1、乳腺增生性疾病乳腺增生性疾病乳腺增生性疾病1概述概述乳腺增生性疾病又称乳腺结构紊乱症或乳腺增生症，是临床上常见的一种乳腺疾病。其发病率约占育龄期妇女50%，常因内分泌紊乱及精神因素所引起。临床特点是乳腺出现肿块及胀痛，每随月经周期变化而表现相应的加重或减轻，一般在经前加重，经后减轻。本病可发生于青春期以后任何年龄，但以中年妇女多见。大龄未婚、已婚未育、已育不哺乳、性格忧郁、易生闷气、急躁偏激者易得此病。其基本病理变化可分为导管及腺泡上皮增生、腺体增生、囊肿形成、上皮化生、间质增生等5种。乳腺增生性疾病2长期以来各家对本病的认识颇不一致，因此对其命名繁多，如囊性乳腺病、乳腺纤维囊性病、乳腺囊性腺
2、病、痛性乳腺、囊肿性脱皮性上皮增生病等。1981年世界卫生组织(WHo)国际肿瘤组织将其分为单纯性乳腺上皮增生症(乳痛症)、乳腺腺病；乳腺囊性增生病。乳腺增生性疾病3乳腺增生症中的各种病变，既可以是本病的不同发展阶段，又可彼此共存，或以某一种病变为主，或几种病变共同组成不同的疾病，这些病变或疾病间可过渡，也可不过渡而直接演变。本病既非炎症，又非肿瘤，而是一种乳腺组织增生性疾病。乳腺增生性疾病4第一节第一节 单纯性乳腺上皮增生症单纯性乳腺上皮增生症单纯性乳腺上皮增生症又名乳痛症是乳腺增生症的早期阶段，多见于青年女性，特别多见于大龄未婚、已婚未育、已婚未哺乳的妇女。乳腺增生性疾病5一、病因一、病因
3、其病因与长期精神紧张、劳累过度、晚婚晚育、神志不畅、所欲不遂等因素作用于丘脑垂体卵巢轴，使垂体前叶与卵巢的功能调节关系失常，引起内分泌紊乱，雌激素和孕激素比例失常，黄体素分泌减少，雌激素、泌乳素分泌增多，导致乳腺组织增生与复旧不全，致乳腺导管上皮、腺上皮及间质纤维组织不同程度的增生，引起乳腺胀痛及结节形成。病因消除可恢复，大多属生理性增生。乳腺增生性疾病6二、病理二、病理大体形态大体形态 乳腺增生的病变区质地坚韧，无包膜与正常组织界限不清，切面呈灰白色小颗粒状外观。镜下所见镜下所见 末端乳管和腺泡上皮增生并脱落，使得乳管膨胀而胀痛；引起乳腺导管扩张而形成小囊肿；乳腺小叶内纤维组织增生，小叶间互
4、相融合：小叶间质有淋巴细胞浸润。乳腺增生性疾病7三、临床表现三、临床表现本病主要临床症状乳房胀痛及肿块具有明显的周期性和自限性特点。乳腺增生性疾病8(一)乳房胀痛 即月经来潮前3-4d开始出现乳腺间歇性胀痛，经后锐减，呈周期性。疼痛可为弥漫性纯痛或为局限性刺痛。一般仅累及一侧乳房，也可同时累及两侧，而以一侧为重。疼痛大多仅限于乳房的某一部分，约50位于外上部，20位于中上部，痛处有压痛。疼痛有时很剧烈，并有放射痛，随情绪波动或劳累、阴雨天气等而加重。患者大多数月经期短，且量稀少，情绪稳定或心情舒畅时，症状可减轻，随喜怒而消长，疼痛发作时对外界刺激很敏感，如衣服摩擦，走路稍快，上肢活动稍猛，均可
5、加重乳腺疼痛。乳腺增生性疾病9(二二)乳内肿块乳内肿块 患者多为发育较差的小乳腺，半数可触及增厚的乳腺区或有细结节感，以外上象限多见。经前变大、变硬，经后缩小变软。乳腺增生性疾病10四、诊断四、诊断 根据乳房胀痛及乳内肿块具有周期性，即经前加剧，经后锐减；疾病的自限性及有时反复，往往在发病几年或更长时间后，症状好转或消失，但有时反复；患者为育龄期妇女；常能得出诊断。乳腺增生性疾病11五、治疗五、治疗向病人讲清本病的性质属一种生理性良性病变，而且有一定的自限性，以解除病人的思想顾虑，多数患者可不需任何治疗。若疼痛剧烈者，可酌情给予小剂量镇静剂或考虑用药物治疗。乳腺增生性疾病12(一)中医中药治疗
