1、动静脉内瘘动静脉内瘘动静脉内瘘（动静脉内瘘（Arteriovenous fistulaArteriovenous fistula，AVFAVF）就是通过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合就是通过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合,使吻合后的静脉中流动着动脉血。使吻合后的静脉中流动着动脉血。术后该静脉逐渐扩张，血管壁增厚，为血液透术后该静脉逐渐扩张，血管壁增厚，为血液透析治疗提供充足的血液。析治疗提供充足的血液。1动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022AVFAVF吻合方式吻合方式 侧侧吻合侧侧吻合 端端吻合端端吻合 端侧吻合端侧吻合 2动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/202
2、2感染率低创伤小使用时间长动静脉内瘘的优点动静脉内瘘的优点AVF优点优点u 安全、血流量充分安全、血流量充分u 感染机会少感染机会少u 一般可维持一般可维持45年年u 不影响患者的日常生活不影响患者的日常生活u 易于穿刺等优点易于穿刺等优点3动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022常见并发症常见并发症u血管狭窄血管狭窄u血栓形成血栓形成 血栓形成是动静脉内瘘闭塞的最主要原因，因此血栓形成是动静脉内瘘闭塞的最主要原因，因此分析血栓形成的主要病因是提高瘘管使用寿命的前分析血栓形成的主要病因是提高瘘管使用寿命的前提。提。4动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022内瘘血栓形成原
3、因内瘘血栓形成原因早期（早期（4 46 6周）周）u高凝状态、过度超滤、低血压、止血药物高凝状态、过度超滤、低血压、止血药物u血管硬化、静脉纤细、近心端静脉狭窄或闭锁血管硬化、静脉纤细、近心端静脉狭窄或闭锁u周围血管病变周围血管病变u手术：内膜损伤、吻合口狭窄、扭转、压迫、血肿手术：内膜损伤、吻合口狭窄、扭转、压迫、血肿晚期：晚期：u吻合口吻合口/静脉狭窄、穿刺压迫不当、血栓性静脉炎静脉狭窄、穿刺压迫不当、血栓性静脉炎5动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022原因分析原因分析u患者患者u手术手术u护理护理6动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022患者方面患者方面 一、低
4、血压一、低血压 透析中干体重估计失误透析中干体重估计失误,超滤液过多超滤液过多,速度过速度过快致使血容量减少快致使血容量减少,引起低血压，低血压时吻合口引起低血压，低血压时吻合口的血液流速减慢的血液流速减慢,血流减少。血流减少。透析时为达到一定的血流量血管被迫反复抽透析时为达到一定的血流量血管被迫反复抽动动,易造成血管壁损伤；而非透析时血流对血管压易造成血管壁损伤；而非透析时血流对血管压力减小力减小,又易引起内瘘断流或血栓形成。又易引起内瘘断流或血栓形成。7动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022患者方面患者方面 二、合并有其他严重疾病：高龄、高二、合并有其他严重疾病：高龄、高血压
5、、糖尿病、冠心病、高脂血等。血压、糖尿病、冠心病、高脂血等。此类患者血管壁弹性差此类患者血管壁弹性差,血液粘稠度增高，血管血液粘稠度增高，血管内皮的修复能力低内皮的修复能力低,当透析患者血管内膜发生损伤当透析患者血管内膜发生损伤时时,损伤部位不易快速修复损伤部位不易快速修复,造成血小板和凝血物造成血小板和凝血物质在损伤处的聚集质在损伤处的聚集,从而易发生内瘘阻塞。从而易发生内瘘阻塞。8动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022患者方面患者方面 三、内瘘过早使用三、内瘘过早使用 内瘘使用早期由于动脉化程度不够、管内瘘使用早期由于动脉化程度不够、管腔不太通畅、血流量不充分和反复穿刺内瘘腔
