障内容划分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险疗保险、失能收入损失保险和护理保险n 1 1、医疗保险是指以保险合同约定的医、医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。保险
25、。n 2 2、疾病保险是指以保险合同约定的疾、疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。病的发生为给付保险金条件的保险。2022-10-4第五章 健康保险26四、健康保险的分类四、健康保险的分类n 3 3、收入保障保险。、收入保障保险。或称为丧失工作能力或称为丧失工作能力保险，是指保险人对被保险人因疾病或意外事保险，是指保险人对被保险人因疾病或意外事故导致残疾，部分或全部丧失工作能力而造成故导致残疾，部分或全部丧失工作能力而造成的收入损失进行补偿的保险。的收入损失进行补偿的保险。n 4 4、护理保险是指以因保险合同约定的日、护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发
26、护理需要为给付保险金条常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。2022-10-4第五章 健康保险27四、健康保险的分类四、健康保险的分类n (二二)按照投保方式划分为个人保险与团体保险按照投保方式划分为个人保险与团体保险n 1 1、个人健康保险是保险人以一个或数个自然个人健康保险是保险人以一个或数个自然人为保险对象提供健康保险保障的保险。人为保险对象提供健康保险保障的保险。n 2 2、团体健康保险是指保险人与团体保险单持、团体健康保险是指保险人与团体保险单持有人有人(投保人一般为雇主或法人代表投保人一般为雇主或法人
27、代表)之间达成的合之间达成的合同，是保险人对于主契约下的群体提供的保险。同，是保险人对于主契约下的群体提供的保险。n （1 1）保险费率较低；）保险费率较低；n （2 2）核保条件宽松；）核保条件宽松；n （3 3）给付条件优厚。）给付条件优厚。2022-10-4第五章 健康保险28四、健康保险的分类四、健康保险的分类n （三）按承保标准划分（三）按承保标准划分n 1 1、标准体健康保险。、标准体健康保险。n 2 2、简单健康保险。或称简易健康保险，保费、保、简单健康保险。或称简易健康保险，保费、保额较低，保险期限较短。额较低，保险期限较短。n 3 3、高龄健康保险。或称老年健康保险，以身体健
28、、高龄健康保险。或称老年健康保险，以身体健康、年龄在康、年龄在6060岁以上的老年人为对象，弥补社会保险岁以上的老年人为对象，弥补社会保险的不足。的不足。n 4 4、特殊疾病健康保险。或称特种风险健康保险，、特殊疾病健康保险。或称特种风险健康保险，保险人对特殊疾病制定特殊条款，以特定费率承保。保险人对特殊疾病制定特殊条款，以特定费率承保。n 5 5、次标准体健康保险。没有达到标准条款规定的、次标准体健康保险。没有达到标准条款规定的身体健康要求的人，通过提高保费和重新规定承保范身体健康要求的人，通过提高保费和重新规定承保范围来予以承保的健康保险。围来予以承保的健康保险。2022-10-4第五章
29、健康保险29四、健康保险的分类四、健康保险的分类n (四四)按照保险金给付方式划分按照保险金给付方式划分n 1 1、定额给付型保险。是指保险人在被保险人发、定额给付型保险。是指保险人在被保险人发生合同约定的保险事件生合同约定的保险事件 (罹患合同约定的某种疾病罹患合同约定的某种疾病)时，按照合同约定的保险金额和方法一次或分次给时，按照合同约定的保险金额和方法一次或分次给付保险金。付保险金。n 2 2、实报实销型保险。是指保险人对被保险人因、实报实销型保险。是指保险人对被保险人因患疾病或发生意外伤害实际支出的医疗费用，按照患疾病或发生意外伤害实际支出的医疗费用，按照保险合同的约定补偿其经济损失。