6、 目前国内多采用此法。按疏肝理气止痛原则，给予中成药如乳癖消片、乳结消颗粒、乳康片等治疗，或给予以汤药煎服。还可采用中药乳罩及乳结消贴膏外用。乳腺增生性疾病13(二)碘制剂治疗 碘制剂有碘化剂或复方碘溶液，用碘制剂可改善患者的乳痛症状。其作用机制是碘剂作用于垂体前叶，使其产生黄体素，降低体内雌激素水平，恢复卵巢正常功能，缓解乳腺所受雌激素的刺激增生作用，但用药时间不宜太长，以免造成体内激素紊乱，还可影响甲状腺功能、常用5%碘化钾10ml，每日3次，口服。乳腺增生性疾病14(三)激素治疗 1达那唑(Danazol)：又名炔睾醇，为17d乙炔睾醇的衍生物，可作用于丘脑下部、垂体及卵巢，抑制卵巢功能
7、，减少促卵激素(FSH)和促黄体素(LH)的分泌，并能降低血清泌乳素(PRL)水平。每次200300mg，口服，每日23次。一个月后减量为每日lOOmg，治疗2个月有效者，为减少不良反应可继续减量为每隔日100mg或仅在黄体期内闲药。不良反应有体重增加、痤疮 多毛和月经失调等。乳腺增生性疾病152三苯氧胺为合成雌激素受体拮抗剂，竞争性地与雌激素受体结合，阻断过高含量的雌激素对乳腺增生作用。可按周期给药，在月经后25d开始口服三苯氧胺，每次10mg，每日2次。共用药1520d；侯孝云等采用小剂量三苯氧胺治疗乳腺增生症，月经后第四日至行经前1d，每天10mg，1次口服，连续服用4个月为一疗程。结果
8、总有效率为978。三苯氧胺的不良反应是月经紊乱、白带异常，并可能提高发生子宫内膜癌的危险性。且疗程结束后部分患者乳腺疼痛和结节复发。因此对适应症的选择、剂量和疗程，应进一步研究。乳腺增生性疾病163溴隐亭近年来研究认为乳腺增生症的病因与血清内泌乳素增多有密切关系。溴隐亭是一种血清泌乳素的抑制剂，它是多巴胺受体的长效激活剂，通过它作用于垂体泌乳细胞多巴胺受体释放多巴胺来抑制泌乳细胞合成及释放泌乳素：给药方法：采用周期给药，即月经来潮的第十一第十三日，每日服溴隐亭1.25mg，自第十四日至下次月经来潮时，服用1.25mg，每日2次。用药时间一般不超过6个月；本药的不良反应有恶心、头晕等症状，还有降
9、低血压的作用，应引起注意。乳腺增生性疾病17第二节第二节 乳腺腺病乳腺腺病 乳腺腺病是常见的乳腺增生症的一种类型。其临床症状与单纯性乳腺上皮增生症(乳痛症)相类似，但在体征上与囊性增生病相近似。好发于3040岁的中年妇女。乳腺增生性疾病18一、病因一、病因 其病因一般认为和内分泌紊乱及精神因素有关。即可能与卵巢功能紊乱，雌激素与孕激素比例失常，黄体素分泌减少，雌激素、泌乳素分泌增多，导致乳腺组织增生而发病。乳腺增生性疾病19二、病理二、病理(一)大体形态 手术切除标本多为灰白色较坚硬的肿块，无包膜与正常乳腺组织边界不清，肿块或结节可为1个或多个，其大小多在2cm以内。切面见灰白色或棕色半透明的
10、颗粒状改变，有时和乳腺癌不易区别。乳腺增生性疾病20(二)镜下所见 主要改变可分为3型或3期，1小叶增生型：为腺病的早期形态，主要为乳腺小叶增生，小内导管及腺泡均增生，数目增多，小叶体积增大，纤维组织轻度增生，小叶内及小叶间见有淋巴细胞浸润，小叶境界仍保持清楚，小叶形态不规整或小叶间相互靠近。此型又可分为：(1)腺泡型腺病：主要是小叶内腺泡增生，数目增多；腺泡上皮增生成两层或多层并充满腺泡腔中。(2)腺管型腺病：主要为小叶内末端导管增生及腺泡导管化，导管数目增多，有的导管上皮增生呈乳头状突入腔内。乳腺增生性疾病212纤维腺病型：腺病的中期形态。此时小叶内腺管和纤维组织都增生，并有不同程度的淋巴