6、不太通畅、血流量不充分和反复穿刺内瘘使血管内膜损伤使血管内膜损伤,易造成易造成PLTPLT聚集聚集,形成血栓。形成血栓。另外，早期使用时易穿破血管另外，早期使用时易穿破血管,形成血肿形成血肿,常常使内瘘机化闭塞。使内瘘机化闭塞。9动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022患者方面患者方面 四、血液成分改变四、血液成分改变 血小板和红细胞的增加导致血液粘稠度血小板和红细胞的增加导致血液粘稠度增加，而白蛋白的降低提示患者的营养状况增加，而白蛋白的降低提示患者的营养状况较差较差,血管内皮的修复能力低血管内皮的修复能力低,损伤部位不易损伤部位不易快速修复快速修复,造成血小板和凝血物质在损伤处
7、造成血小板和凝血物质在损伤处聚集聚集,从而易发生内瘘堵塞。从而易发生内瘘堵塞。10动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022手术方面手术方面 外科手术是影响内瘘成功与否的重外科手术是影响内瘘成功与否的重要因素。要因素。血管解剖异常，血管解剖异常，术中动作粗暴，术中动作粗暴，血管内膜损伤、吻合时血管对位不良、血管内膜损伤、吻合时血管对位不良、血管扭曲成角、术后漏血补针缝合等是血管扭曲成角、术后漏血补针缝合等是导致吻合口狭窄的重要原因。导致吻合口狭窄的重要原因。11动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022护理操作方面护理操作方面 一、不适当的穿刺一、不适当的穿刺 定点反复穿刺
8、易导致定点反复穿刺易导致内瘘部位发生内瘘部位发生瘢痕、硬结。增加发生血管狭窄及血栓瘢痕、硬结。增加发生血管狭窄及血栓的机率。的机率。12动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022护理操作方面护理操作方面 二、操作违反无菌技术原则、导致穿刺部位二、操作违反无菌技术原则、导致穿刺部位发生炎症。发生炎症。三、拔针后压迫止血方法不当，透析后包扎三、拔针后压迫止血方法不当，透析后包扎过紧过紧,长时间压迫血管形成血栓。长时间压迫血管形成血栓。四、技术不熟练，穿刺失败出现血肿而压迫四、技术不熟练，穿刺失败出现血肿而压迫血管血管13动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022内瘘血栓形成的表
9、现内瘘血栓形成的表现红、肿血管杂音减弱或消失震颤减弱或消失、血管发硬疼痛视听触自我感觉血栓14动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022内瘘血栓形成的治疗内瘘血栓形成的治疗成功率成功率90%90%价格昂贵价格昂贵Fogarty导管取栓创伤大创伤大手术切开取栓成功率低成功率低手法按摩溶栓成功率溶栓成功率90%90%，年，年初级开放率初级开放率8%26%8%26%，次级开放率次级开放率75%75%药物溶栓能最大限度地保留能最大限度地保留患者的血管资源患者的血管资源内瘘重建15动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/20221最佳溶栓时机：血栓形成6小时2吻合口仍有搏动3内瘘震颤减弱或
10、消失4超声提示血栓形成5无出血倾向尿激酶溶栓时机16动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022尿激酶溶栓方法尿激酶溶栓方法u微泵注射：25万u尿激酶+0.9%NaCl 30ml微泵泵入24hu持续输注：0.9%NaCl 100/250ml+尿激酶25万u ivdrip,46h，35天u联合皮下注射低分子肝素，80100iu/kg/次，每天12次17动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022尿激酶溶栓方法尿激酶溶栓方法应用79号头皮针在内瘘动脉端靠近血栓的近心端穿刺，进针于似脉搏的搏动处，针尖朝向吻合口，穿刺要一次成功，且固定牢固，防止因血管内压力过大将头皮针顶出操作者在内瘘
