1、乳腺癌临床诊断和治疗 一、病史简介 二、护理体检 三、相关检查 四、相关知识 五、护理诊断 六、健康指导 患者，陈华凤，女，44岁，于一年前无明显诱因下无意中发现右乳肿块，未予处理，近半年出现肿块压痛，2010年1月12日门诊拟右乳肿块收住院。入院后积极完善术前各项检查，于1月18日在局麻+气管内全麻下行右乳癌根治术，术后右胸壁置有乳胶管一根接负压吸引器，每日引流淡血性液体约50-80ml，治疗上给与抗炎、止血等对症处理，今为术后第三天。患者神志清楚，入院时T:36.5 P80 R20 BP120/88mmHg，身高162cm，体重：79Kg，全身皮肤粘膜未见明显黄染，心肺（-），腹平软，腹壁
2、静脉无显露，肝脾脏肋下未及，双下肢无水肿。专科体检：右乳内下与内上交界近乳头处可及2x2cm大小肿块，界欠清，有轻度压痛，活动性差，质硬，腋窝未及肿大淋巴结，锁骨上下未及肿大淋巴结。二、护理体检 乳房检查 光线明亮，病人端坐，两侧乳房充分暴露，以便对比 一、视诊 （1）形状、大小 （2）乳房皮肤的改变（3）乳头的内陷和抬高，一侧乳头近期内陷有临床意义 二、扪诊（1）经期后进行 （2）乳房下垂取平卧位（3）检查者用平坦的手指掌面轻柔扪摸 （4）应循序对乳房外上、外下、内下、内上各象限及中 央区作全面检查。（5）扪诊的重点在于了解有无肿块及其性质 （6)乳头溢液的检查 (7)局部淋巴结检查 术前：
3、胸片、心电图及各化验正常钼靶摄片：右侧乳腺近乳头处高密度影彩超示：1、右乳内实性不均质性占位伴微钙化(右乳内占位约23mmx20mm大小、边界不规则、周边呈“蟹足状”，内显示强回声光点，较大1mmx1mm）可见血供图像。2、右侧腋窝低回声结节数个（淋巴结）较大12mmx6mm术中冰冻：右侧乳腺浸润性导管癌 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国占全身各种恶性肿瘤的7%-10%，多发于40-50岁的妇女，以更年期和绝经期前后的妇女尤为多见。部分城市成为女性发病率最高的恶性肿瘤。解剖生理概要 乳房的淋巴引流四、相关知识 病因：内分泌因素：多发生在40-50岁，以更年期和绝经前后的妇女多见，可能与
4、雌酮及雌二醇含量提高有关，月经初潮早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳癌发病均相关 家族史：生母或同胞姐妹患有乳癌为高危因素 其他：高脂肪饮食、肥胖、乳腺良性疾病、环境因素均可能为乳癌发病原因。四、相关知识 高危人群 40岁以上者与性激素的变化有关 未生育、晚生育或未哺乳者 一侧乳房曾患乳癌者 绝经后肥胖的妇女 乳腺囊性增生症有恶变的可能 有家族史 有卵巢或子宫原位癌病史 有胸部X线多次大剂量照射史者病理类型 非浸润性癌 包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌。早期浸润性癌（癌的浸润成分10%）包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。浸润性特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞
5、浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。是乳腺癌中最常见的类型，占70%-80%。其他罕见癌和特殊类型癌 炎性乳腺癌和乳头湿疹样乳腺癌转移方式 淋巴转移主要有个二途径扩散，：（）a细胞经胸大肌外侧缘淋巴管进入同侧腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结。如超过锁骨上淋巴结则可经胸导管（左）或淋巴导管静脉血液而向远处转移。（）a细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结继而达到锁骨上淋巴结以后可经上述同样途径侵入静脉血流。转移方式 直接浸润 癌细胞沿导管或筋膜间隙直接进入皮肤、胸筋膜