11、细胞浸润：增生的纤维组织将腺管彼此分开，小叶结构紊乱，腺管上皮增生呈多层或形成乳头状、筛状，甚至完全充满管腔。小叶内导管扩张形成微囊。当腺管和纤维组织进一部灶性增生时，可 形成纤维腺病瘤。乳腺增生性疾病223硬化性腺病型：(纤维化期)是腺病的晚期表现。其特点是小叶内纤维组织过度增生，致使管泡萎缩乃至消失，只残留萎缩的导管。见腺管受挤压扭曲变形，上皮细胞体积变小、深染，但细胞无异形性。由以上病理分型可以看出乳腺腺病是由轻到重的渐进性病变过程，是多种形态的病变组合，每一时期是以某种形态为主要变化，分别出现不同的大体形态和临床表现。乳腺增生性疾病23三、临床表现及诊断三、临床表现及诊断本病好发于30
12、40岁中午妇女，平均年龄35岁，发病至就诊时间约2年左右，发病年龄较乳腺囊性增生病早5年左右。乳腺周期性疼痛和肿块为本病的主要表现即月经前乳腺胀痛加重、肿块增大，行经后疼痛减轻或缓解、肿块变小。此种周期性疼痛常因病变分型而不一。在小叶增生型时，周期性疼痛非常明显，纤维腺病型时则疼痛减轻，硬化性型时几乎无疼痛；疼痛常为胀痛、针刺样痛或隐痛可向患侧腋窝、肩部放射。乳腺增生性疾病24乳房肿块常为多个，常累及两侧乳腺。但亦可单发，肿块一般较小，直径多在2cm以上。肿块形状不一，呈片块状、结节状和条索状等，边缘不甚清楚；肿块硬度随纤维组织增生的程度而不一。小叶增生型时质韧，纤维腺病型时硬度中等，硬化性腺
13、病型质硬，有时被误诊为癌：肿块触痛以小叶增生型明显，纤维腺病型次之，硬化性腺病时无触痛。小叶增生型患者月经常不规则经期短，月经量少。乳腺肿块和疼痛常因胸闷不舒、性情急躁等情绪变化而改变。尤以小叶增生型患者，当情绪波动生气后疼痛加重，肿块增大变硬。乳腺增生性疾病25本病主要与乳腺癌作鉴别特别是在硬化性腺病型时，乳腺出现质硬、边缘不清的无痛性肿块时容易误诊为乳癌；若诊断有困难时可行钼靶x线摄影、肿物细针吸取细胞学等检查，常能协助诊断。乳腺增生性疾病26四、治疗四、治疗（一）中医中药治疗采用疏肝理气、化瘀散结的治法。可用中成药乳癖消片、乳疾宁片，乳康片、乳结消颗粒等药内服。还可选用乳结消贴膏及药物胸
14、罩外用。乳腺增生性疾病27(二)碘制剂治疗常用5碘化钾溶液10ml，每日3次，口服，或复方碘溶液(即卢氏液)，其液每10ml内含碘0.5g、碘化钾lg，常用量为每次0.10.5ml(35滴)，每日3次，口服。乳腺增生性疾病28(三)维生素药物维生素药物具有保护肝脏作用，可改善肝功能，从而加强肝脏对雌激素的灭活作用，调节性激素代谢。同时还能改善自主神经功能，达到治疗本病的目的。1维生素A：可促进无活性的过氧雄稀酮及孕稀酮转变成有活性雄稀酮和孕酮。后两者有拮抗雌激素作用。常用量为每次25万u，每日3次，口服。每次月经结束后连用2周，如大剂量久服，可引起食欲不振、腹泻、四肢疼痛、肝脏增大、嗜睡、呕吐
15、等不良反应。乳腺增生性疾病292维生素E：是一种抗氧化剂，可抑制细胞间变，调节卵巢功能，使血清黄体酮雌二醇比值上升，使成熟卵泡增多，黄体细胞增大，并抑制孕酮氧化，增加了孕酮的作用，从而纠正体内分泌紊乱。常用量为每次100mg，每日3次，口服，连用3个月。其优点无不良反应，价格低廉。3维生素B6：主要参与蛋白质及氨基酸的代谢。维生素B6缺乏可引起经前紧张雌激素过剩。本药对调节性激素平衡有一定作用。每次20mg每日3次口服。乳腺增生性疾病304激素治疗 一般主张不宜长期常规使用，因为如用之不当可产生体内激素平衡紊乱，只有其他疗法无效时，或患者疼痛症状较重时，才可慎重应用。(1)(1)雄激素疗法：甲