11、血管的动脉端上方沿血流方向向前触摸，血栓前端能触摸到搏动，栓塞部位无搏动，可触及条索状硬物，血栓后端血管塌陷。见回血后，缓慢推注尿激酶稀释液，遇阻力时停止推注，再回抽，确定头皮针在血管内后，再用微量泵以1015mlh泵入，时间24h。随时观察内瘘情况，当听诊闻及杂音、触诊有震颤时，再将尿激酶稀释液以5ml/h泵入，甚至可以停用尿激酶触摸定位定位穿刺泵入药液18动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022溶栓成功溶栓成功判断标准判断标准内瘘可听到杂音触诊触及震颤溶栓后至少能完成1次透析，血流量180ml/min血管超声见内瘘有连续的血液通过，血栓消失19动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施
12、10/8/2022尿激酶溶栓的注意事项尿激酶溶栓的注意事项u溶栓前与患者及家属谈话并签署同意书，将溶栓相关风险逐一告知uB超协助诊断内瘘血栓形成情况，明确有无溶栓价值u溶栓时间越早越好，在血栓还是柔软胶冻状、长度不超过23cm时溶栓效果最好u尿激酶应现用现配，每天最大剂量75100万uu无论患者内瘘是否再通，尿激酶总疗程不超过34天u保证穿刺一次成功，避免局部出血造成血肿而加重血栓u如内瘘血管再通，注射低分子肝素疗程可延至47天，必要时序贯抗血小板药物治疗u治疗过程中，注意观察患者意识、瞳孔有无变化，警惕颅内出血的发生20动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022FogartyFog
13、arty导管取栓导管取栓 Fogarty导管自1963年以来广泛用于四肢动静脉取栓术，此术式风险小，操作简单，治疗成功的可能性大，血管术后即可使用，避免了深静脉置管，减少了患者的痛苦，节省了医疗费用，延长了瘘管的使用寿命。21动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022FogartyFogarty导管取栓导管取栓 应用Fogarty导管取栓选择手术时机非常重要，应尽可能在血栓形成的早期施行手术，新鲜血栓较易取出，一般在发病2448 h之内进行取栓手术，这时血栓新鲜且继发性血栓较短，距瘘口较近，较易取出，手术效果最佳，疗效随着栓塞时间的延长而下降。瘘管闭塞1周的患者施行取栓术应极其慎重，
14、因为血栓机化及形成的继发性血栓较长，手术成功率下降，且术后易再次形成血栓。22动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022FogartyFogarty导管取栓导管取栓 Fogarty球囊导管在操作时动作要轻柔，遇阻力时适当减少注水量，以其扩张血管、减轻血管内膜损伤。Fogarty导管对血管壁的损伤随气囊增大和拖拉次数增多而加重，只要合理掌握气囊充盈程度及拖拉次数，大多仅轻度伤及血管内膜层，均可在短时间内修复。在术中血栓完全取出后，血管内需注入适量肝素盐水抗凝然后缝合血管，术后配合静滴银杏达莫等血小板解聚药，可提高瘘管的通畅率，防止再次形成血栓，并且不增加手术创面出血的风险。术后第1日如
15、需血透治疗时，应使用无肝素透析，避免切口处出血。23动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022重新手术重新手术一、原位切除血栓部位，重新吻合血管。一、原位切除血栓部位，重新吻合血管。二、另行选择部位手术。二、另行选择部位手术。24动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022血管狭窄血管狭窄u诊断金标准：数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）u干预指征狭窄超过周围正常血管管径50%伴以下情况：内瘘自然血流量500ml/min；移植物内瘘血流量600ml/min。不能满足透析处方所需血流量透析静脉压升高，穿刺困难透析充分性下降2
16、5动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022血管狭窄的治疗方法血管狭窄的治疗方法percutaneous transluminal angioplasty，PTA发生在穿刺部位优先经皮腔内血管成形术手术重建26动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022经皮腔内血管成形术经皮腔内血管成形术经皮腔内血管成形术是指经皮穿刺血管，送入球囊扩张导管，对血管的狭窄部分进行扩张，使狭窄部位矫正至正常血管腔内径。治疗前治疗前B超下内瘘血管可见明显狭窄超下内瘘血管可见明显狭窄(双凹切迹，红色箭头处双凹切迹，红色箭头处)治疗后狭窄消失治疗后狭窄消失(蓝色箭头处，双凹切迹消失蓝色箭头处，双凹切迹