30、保险合同的约定补偿其经济损失。n 3 3、津贴给付型保险。是指保险人按照被保险人、津贴给付型保险。是指保险人按照被保险人的实际住院天数和合同约定的每天住院补贴标准额的实际住院天数和合同约定的每天住院补贴标准额度给付保险金。度给付保险金。2022-10-4第五章 健康保险30第二节第二节 一、医疗保险的概念一、医疗保险的概念n 医疗保险是医疗费用保险的简称医疗保险是医疗费用保险的简称 。医疗费用一般包括医生的医疗费和手术费、药医疗费用一般包括医生的医疗费和手术费、药费、诊疗费、护理费、各种检查费和住院费及费、诊疗费、护理费、各种检查费和住院费及医院杂费等。医院杂费等。2022-10-4第五章 健
31、康保险31二、医疗保险的特征二、医疗保险的特征n（一）出险频率高，保险费率高（一）出险频率高，保险费率高n（二）保险费率确定复杂且不准确（二）保险费率确定复杂且不准确n（三）赔付不稳定且不易确定（三）赔付不稳定且不易确定n（四）具有补偿性（四）具有补偿性2022-10-4第五章 健康保险32三、医疗保险的种类三、医疗保险的种类n （一）按照保险金的给付性质分为费用补（一）按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。n （二）按照医疗保险的保险保障范围分类，（二）按照医疗保险的保险保障范围分类，可以分为普通医疗保险、住院医疗保险、手可以分为普
32、通医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、高额医疗费用保险、综合医疗术医疗保险、高额医疗费用保险、综合医疗保险、门诊医疗保险、特种疾病保险、长期保险、门诊医疗保险、特种疾病保险、长期护理保险。护理保险。2022-10-4第五章 健康保险33三、医疗保险的种类三、医疗保险的种类n 1 1、普通医疗保险、普通医疗保险n 通医疗保险是主要保障被保险人治疗疾通医疗保险是主要保障被保险人治疗疾病时所发生的一般性医疗费用，主要对住院病时所发生的一般性医疗费用，主要对住院期间的门诊医疗费用、住院医疗费用和手术期间的门诊医疗费用、住院医疗费用和手术医疗费用提供补偿医疗费用提供补偿 (主要包括门诊、医药、主要包括
33、门诊、医药、检查等项费用检查等项费用)的医疗保险。的医疗保险。n 普通医疗保险一般采取补偿费用的方式给普通医疗保险一般采取补偿费用的方式给付保险金，有免赔额和共保比例规定，被保付保险金，有免赔额和共保比例规定，被保险人每次疾病所发生的费用累计超过约定保险人每次疾病所发生的费用累计超过约定保险金额时，保险人不再负责。险金额时，保险人不再负责。2022-10-4第五章 健康保险34三、医疗保险的种类三、医疗保险的种类n 2 2、住院医疗保险、住院医疗保险n 住院医疗保险是以保险人对被保险人因疾住院医疗保险是以保险人对被保险人因疾病或意外伤害住院而支出的各种医疗费用提供病或意外伤害住院而支出的各种医
34、疗费用提供保障的医疗保险。保障的医疗保险。n 对于首次投保或非连续投保住院医疗保险对于首次投保或非连续投保住院医疗保险时有免赔期规定，且重大疾病住院免责期长于时有免赔期规定，且重大疾病住院免责期长于一般疾病住院免责期。但是，对于意外伤害住一般疾病住院免责期。但是，对于意外伤害住院和连续投保的则无免责期规定。院和连续投保的则无免责期规定。n 通常规定最长住院天数和每日补贴金额等。通常规定最长住院天数和每日补贴金额等。2022-10-4第五章 健康保险35三、医疗保险的种类三、医疗保险的种类n (三三)手术医疗保险手术医疗保险n 手术医疗保险是保险人承担被保险人在手术医疗保险是保险人承担被保险人在