16、基睾丸素，每次5mg，每日23次，口服。每月总剂量不应超过300mg，长期应用可引起女性患者男性化等不良反应。丙酸睾丸酮，每日25mg，肌内注射，共3-4d，如超量或长期应用，也可引起与甲基睾丸素相同的不良反应，丹他唑，每次200-300mg，每日23次，口服。乳腺增生性疾病31(2)三苯氧胺：对症状较重的患者，采用持续给药每次10mg，每日2次，口服。对一般患者采用周期性给药，在月经后25d开始口服三苯氧胺共用药1520d。邢颖等采用三苯氧胺10mg，每日2次，1个月后改为10mg，每日1次，维持2个月为一疗程，结果证明近期疗程较好，但停药后有一定的复发率。服药时间较长的病人，停药后复发率减
17、少，复发时间也较晚。乳腺增生性疾病32(3)溴隐亭：据文献报告总有效率可达7097。其给药方法可分为：连续性给药：即从月经来潮后第五日开始给药，到月经来潮时停止，连续停药4d。从小剂量开始；第一周前3d1次服1.25mg每日2次，后4d改为每日3次；第二周前3d，1次用2.5mg，每日2次，后4d均为每日3次，每次服2.5mg；以后一直维持此剂量不变。周期性给药，即月经来潮后的第十一第十三日，每日用药1.25mg；第十四日至下次月经来潮时服用1.25mg，每日2次。用药时间不超过6个月。乳腺增生性疾病335手术治疗：经过药物治疗疗效不明显，或临床上不易与乳腺癌相鉴别时，可采用手术治疗。手术方法
18、包括肿块局部切除，肿块较多者可行经皮下乳腺全切术。术中最好做冰冻切片，避免误诊而行不应做的乳腺癌根治术。切除标本送病理活检，以明确诊断。乳腺增生性疾病34第三节 乳腺囊性增生病 乳腺囊性增生病，又称慢性囊性乳腺病、囊肿性脱皮性乳腺增生病、纤维囊性乳腺病。其特点是乳腺小叶内末端导管、乳管及少数小导管上皮细胞增生呈乳头状，使导管扩张而形成囊状的乳腺结构紊乱性病变。病变可静止也可继续发展形成管内乳头状瘤及腺病，部分病例因不典型增生而发生癌变。因而有些学者将本病列入癌前病变。本病多见中年妇女，其发病率各家报告不一。有人统计大约20个成年妇女在绝经期前就有8个患本病。乳腺增生性疾病35一、病因一、病因本
19、病的病因与单纯性乳腺上皮增生症的病因相同，常因下丘脑垂体卵巢轴内分泌紊乱的结果，以致黄体素分泌减少，雌激素、泌乳素分泌增多，引起乳管上皮增生、扩张并囊性变。新近研究说明高泌乳素血症是乳腺囊性增生症的重要原因国外学者报道绝经后妇女患乳腺囊性增生症，常是不恰当的应用雌激素替代治疗的结果。乳腺增生性疾病36二、病理二、病理(一一)大体形态大体形态 一侧或双侧乳腺组织内有大小不等软硬不均囊性结节或肿块。囊肿大小不一，大囊肿直径可达15cm，呈灰白色或蓝色，又称蓝色圆顶囊或蓝顶囊肿。小囊肿多见于大囊周围，直径仅2mm，甚至肉眼见不到，只有在显微镜下可见。切开大囊可见囊肿内容物为清亮无色、浆液性或棕黄色液