17、消失)27动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/202228动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/202229动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022预预防防措措施施手术方式、仔细缝合01早期功能锻炼02不过早使用内瘘03采用正确的穿刺技术04正确的止血方法05避免超滤过多06避免透析中低血压的发生07正确使用抗凝药08加强透析中的监测0930动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022预防措施预防措施 1.1.手术是根基，手术是根基，相比较传统手术，相比较传统手术，显微外科手术能更显微外科手术能更仔细地剥离外膜，确保全层缝合，且使用更细的缝线，仔细地剥离外膜，
18、确保全层缝合，且使用更细的缝线，最大程度地减轻对血管的损伤，从而降低吻合口狭窄最大程度地减轻对血管的损伤，从而降低吻合口狭窄发生率，提高手术成功率。发生率，提高手术成功率。31动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022预防措施预防措施 2.2.早期的功能锻炼很重要，告诉患者正确的功能锻炼早期的功能锻炼很重要，告诉患者正确的功能锻炼方法，使用药物辅助或者物理方法协助患者进行早期方法，使用药物辅助或者物理方法协助患者进行早期的内瘘功能锻炼促进内瘘成熟。禁止在造瘘侧肢体测的内瘘功能锻炼促进内瘘成熟。禁止在造瘘侧肢体测血压、静脉穿刺、输液输血。避免压迫、提重物、戴血压、静脉穿刺、输液输血。避
19、免压迫、提重物、戴手表。手表。32动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022预防措施预防措施 3.3.不过早进行内瘘使用不过早进行内瘘使用 内瘘血管弹性差内瘘血管弹性差,静脉动脉化时间长静脉动脉化时间长,过早使用内过早使用内瘘导致出血、栓塞等瘘导致出血、栓塞等,影响使用寿命。因此影响使用寿命。因此,最好在最好在4 48 8周内瘘成熟充分后使用。术后周内瘘成熟充分后使用。术后3d3d开始行手术肢体开始行手术肢体握拳锻炼握拳锻炼,每次每次10 min,10 min,每日每日3 3次次,以促进内瘘成熟。术以促进内瘘成熟。术后后101014 d14 d拆线拆线,4,48 8周内瘘趋于成熟周内
20、瘘趋于成熟,可开始使用。可开始使用。在静脉扩张不明显时穿刺在静脉扩张不明显时穿刺,不仅穿刺困难不仅穿刺困难,而且易穿破而且易穿破血管血管,形成血肿形成血肿,常使内瘘机化闭塞。常使内瘘机化闭塞。33动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022预防措施预防措施4.4.采用正确的穿刺技术采用正确的穿刺技术 穿刺方法与部位也是保护动静脉内瘘的重要因素。忌穿刺方法与部位也是保护动静脉内瘘的重要因素。忌反反复定点穿刺复定点穿刺,应采用应采用“绳梯式绳梯式”或或“”“”纽扣式纽扣式“”“”穿刺法。穿刺法。每次穿刺前对内瘘进行评估每次穿刺前对内瘘进行评估,选择正确的穿刺部位。动脉穿选择正确的穿刺部位。
21、动脉穿刺点离开内瘘吻合口刺点离开内瘘吻合口5 56 cm6 cm以上以上,针尖向吻合口方向穿刺。针尖向吻合口方向穿刺。静脉穿刺点应向心性穿刺静脉穿刺点应向心性穿刺,两针之间的距离一般在两针之间的距离一般在8 810 cm10 cm。应有计划地进行穿刺应有计划地进行穿刺,不要在同一部位连续穿刺不要在同一部位连续穿刺,以免形成假以免形成假性动脉瘤。穿刺时严格执行无菌操作原则。性动脉瘤。穿刺时严格执行无菌操作原则。34动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022预防措施预防措施5.5.正确的止血方法正确的止血方法 透析结束后采用压迫止血法透析结束后采用压迫止血法,用示指、用示指、中指指腹分别