35、患病治疗过程中所必须进行的各种大小外科患病治疗过程中所必须进行的各种大小外科手术而产生的全部医疗费用的医疗保险。手术而产生的全部医疗费用的医疗保险。n 补偿范围包括手术费、麻醉师费、各种补偿范围包括手术费、麻醉师费、各种手术材料费、器械费和手术室费等。手术材料费、器械费和手术室费等。n 既可以独立承保，也可以附加险承保。既可以独立承保，也可以附加险承保。2022-10-4第五章 健康保险36三、医疗保险的种类三、医疗保险的种类n (四四)高额医疗保险高额医疗保险n 高额医疗保险是针对支付限额以上医疗高额医疗保险是针对支付限额以上医疗费用不足部分而专门设计的补充性保险险种，费用不足部分而专门设计
36、的补充性保险险种，该险种主要对于被保险人遭遇重大且不可预该险种主要对于被保险人遭遇重大且不可预期的疾病提供广泛的保障。期的疾病提供广泛的保障。n 承保的医疗费用主要有承保的医疗费用主要有:住院费、手术住院费、手术费、就诊费、急诊及看护费等。费、就诊费、急诊及看护费等。2022-10-4第五章 健康保险37三、医疗保险的种类三、医疗保险的种类n (五五)门诊医疗保险门诊医疗保险n 门诊医疗保险是保险人对被保险人门诊门诊医疗保险是保险人对被保险人门诊发生的诊断、治疗费用提供保险保障的一种发生的诊断、治疗费用提供保险保障的一种保险。保险。n 主要费用包括检查费、化验费、医药费主要费用包括检查费、化验
37、费、医药费等。等。n 门诊医疗保险主要采取团体方式承保，门诊医疗保险主要采取团体方式承保，且仅限于被保险人住院前后一段时间内的门且仅限于被保险人住院前后一段时间内的门诊诊断和治疗费用的补偿。诊诊断和治疗费用的补偿。2022-10-4第五章 健康保险38三、医疗保险的种类三、医疗保险的种类n 6 6、综合医疗保险、综合医疗保险n 综合医疗保险是保险人为被保险人提供综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种保障范围较全面的医疗保险。的一种保障范围较全面的医疗保险。n 保障内容主要包括住院床位费、检查检保障内容主要包括住院床位费、检查检验费、手术费、诊疗费和门诊费及某些康复验费、手术费、诊疗费和门诊费
38、及某些康复治疗费用的补偿。治疗费用的补偿。n 这种保单的保险费率较高，同时还确定这种保单的保险费率较高，同时还确定一个较低的免赔额及适当的分摊比例。一个较低的免赔额及适当的分摊比例。2022-10-4第五章 健康保险39第三节第三节 一、疾病保险的概念一、疾病保险的概念及特点及特点n 疾病保险是指被保险人罹患合同疾病保险是指被保险人罹患合同约定的疾病时约定的疾病时,保险人按合同约定的保保险人按合同约定的保险金额给付保险金险金额给付保险金,以补偿被保险人损以补偿被保险人损失的保险。失的保险。2022-10-4第五章 健康保险40一、疾病保险的概念及特点一、疾病保险的概念及特点n （一）疾病保险所
39、承保的（一）疾病保险所承保的 疾病疾病 首先应符首先应符合健康保险合健康保险 疾病疾病 的基本条件的基本条件n 1 1、明显非外来原因所造成的；、明显非外来原因所造成的；2 2、非先天性的原因所造成的；、非先天性的原因所造成的；3 3、非长存的原因所造成的偶然且可以、非长存的原因所造成的偶然且可以治愈。治愈。2022-10-4第五章 健康保险41一、疾病保险的概念及特点一、疾病保险的概念及特点n （二）疾病保险单是以特定的疾病（二）疾病保险单是以特定的疾病为保险风险、以特定的群体为保险对为保险风险、以特定的群体为保险对象。象。n疾病种类，以及所承担的有关费用等疾病种类，以及所承担的有关费用等保