6、、胸肌等周围组织。血液转移 可经上述淋巴途径进入血液，也可直接侵入血液。最常见的远处转移依次为：肺、骨、肝。在骨骼中，则依次为：椎体、骨盆、股骨临床表现 1.乳房肿块 早期：无痛性、单发小肿块，质硬、表面不光滑 好发于乳房外上象限(50%)中央区20%晚期：肿块固定 侵犯胸膜于胸大肌，固定于胸 壁不易推动 卫星结节、铠甲胸、皮肤破溃 临床表现2.乳房外形改变 乳头内陷：癌肿侵犯乳管 酒窝征：癌肿侵及Cooper韧带，使皮肤凹陷 桔皮样改变：淋巴管内癌栓致淋巴水肿 临床表现3.乳头溢液 血性分泌物914%是乳癌，溢液伴肿块多为乳癌 4.转移征象 淋巴转移：最常见方式，最初见同侧腋窝淋 巴结，锁骨
7、上淋巴结转移 内脏转移：胸痛、咳嗽,黄疸、肝大，腰背痛 恶病质 特殊形式乳癌 炎性乳癌（inflammatory breast carcinoma)症状：乳房明显增大，皮肤充血，发红、发热犹如急性炎症 乳头湿疹样癌(Paget carcinoma of the breast)症状：乳头刺痒、灼痛,接着出现慢性湿疹性病变 辅助检查 乳房X线：钼靶X线摄影显示乳癌呈密度增高阴影，边缘不规则或呈毛刺征，蟹状改变。彩超：癌瘤边缘不规则，凹凸不平，内部呈低回声区改变，可观察血供情况。细胞学穿刺 活检（病理）1、手术：乳腺癌根治术：乳房、胸大、小肌、腋窝及锁骨 下淋巴结的整块切除 扩大根治术：根治+胸骨旁
8、淋巴结 改良根治术：两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大小肌。前者淋巴结清除与根治相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。单纯乳房切除术：适宜原位癌、微小癌及年迈体弱 保乳手术：完整切除肿块+腋窝淋巴结清扫 治疗措施治疗措施 2、化学疗法：早期，联合。(CMF方案)手术后一周，环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶，静脉给药，第一天第八天给药一次，间隔四周再进行第二个疗程，化疗6个疗程。（CAF方案）环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶，静脉给药。3、激素疗法。癌细胞中有雌激素受体和孕酮受体，常用雌激素拮抗剂（三苯氧胺）4、放射疗法 5、生物治疗 术前术前1、焦虑、恐惧：与惧怕癌症、担心手术及预后有关 护理
9、目标：病人焦虑情绪改善，积极配合手术治疗。护理措施：1）热情接待病人，妥善安置病人。2）介绍环境、医院制度、床位医生及责任护 士，告知医院物品的使用及成功的术例和手 术医生的资历。3）讲解疾病及治疗的相关知识，鼓励患者配 合各项检查及治疗。4）加强护患沟通，了解病人所想所需。护理评价：患者目前情绪稳定，1.18手术顺利进行。2、知识缺乏：对即将进行的手术不了解 护理目标：病人能了解术前的相关知识，主动配合完成术 前准备。护理措施：1）告知术前相关检查的目的和注意事项。2）多与病人沟通，讲解手术的重要性及相关 注意事项。3）做好术前病人的各项准备工作：皮试、备皮、备血、禁食水、胃肠道准备。护理评
10、价：病人主动配合术前各项检查，手术顺利进行，1.18停止。术后1、清理呼吸道无效：与全麻、呼吸道分泌物增加及切口疼痛 有关 护理目标：病人呼吸平稳，呼吸道通畅。护理措施：1）全麻未清醒时，给予去枕平卧、头偏向一侧。2）吸氧、吸痰PRN。3）指导进行有效咳嗽、咳痰，或遵医嘱应用化痰 药物及雾化吸入，促进排痰。4）病情允许，协助翻身拍背。5）保持室内空气清新。护理评价：术后病人呼吸道通畅，无明显咳嗽、咳痰，1.20日停止.2、疼痛：与手术创伤及引流管牵拉有关。护理目标:患者疼痛减轻。护理措施：1）与病人适当的交谈、教其听音乐等一些转移 注意力的方法。2）协助病人取舒适体位，以缓解疼痛。3）按摩背部