20、体，有时为血性液体。其中含有蛋白质、激素，糖类、矿物质及胆固醇。切面似蜂窝状，囊壁可光滑也可见颗粒状或乳头状瘤样突起，囊壁之间间质增厚，纤维组织增多。乳腺增生性疾病37（二）镜下所见（二）镜下所见 可见5种不同的病变。1、导管扩张并囊肿形成：末端导管和腺泡增生，小导管扩张和伸展、末端导管囊肿形成，末端导管上皮异常增殖形成多层，从管壁向管腔作乳头状生长，占据管腔大部分，以致管腔受阻，分泌物潴留而扩张，而形成囊肿。囊肿可分为单纯性囊肿，只有囊性扩张，而无上皮增生；另一种为乳头状囊肿，囊肿上皮增生呈乳头状。乳腺增生性疾病382、乳头状瘤病形成：即在乳头状囊肿的囊性扩张基础上，囊壁上皮细胞多处呈乳头状
21、增生，形成乳头状瘤病。根据乳头状瘤病受累范围，乳头密度及上皮细胞增生程度，可把乳头状瘤病分为轻度、中度及重度，临床上有实用意义。3、乳管上皮增生：扩张的导管及囊肿内上皮呈不同程度的增生，轻者上皮层次增多，重者呈乳头状突起，或彼此相连呈网状或筛状、实体状、腺样。若囊肿上皮增生活跃，常见不典型增生或间变，有可能发展为癌。乳腺增生性疾病394 4、腺管型腺病：小叶导管或腺泡导管化生并增生，增生、腺管型腺病：小叶导管或腺泡导管化生并增生，增生的上皮细胞呈实性团块，纤维组织有不同程度的增生，的上皮细胞呈实性团块，纤维组织有不同程度的增生，而导管扩张及囊肿形成不明显，称为腺病形成。而导管扩张及囊肿形成不明
22、显，称为腺病形成。5 5、大汗腺样化生：囊肿壁披覆上皮化生呈高柱状，胞浆、大汗腺样化生：囊肿壁披覆上皮化生呈高柱状，胞浆丰富，其中有嗜酸性颗粒，侯大汗腺细胞，此种细胞的丰富，其中有嗜酸性颗粒，侯大汗腺细胞，此种细胞的出现，常是良性标致。此外囊物潴留，再引起导管扭曲出现，常是良性标致。此外囊物潴留，再引起导管扭曲或扩张。或扩张。以上以上5 5种病变是诊断乳腺囊性增生病的镜检标准，其中种病变是诊断乳腺囊性增生病的镜检标准，其中乳头状瘤病、腺管型腺病和囊肿是主要病变。因组织取乳头状瘤病、腺管型腺病和囊肿是主要病变。因组织取材的差异，如果切片中能见到材的差异，如果切片中能见到5 5种病变中的种病变中的
23、3 3种，或种，或3 3种主种主要病变的两种，即可诊断。要病变的两种，即可诊断。在在5 5种病变中主要是囊肿性乳管上皮增生，乳头状瘤病、种病变中主要是囊肿性乳管上皮增生，乳头状瘤病、腺管型腺病所致的不典型增生，易导致癌变。腺管型腺病所致的不典型增生，易导致癌变。乳腺增生性疾病40三、临床表现三、临床表现(一)肿块 乳腺内肿块常为主要症状，可发生一侧乳腺，也可发生于两侧乳腺，但以左侧乳腺较为显著。肿块可单发，可为多个，其形状不一，为单一结节，结节呈球形、边界不甚清楚，有时有囊性感；还可为多个结节状，结节大小不等，硬度中等有韧性，其中较大的囊肿位于近表面时常可触及囊性感，可全乳或双乳分布尚有呈条索
24、状沿乳管分布，结节或条索状直径多在0.53cm之间。根据肿块分布的范围可分为弥漫型，即肿块分布于整个乳腺内：或混合型，即几种不同形态的肿块，如片状、结节状、条索状、颗粒状散在于全乳。乳腺增生性疾病41(二二)乳痛乳痛本病乳痛多不明显且与月经周期的关系也不密切，偶有多种表现的疼痛，如隐痛、刺痛、胸背上肢痛；有的患者在愁闷、忧伤、心情不畅，以及劳累、天气不好而肿块变大、变硬、疼痛加重，月经来潮后或情绪好转后肿块变软、变小。临床经验提示有此变化者多为良性。若肿块增大迅速且质地坚硬者，提示恶变可能。(三三)乳头溢液乳头溢液约5-15的患者可有乳头溢液，多为自发性乳头排液；常为草黄色浆液、棕色浆液、浆液