40、险责任有专门定义。保险责任有专门定义。n（三）保险期限既有短期的，也有长（三）保险期限既有短期的，也有长期的。期的。2022-10-4第五章 健康保险42二、疾病保险主要险种二、疾病保险主要险种n(一一)重大疾病保险重大疾病保险n 1 1、保险责任：重大疾病保险是指当被、保险责任：重大疾病保险是指当被保险人在保险合同有效期间内罹患合同所保险人在保险合同有效期间内罹患合同所指定的重大疾病时由保险人按合同的约定指定的重大疾病时由保险人按合同的约定给付保险金。给付保险金。2022-10-4第五章 健康保险43二、疾病保险主要险种二、疾病保险主要险种n2 2、我国重大疾病保险品种发展、我国重大疾病保险
41、品种发展n（1 1）引进阶段）引进阶段:n19951995年被引进；年被引进；n以定期附加险的方式承保，保障的疾病为癌以定期附加险的方式承保，保障的疾病为癌症、脑中风、心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、症、脑中风、心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、尿毒症、瘫痪、重要器官移植。尿毒症、瘫痪、重要器官移植。2022-10-4第五章 健康保险44二、疾病保险主要险种二、疾病保险主要险种n （2 2）发展阶段）发展阶段:n A.A.第一代产品第一代产品:1998:1998年以后，将附加定年以后，将附加定期形式的重大疾病保险产品改为终身产品，期形式的重大疾病保险产品改为终身产品，并以独立方式承保，承保疾病由并以独立
42、方式承保，承保疾病由7 7种扩大为种扩大为 10-1210-12种。种。n 如中国人寿保险公司的康宁终身重大疾如中国人寿保险公司的康宁终身重大疾病保险病保险(承保承保1010种重大疾病种重大疾病)、n 平安人寿保险公司的平安康泰终身保险平安人寿保险公司的平安康泰终身保险 (甲甲)条款条款(承保承保1111种重大疾病种重大疾病)。2022-10-4第五章 健康保险45二、疾病保险主要险种二、疾病保险主要险种n B.B.第二代产品第二代产品:21:21世纪初，细分为一类和世纪初，细分为一类和二类，按照保险金额的不同比例承担给付责二类，按照保险金额的不同比例承担给付责任。任。n 如平安人寿的常青树终
43、身男性重大疾病保如平安人寿的常青树终身男性重大疾病保险险(分红型分红型)()(一类一类2020种和二类种和二类5 5种种)；n 平安康乃繁终身女性重大疾病保险平安康乃繁终身女性重大疾病保险(分红分红型型)()(一类一类2222种和二类种和二类6 6种种)。2022-10-4第五章 健康保险46二、疾病保险主要险种二、疾病保险主要险种n C.C.第三代产品第三代产品:现阶段，各公司将所承保现阶段，各公司将所承保的重大疾病扩大至的重大疾病扩大至30304545种。种。n 如中国人寿保险公司的国寿康恒重大疾病如中国人寿保险公司的国寿康恒重大疾病保险承保保险承保2929种更大疾病；种更大疾病；n民生人
44、寿保民生人寿保 险公司的康吉重大疾病保险承险公司的康吉重大疾病保险承保保4040种重大疾病；种重大疾病；n中英人寿保险公司的中英人寿中英人寿保险公司的中英人寿 利呈祥男性利呈祥男性重大疾病保险重大疾病保险(B(B款款)承保承保4545种吏大疾病。种吏大疾病。2022-10-4第五章 健康保险47二、疾病保险主要险种二、疾病保险主要险种n (二二)特种疾病保险特种疾病保险n 特种疾病保险是保险人以被保险人罹患某特种疾病保险是保险人以被保险人罹患某些特殊疾病为保险给付条件，按照合同约定金些特殊疾病为保险给付条件，按照合同约定金额给付保险金或者对被保险人治疗该种疾病的额给付保险金或者对被保险人治疗该