22、压迫穿刺点的上、下缘中指指腹分别压迫穿刺点的上、下缘,手臂手臂可略微抬高可略微抬高,以减少静脉血回流以减少静脉血回流,加快止血。加快止血。加压加压止血力度要适宜止血力度要适宜,以不渗血及能扪及震以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜颤和听到血管杂音为宜,时间时间151520 min20 min。35动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022预防措施预防措施 6.6.避免超滤过多避免超滤过多 超滤过多引起有效血容量不足致血流超滤过多引起有效血容量不足致血流缓慢、血液浓缩缓慢、血液浓缩,容易出现低血压状态。透容易出现低血压状态。透析中准确的设置脱水参数析中准确的设置脱水参数,避免过多过快
23、超避免过多过快超滤滤,及时调整干体重及时调整干体重,透析间期体重增加不透析间期体重增加不超过干体重的超过干体重的5%5%。36动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022预防措施预防措施7.7.避免透析中低血压发生避免透析中低血压发生 老年患者动脉粥样硬化程度增加老年患者动脉粥样硬化程度增加,血管阻力增加血管阻力增加,血管调节功能低下血管调节功能低下,循环调节处于不稳定状态循环调节处于不稳定状态,易出易出现交感神经及心肺压力感受器反射功能障碍及血管现交感神经及心肺压力感受器反射功能障碍及血管顺应性下降顺应性下降,易发生血透中的低血压，对降压药敏感易发生血透中的低血压，对降压药敏感的患者
24、的患者,告知其透析前不服用降压药告知其透析前不服用降压药,透析中出现高透析中出现高血压时遵医嘱稳步降压血压时遵医嘱稳步降压,30,3060 min60 min测血压测血压1 1次次,能能有效防止低血压和低血容量给内瘘带来的损害。有效防止低血压和低血容量给内瘘带来的损害。37动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022预防措施预防措施 8.8.正确使用抗凝药正确使用抗凝药 适当抗凝治疗是预防内瘘发生阻塞最有效、安全的适当抗凝治疗是预防内瘘发生阻塞最有效、安全的方法方法,对血液处于高凝状态的患者可口服抗血小板对血液处于高凝状态的患者可口服抗血小板聚集药，如阿司匹林、潘生丁等。另外改善患者的
25、聚集药，如阿司匹林、潘生丁等。另外改善患者的营养状态营养状态,提高血浆白蛋白也是预防内瘘发生阻塞的提高血浆白蛋白也是预防内瘘发生阻塞的一项有利的措施。一项有利的措施。38动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022预防措施预防措施 9.9.加强透析中监测加强透析中监测 透析中应严密监测生命体征变化透析中应严密监测生命体征变化,避免过多过避免过多过快超滤快超滤,使血液粘滞度增高使血液粘滞度增高,血压下降血压下降,引起动引起动-静脉瘘静脉瘘血栓形成血栓形成,透析中还应注意观察血流量是否充足透析中还应注意观察血流量是否充足,血血流量的监测是早期预测内瘘发生阻塞最理想的方法流量的监测是早期预测
26、内瘘发生阻塞最理想的方法,有报道血流量减少有报道血流量减少25%,25%,血栓发生比率高血栓发生比率高1010倍倍,血流量血流量减少减少50%,50%,则高则高3030倍倍.39动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022 透析患者血管通路的使用和维护是一项长期的工作，透析患者血管通路的使用和维护是一项长期的工作，在这个过程中我们需要不断加强内瘘保护的宣教在这个过程中我们需要不断加强内瘘保护的宣教,提高患提高患者治疗依从性。只有预防措施做的充足，患者的内瘘使用者治疗依从性。只有预防措施做的充足，患者的内瘘使用寿命才会长久。寿命才会长久。40动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022 谢谢 谢！谢！41动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施10/8/2022