25、血性或血性溢液。乳腺增生性疾病42四、诊断四、诊断根据病史、临床症状及体征所见，般能做出临床诊断。如有疑问时可行有关辅助检查。1 1 乳腺乳腺X X线钼靶线钼靶 钼靶x光片上显示病变部位呈现棉花团或毛玻璃状边缘模糊不清的密度增高影，或见条索状结缔组织穿越其间。伴有囊性时，可见不规则增强阴影中有圆形透亮阴影。乳腺囊性增生病肿块，需和乳腺癌的肿块鉴别，前者无血运增加皮肤增厚和毛刺等恶性征象；若有钙化也多散庄，不像乳腺癌那样密集。乳腺增生性疾病432 2B B型超声检查型超声检查近年来，B超诊断技术发展很快，诊断率不断提高。对本病检查时常显示增生部位呈不均匀低回声区和无肿块的回声囊肿区。3 3近红外
26、线乳腺扫描检查近红外线乳腺扫描检查本病在近红外线乳腺扫描屏幕上显示为散在点、片状灰影，或条索状、云雾状灰影，血管呈增多，增粗呈网状、树枝状等改变基础上，常见蜂窝状不均匀透光区。乳腺增生性疾病44四肿物细针吸取细胞学检查乳腺囊性增生病肿物多呈两侧性，多肿块性，各肿块病变的进展情况不一；采取多点细针吸取细胞学检查，常能全面反映各肿块的病变情况或性质。特别疑为癌的病例，能提供早期诊断意见。有时最后确诊还应取决于病理活检五乳头溢液细胞学检查 少数病人有乳头液液：肉眼所见多为浆液性、浆液血性、血性。涂片镜检可见导管上皮、泡沫细胞、红细胞，少许炎症细胞及脂肪、蛋白质等无形物。乳腺增生性疾病45五、鉴别诊断
27、五、鉴别诊断 1乳痛症 多见于2030岁年轻妇女，大龄未婚或已婚未育，发育差的小乳房。双侧乳腺周期性胀痛、乳腺内肿块多不明显或仅局限性增厚或呈细颗粒状，又称细颗粒状小乳腺：2 乳腺腺病 多见于3035岁女性。乳痛及肿块多呈周期性，肿块多呈结节状多个散在，大小较一致，无囊性感，一般无乳头溢液。3乳腺纤维腺瘤 多见于青年女性，常为无痛性肿块，多为单发，少数为多发，肿块境界明显，移动良好，无触痛。但有时乳腺囊性增生病可与纤维腺瘤并存，不易区别。乳腺增生性疾病464乳腺导管内乳头状瘤多见于中年女性，临床上常见乳头单孔溢液，肿块常位于乳晕部，压之有溢液流出。x线乳腺导管造影，显示充盈缺损，常可确诊。5乳
28、腺癌常见于中、老年妇女，乳腺内常为单一无痛性肿块；肿块细针吸取细胞学检查，多能找到癌细胞。有时乳腺囊性增生病伴有不典型增生、癌变时，常不易区别。需病理活检确诊。乳腺增生性疾病47六、治疗六、治疗(一)药物治疗1中药治疗：对疼痛明显，增生弥漫者，可服中药治疗。疏肝理气，活血化瘀，软坚化结。如乳癖消片、乳结消颗粒、乳康片等。2激素治疗：中药治疗效果不佳，可考虑激素治疗常用的药物有黄体酮510mg/d，月经来潮510d服用；丹他唑200400mg/d，服26个月；溴隐亭5mg/d，疗程3个月；以期调解激素水平，达到治疗的目的；增生腺体检测雌激素受体阳性者，口服三苯氧胺20mg/d，23个月，激素疗法
29、不能长期常规应用，易造成月经失调等不良反应。乳腺增生性疾病48(二)手术治疗患者经过药物治疗后疗效不明显，肿块增多、增大、质地坚实。肿物针吸细胞学检查见导管上皮细胞增生活跃，并有不典型增生，年龄在40岁以上，有乳癌家族史者，宜选择手术治疗。其目的是明确诊断，避免乳癌漏诊和延误诊断，并可达到治疗目的。根据病变范围大小，肿块多少不同而手术方法不一。1乳腺区段切除术：适宜于病变仅限于某局部，术中冰冻切片又证实无恶变者 乳腺增生性疾病492经皮下乳腺单纯切除术：适宜于病变比较广泛，且见导管上皮不典型增生者。若术中冰冻切片发现有恶变，则按乳腺癌手术原则和手术方式进行选择和处理，术后送活检确诊。对乳腺增生