45、种疾病的医疗费用进行补偿的保险。医疗费用进行补偿的保险。n 2022-10-4第五章 健康保险48二、疾病保险主要险种二、疾病保险主要险种n 1 1、生育保险。是以身体健康的孕妇、生育保险。是以身体健康的孕妇和新生儿为保险对象的母婴安康保险，和新生儿为保险对象的母婴安康保险，承保产妇或婴儿在产妇办理住院手续之承保产妇或婴儿在产妇办理住院手续之日开始至产妇出院时为止的一段间，因日开始至产妇出院时为止的一段间，因分娩或疾病或意外事故造成产妇或婴儿分娩或疾病或意外事故造成产妇或婴儿死亡的保险金给付责任。死亡的保险金给付责任。2022-10-4第五章 健康保险49二、疾病保险主要险种二、疾病保险主要险
46、种n 2 2、牙科费用保险。保险人为被保险人、牙科费用保险。保险人为被保险人的牙齿常规检查、牙病预防、龋齿等口腔疾的牙齿常规检查、牙病预防、龋齿等口腔疾病治疗而提供医疗费用保障的一种保险。病治疗而提供医疗费用保障的一种保险。n 3 3、眼科保健保险。保险人为被保险人、眼科保健保险。保险人为被保险人提供接受眼科常规检查和视力矫正时所发生提供接受眼科常规检查和视力矫正时所发生的医疗费用的一种保险。的医疗费用的一种保险。2022-10-4第五章 健康保险50二、疾病保险主要险种二、疾病保险主要险种n 4 4、艾滋保险。保险人承保因输血导致的、艾滋保险。保险人承保因输血导致的艾滋病病毒感染或其他因工作
47、中的意外感染、艾滋病病毒感染或其他因工作中的意外感染、受犯罪侵害感染等引起的赔偿责任。保险期受犯罪侵害感染等引起的赔偿责任。保险期限限1 1年，保险金额为每份年，保险金额为每份1 1万元，总保险金额万元，总保险金额最高不超过最高不超过3030万元。万元。2022-10-4第五章 健康保险51二、疾病保险主要险种二、疾病保险主要险种n 5 5、团体传染性非典型肺炎疾病保险。、团体传染性非典型肺炎疾病保险。n 团体投保；团体投保；n 保险人主要承保被保险人经确诊罹患传染性保险人主要承保被保险人经确诊罹患传染性非典型肺炎，在县级以上非典型肺炎，在县级以上 (含县级含县级)医院或保险医院或保险人认可的
48、医院住院治疗或者经住院治疗并在住人认可的医院住院治疗或者经住院治疗并在住院期间身故的疾病保险金和身故保险金。院期间身故的疾病保险金和身故保险金。2022-10-4第五章 健康保险52二、疾病保险主要险种二、疾病保险主要险种n 6 6、禽流感保险。保险人对被保险人在保、禽流感保险。保险人对被保险人在保险合同生效险合同生效1010日后被确诊患有禽流感，且因此日后被确诊患有禽流感，且因此身故的给付身故金，被保险人年龄在身故的给付身故金，被保险人年龄在1818岁以上岁以上的保险金额为每份的保险金额为每份1010万元，保险期间为万元，保险期间为1 1年。年。2022-10-4第五章 健康保险53第四节
49、一、收入保障保险的收入保障保险的概念概念 (一）一般定义一）一般定义n 或称为丧失工作能力保险，是指保险人对或称为丧失工作能力保险，是指保险人对被保险人因疾病或意外事故的发生导致残疾，被保险人因疾病或意外事故的发生导致残疾，部分或全部丧失工作能力而造成的收入损失进部分或全部丧失工作能力而造成的收入损失进行补偿的保险。行补偿的保险。n （二）我国定义（二）我国定义n 称之为失能收入损失保险，是指以因保险称之为失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期
50、内收入减少或者中断提供保障的保险。内收入减少或者中断提供保障的保险。2022-10-4第五章 健康保险54二、收入保障保险的特征二、收入保障保险的特征n（一）投保条件（一）投保条件n投保的前提是被保险人必须有固定的全职工投保的前提是被保险人必须有固定的全职工作和收入。作和收入。n（二）保险金额的确定难度大（二）保险金额的确定难度大n（三）保险责任是因病或意外伤害而丧失工（三）保险责任是因病或意外伤害而丧失工作能力作能力n（四）保险费率的厘定要考虑时间因素（四）保险费率的厘定要考虑时间因素n（五）保障形式可以单独投保也可以附加投（五）保障形式可以单独投保也可以附加投保保2022-10-4第五章
