1、病例讨论 某某，男性，46岁左侧肢体活动障碍伴胸部疼痛2.5h。既往体健，否认心脏病、高血压病史查体：BP 144/61mmHg,R 23次/分 P 68次/分，嗜睡，双侧瞳孔等大，反射灵敏，双肺呼吸音清晰，心律齐，腹部软，无压痛，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征（），右侧巴氏征（）。诊断？1.脑干出血？2.急性心肌梗死？3.肺栓塞？治疗？2 2小时后小时后诊断？1.大面积脑梗死？2.急性心肌梗死？治疗？Aortic Dissection AD正常的人体动脉血管由内膜、中膜和外膜3层结构组成。而动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真
2、、假两腔。正常成年人的主动脉直径不超过 40mm，且随着下行逐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压在内的 多种因素都可以影响主动脉直径 一般来说，男性每 10 年主动脉直径扩张 0.9mm，女性为 0.7mm。这种生理性扩张造成脉压升高，机制或与胶原/弹性纤维比例有关常见的因素包括：马凡综合症、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病等。最为常见的原因是高血压高血压,另外一个高发因素是妊娠妊娠。假腔的扩大和压力的增加，真腔血管的血流量降低，供血区域的脏器缺血。主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果1、90%病人首发症状为突发的、持续性、进行性加重的剧
3、烈胸痛剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。多数患者同时伴有难以控制的高血压；临床表现疾病危害鉴别诊断肺栓塞Pulmonary Embolism 胸痛开始不甚剧烈，逐渐加重，或减轻后再加剧，用止痛药可收效，伴心电图及心肌酶特征性变化，若有休克外貌则血压常低，不引起两侧脉搏不等。主动脉夹层累及腹主动脉及其大分支时，可引起各种急腹症样临床表现，易误诊为肠系膜动脉栓塞、急性胰腺炎、急性胆囊炎、消化性溃疡穿孔及肠梗阻等。纵膈影增宽，或主动脉影增宽胸片 目前最常用的术前影像学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。CTA断层扫描可观察到夹层
4、隔膜将主动脉分割为真假两腔，重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像。对主动脉夹层患者的诊断敏感性和特异性与CTA接近，核磁所使用的增强剂无肾毒性；其缺点是扫描时间较长，不适用于循环状态不稳定的急诊患者，而且也不适用于体内有磁性金属植入物的病人。尽管主动脉血管造影仍然保留着诊断主动脉夹层“黄金标准”的地位，但已基本上为CTA替代和因为是有创检查且需使用含碘造影剂，目前多只在腔内修复术中应用而不作为术前诊断手段。Digital Subtraction Angiography 经胸超声其敏感性 特异性均不 如经食管超声，但经食道超声可能引起恶心、呕吐、心动过速、高血压等，反而可能加重病情，因此往往
5、需要在麻醉下进行。血管腔内超声是近年发展起来的诊断项目，可清楚显示主动脉腔内的三维结构，诊断真确性无疑高于传统超声，但因其为血管内操作，主要应用于微创介入治疗时对夹层破口和残留内漏的判断上。目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100120mmHg，心率6075次/min。止痛：所有夹层患者，药物治疗建议止痛和血压控制（I C）用吗啡与镇静剂。补充血容量：出血入心包、胸腔或主动脉破裂者输血。降压：药物治疗如血压控制目标同2010 ACCF/AHA 指南，收缩压控制目标仍是100-120 mmHg，到底需在多长时间内达到此目标仍然没有描述。普奈
6、洛尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴2550g/min，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。）血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。Stanford A 型需要外科手术治疗。Debakey I型手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。Debakey II型手术方式为升主动脉人工血管置换术。如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做主动脉瓣置换术和Bentalls手术。Stanford B 型的首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。主动脉夹层属于急性主动脉综合征范畴，急性主动脉综合征系指累及主动脉且临床表现相似的一系列急性疾病，还包括主动脉壁内
7、血肿（IMH）、主动脉穿透性溃疡（PAU）、医源性或创伤性主动脉夹层以及主动脉瘤破裂。（1）对于所有疑似急性主动脉综合征患者，推荐根据患者病史、症状及临床检查评估其疾病验前概率（，B）；（2）对于疑似急性主动脉综合征的患者，推荐根据其疾病验前概率，解读其实验室检查结果（a，C）；（3）在临床低度可能的主动脉夹层患者，D-二聚体阴性可以认为排除夹层（a，B）。（4）在临床中度可能的主动脉夹层患者，D-二聚体阳性则应该考虑行进一步检查（a，B）；（5）在临床高度可能的主动脉夹层患者，D-二聚体检查无额外意义，不建议常规检查（，C）；D-二聚体增加提示患主动脉夹层风险增加。（6）推荐使用TTE 作为
8、急性主动脉综合征影像学检查的首选方法（，C）；（7）对于疑似急性主动脉综合征且病情不稳定的患者，推荐使用TOE 及CT 诊断（，C）；（8）对于疑似急性主动脉综合征且病情稳定的患者，推荐CT、MRI（，C）及TOE（a，C）检查；（9）对于检查结果阴性但依然疑似急性主动脉综合征的患者，推荐使用CT 或MRI 再次检查（，C）；（10）若患者急性主动脉综合征验前概率较低，可考虑胸片检查（b，C）；（11）对于已接受药物治疗的非复杂型B 型主动脉夹层，推荐治疗后早期再行CT 或MRI 检查（，C）。Level C recommendations.In an attempt to identify
9、patients at very low risk for acute nontraumatic thoracic aortic dissection,do not use existing clinical decision rules alone.The decision to pursue further workup for acute nontraumatic aortic dissection should be at the discretion of the treating physician.Level C recommendations.In adult patients
10、 with suspected nontraumatic thoracic aortic dissection,do not rely on D-dimer alone to exclude the diagnosis of aortic dissection.Level B recommendations.In adult patients with suspected nontraumatic thoracic aortic dissection,emergency physicians may use CTA to exclude thoracic aortic dissection b
11、ecause it has accuracy similar to that of TEE and MRA.Level B recommendations.In adult patients with suspected nontraumatic thoracic aortic dissection,do not rely on an abnormal bedside TTE result to definitively establish the diagnosis of thoracic aortic dissection.Level C recommendations.In adult
12、patients with suspected nontraumatic thoracic aortic dissection,immediate surgical consultation or transfer to a higher level of care should be considered if a TTE is suggestive of aortic dissection.(Consensus recommendation)Level C recommendations.In adult patients with acute nontraumatic thoracic aortic dissection,decrease blood pressure and pulse if elevated.However,there are no specific targets that have demonstrated a reduction in morbidity and mortality.谢谢！谢谢！