30、性疾病，尤其是乳腺囊性增生病等癌前疾病，在诊断和治疗后应给予严密的监测，包括：每月1次的乳房自我检查，每年1次的乳腺x线摄影以及每4-6个月1次的临床乳房检查。对每1个患者建立一套完整的随访监测计划。在临床实践中，努力探索更有价值的诊治技术，提高对癌前疾病恶性倾向的预测，以利早期发现乳腺癌。乳腺增生性疾病50第四节第四节 乳腺增生症与乳腺癌乳腺增生症与乳腺癌的关系的关系乳腺增生症中的乳腺囊性增生病能否发生癌变成为乳腺癌的问题，一直被人们所关注。人们还会发问如果会癌变，其癌变率是多少；其中哪一种病变最易发生乳腺癌，通过什么方法可阻断其发生、发展，这些问题很重要，是现代医学需要解决或正在研究的课题
31、。乳腺增生性疾病51一、乳腺增生症的病变种类及其演变一、乳腺增生症的病变种类及其演变 乳腺增生症的发生多与下丘脑垂体卵巢轴内分泌失调有关，即是在黄体酮减少，雌激素、泌乳素增多，并长期作用于敏感的乳腺组织而产生的结果。雌激素分泌增多，不仅刺激末梢导管不规则出芽、上皮增生，引起小导管扩张和囊肿形成，同时还促使间质纤维组织增生、胶原化和炎症细胞浸润等改变。这些变化都可同时并存，而且在不同的个体，不同的时期以其不同的比例组成多种多样病变和疾病，包括单纯性乳腺组织增生、乳腺腺病、乳腺囊性增生病等。乳腺增生性疾病52乳腺小叶小导管及腺泡增生时形态复杂，多种多样，常见的如腺泡及小导管数目增多，腺管上皮增多、
32、脱落腺管扩张，小叶增生并体积增大，形成单纯性乳腺上皮增生症。进一步发展则腺管和纤维组织同时增生，形成各种各样的腺病。小导管上皮细胞增生，层次增多形成实性、筛状、腺状、乳头状增生，称为乳管上皮增生症。腺泡导管化形成腺管腺病，导管扩张形成囊肿。开始只是显微镜下可见的小囊肿，以后变为肉眼可见的含数毫升液体的大囊肿，称为囊肿病。多数中小导管上皮高度增生，形成导管内乳头状瘤，称为乳头状瘤病。其他病变有大汗腺样化生，肌上皮细胞增生症及纤维腺瘤样变等，共同组成乳腺囊性增生病。乳腺增生性疾病53二、增生种类及演变规律二、增生种类及演变规律乳腺增生症最基本的病理变化是增生，不管其形态多样，结构复杂，都是增生的结
33、果。阚秀等将乳腺增生症的病变分为两大类；即单纯增生和非典型增生。(一)单纯性增生是指导管扩张、囊肿病、各种类型腺病、大汗腺样化生、肌上皮细胞增生症及纤维腺瘤病等。一般说来，单纯性增生癌变率不高。(二)非典型增生表现为各种程度(轻、中、重)的乳管上皮增生症，如实性、筛状、腺状、乳头状增生及导管内乳头状瘤病。非典型增生的癌变率高，是乳腺癌的癌前病变。乳腺增生性疾病54三、乳腺腺管上皮的非典型增生三、乳腺腺管上皮的非典型增生非典型增生的概念所谓非典型增生是指在上皮细胞高度增生的基础上，其形态有一定的异型性，细胞极性有不同程度的紊乱或消失，排列紊乱，细胞体积增大，染色加深，即所谓间变。现在已知，非典型
34、增生是从一般增生到原位癌之间的一种异常增殖过程，为临界性病变或称癌前病变。在消除病因或进行预防治疗后可逆转为一般增生或正常组织。因此对非典型增生的诊断和处理是肿瘤早期诊断及预防治疗的重要一环。乳腺增生性疾病55(二)非典型增生的诊断标准及其分级1诊断标准：非典型增生的形态表现为导管高度扩张，上皮层次增多，其中仍可见少数肌上皮细胞。导管腔隙被增生的细胞所充塞，细胞拥挤、重叠、细胞大小、形态不一，核染色质增多，分布尚均匀，偶见核分裂像，细胞还保持部分或某种程度的极性排列。2、分级：根据组织学形态的不同，将非典型增生分为3级。乳腺增生性疾病56级（轻度）：上皮增生形成实性、筛状、腺样、乳头状型结构。