11、，增加舒适感。4）疼痛剧烈时，遵医嘱给予镇痛药物。5）妥善固定胸壁乳胶管，防牵拉。护理评价：患者术后第二天主诉疼痛减轻。3、自我形象紊乱：与乳房缺失引起形体形象改变有关 护理目标：患者及家属能适应乳房缺失的形体改变。护理措施：1）给与患者心理上的支持，帮助患者树立自 信心，树立积极正确的生活态度。2）指导其丈夫多关心体贴病人，鼓励双方坦 诚相待，诱导正向观念，接受其形体形象的 改变。3)告知患者术后3月可装义乳，以弥补形体的 改变。护理评价：患者及家属目前能适应形体形象的改变。4、知识缺乏：缺乏治疗、康复知识 护理目标：患者及家属掌握术后康复知识。护理措施：1）术后24小时内及术后1-5天：活
12、动手指及腕 部，可做伸指、握、拳、屈腕等锻炼，避免外 展上臂。2）术后第6天，解开胸带，将患肢放置在腹部 呈内收内旋状，适时抬头挺胸。3）术后7-10天，患肢呈内收内旋状，在健侧 肢体的的托扶下从颈前触摸到健侧肩部或耳 部，适时用患肢梳头。4）术后10-14天，患肢在健侧肢体的的托扶下 从颈后触摸到健侧肩部或耳部。5）术后2周，加大肩部活动范围，如爬墙运动 护理评价：患者及家属掌握术后功能锻炼的相关知识。护理评价：患者及家属掌握术后患肢功能锻炼的方法5、潜在并发症：皮瓣坏死、皮下积液、右上肢肿胀 护理目标：无并发症发生 护理措施：1）术后切口盐袋1000g压迫24小时，手术部 位绷带加压包扎7
13、-10日松紧度能容一指，减少创腔，使皮瓣与胸壁紧贴以利愈合。2）告知患者术后5日内患侧上肢制动，以免 皮瓣滑动，3）注意观察皮瓣的血供情况 4）维持胸壁乳胶管的有效引流 5）观察引流液的颜色和量 6）皮下积液的处理：抽吸加压包扎 7）观察患侧上肢末梢的血运情况 。预防上肢肿胀 1）勿在患肢上测量血压、抽血、做静脉或皮下注射等。2）指导患者保护患侧上肢：平卧时患肢下方垫枕10-15肘关节轻度屈曲；半卧位时屈肘90放于胸腹部；下床活动用吊带或三角巾抬高于胸前，需他人扶持时只能扶健侧。3）按摩患肢或进行握拳、屈、伸肘运动，促进淋巴回流 护理评价：1.21日并发症未发生。六 、健康教育 活动与饮食 保
14、持良好的心态，积极的人生观 避孕 术后5年内避免妊娠 放化疗自我护理 义乳或假体 提供病人改善自我形象紊乱的方法 乳房自我检查 辅助化疗方案 CMF方案（环磷酰胺甲氨蝶呤5-氟尿嘧啶）老年女性，6070岁左右，身体情况稍差，心脏代偿能力 较弱，肿瘤较早期 CAF 和FAC方案（环磷酰胺多柔比星5-氟尿嘧啶）、AC（多柔比星环磷酰胺）中青年病人，肿瘤稍大，身体状况良好（特别是心脏），经济条件较差 TAC方案（多西紫杉醇多柔比星环磷酰胺）有效率高，淋巴有转移，肿瘤较晚期 CEF 和FEC(环磷酰胺表阿霉素5-氟尿嘧啶)CTF(环磷酰胺吡喃阿霉素5-氟尿嘧啶)优秀方案，应用范围较广 乳房自查的方法乳房自查的方法 1、视诊：脱去上衣，在明亮的光线下，面对镜子做双侧乳房视诊：双臂下垂，观察两边乳房的弧形轮廓有无改变、是否在同一高度，乳房、乳头、乳晕皮肤有无脱皮或糜烂，乳头是否提高或回缩。然后双手叉腰，身体做左右旋转状继续观察以上变化。2、触诊：取立位或仰卧位，左手放在头后方，用右手检查左乳房，手指要并拢，从乳房上方顺时针逐渐移动检查，按外上、外下、内下、内上、腋下顺序，系统检查有无肿块。注意不要遗漏任何部位，不要用指尖压或是挤捏。检查完乳房后，用食指和中指轻轻挤压乳头，观察是否有带血的分泌物。通过检查，如果发现肿块或其他异常要及时到医院做进一步检查。