35、细胞体积大于单纯性增生，但异型性并不明显，排列有极性，有明显的双层结构。级（中度）：除形成上述形态结构外，增生的腺管变粗，直径增大，细胞体积也增大，且出现轻度异型性，细胞排列紊乱，但边缘一层仍保持极性，双层细胞结构仍可见。级（重度）：腺管腔进一步扩大，呈圆球形，致使一群增生的腺管线相贴近或形成团块。细胞体积也明显增大，具有一定的异型性。细胞排列紊乱，偶见残留极性现象，双层细胞结构消失或偶见。细胞有松解现象，但无坏死。乳腺增生性疾病57四、非典型增生与乳腺癌的关系四、非典型增生与乳腺癌的关系众所周知，癌的发生、发展可分为正常、一般增生、非典型增生、原位癌、浸润癌等5个阶段。是由量变到质变的过程，
36、各阶段是连续性、渐进性过程，各阶段间隔时间不等。乳腺增生性疾病58Page(1985)研究10542例乳腺良性增生活检材料，并随访长达17.5年，得出的结论是：乳腺增生症中单纯性增生与乳腺癌的发生无明显关系，而非典型增生则随严重程度的增加而癌变的相对危险性随之增加。明确地提出非典型增生具有癌变的危险性，可称为癌前病变。乳腺增生性疾病59该研究还表明在10542例良性疾病中有377例表现为非典型增生(3.6)，其中导管非典型增生转变为浸润癌者占12；小叶非典型增生转变为癌者占12.7；其余10165例为单纯性增生,转变为浸润癌者占0.1。即单纯性增生与非典型增生的癌变率相差100倍。阚秀(198
37、2)研究82例乳腺癌标本，65.1的癌旁有明显的非典型增生，其中m级者达39.5；乳腺增生性疾病60而对照组100例良性增生病变标本中，仅见2例呈轻度非典型增生，无一例级非典型增生。傅西林等对236个乳腺癌根治术标本进行全乳腺连续大切片病理检查，发现146个乳腺癌并发囊性增生病，占61.9。囊性增生病癌变只发生于乳头状瘤病和乳管上皮增生两种病变中，乳头状瘤病癌变率可达533。因此，严格地说，只有乳管上皮不典型增生和重度乳头状瘤病，才称为癌前病变。以上研究说明非典型增生是癌前病变，可发展为乳腺癌。乳腺增生性疾病61总之，乳腺增生症或乳腺囊性增生病中，不是所有增生性病变都可演变为癌，而是某些主要病
38、变如乳管上皮增生症中的实性、筛状、腺样、乳头状增生。导管内乳头状瘤病，腺管腺病的上皮细胞增生呈非典型增生时，可发展为导管原位癌、浸润癌，乳腺腺病中的腺泡性腺病，其腺泡上皮增生呈非典型增生时，有可能进一步过渡到小叶原位癌及乳腺浸润癌乳腺增生性疾病62因此，对病理检查已证实为乳腺增生症中的乳腺囊肿增生病其病变具有I-级非典型增生时，应选择手术治疗行区段切除，对级非典型增生，可行乳腺单纯切除术。通过预防性治疗可阻断其向原位癌、浸润癌发展；乳腺增生性疾病63五、乳腺囊性增生病癌变的分子生物学检测研究五、乳腺囊性增生病癌变的分子生物学检测研究 近年来，对乳腺囊性增生病的研究，已深入到分子生物学水平，多方探讨各种癌前病变与乳腺癌发生的关系。天津医科大学肿瘤医院应用全乳腺大切片技术结合CEA、CerbB2基因产物、DNA含量、S期细胞比率以及细胞增殖指数多项指标联合检测研究，证实导管上皮重度不典型增生和中度乳头状瘤病是乳腺癌密切相关的癌前病变，提示只有恶性肿瘤才会较多出现，12项指标呈高水平表达，并可视为可疑早期癌变，若有2项以上指标呈高度表达者，应考虑按早期癌对待。该项研究从分子学水平提出乳腺囊性增生病向癌演变的依据。乳腺增生性疾病64
