1、居民心理健康促进行动主要指标调查问卷 市 县（市、区）乡 镇街道 村（居）委会 户号人被调查对象姓名： 联系电话:调查员：联系电话：调查日期： 问卷完成情况：自填完成面对面调查是否为置换用户：否是(置换原因，请注明： )一、个人基本信息1.1 性别：男 女 1.2 出生年月：_年_月_日1.3 民族：汉族 回族 其他_1.4 地区：城市农村1.5 受教育程度：不识字或识字很少小学初中高中或中专大专本科硕士及以上1.6 宗教信仰：无 有（请填写所信仰的宗教）1.7 婚姻状况：未婚 已婚 离异 丧偶1.8 职业（已退休，需填写退休前职位）：工人 农民行政管理人员专业技术人员商业/服务业人员医务人员
2、教师学生离退休_无业 其他_1.9 近一年您个人月收入（元）：999元以下 10001999元 20002999元 3000元3999元40004999元 50005999元 6000元及以上2.0 近一年家庭月总收入（元）1999元以下 20003999元 40005999元 6000元7999元 80009999元 1万1.5万 1.5万2万 2万以上二、生活习惯2.1 您是否在过去连续或累计吸烟6个月或以上？是 否2.2 在过去的一个月，您吸烟吗：是 否已戒烟2.3 如果您现在或既往吸烟，吸烟频率（不吸烟者直接跳至2.4题）：每周吸卷烟4支及以下每周吸卷烟超过4支，但平均每天不足1支每天
3、吸烟支2.4 在过去12个月内，您的饮酒频率：不饮酒 每月1-3次 每周1次 每周2-3次每周4-6次 每天1次 每天2次及以上2.5 最近3个月，您平均每周体育锻炼次数：没有锻炼过（直接回答2.8）1次2次3次 4-6次 每天1次 每天2次及以上2.6 您平均每次体育锻炼时间：15分钟以内 16-30分钟 31-45分钟 46-60分钟 1小时以上2.7 您锻炼时以为主。低强度运动（疲劳程度较轻；呼吸平缓或略微加重；运动较轻松）中等强度运动（感觉稍累，心跳和呼吸加快，用力但不吃力，可以随着呼吸的节奏说话）高强度运动（感觉很累，呼吸急促或困难，运动吃力，不能和人说话）2.8 您现在是否患有以下
4、慢性病？（可多选）没有患慢性病；高血压；胃肠炎；糖尿病；类风湿关节炎；脑血管病（如中风、脑梗塞、脑血栓等）；椎间盘疾病；慢性阻塞性肺病；缺血性心脏病；胆结石胆囊炎；消化性溃疡；12癌症；13其他2.9 在过去一年里，您认为自己的健康状况：好 比较好一般比较差差三、心理健康素养问卷 第一部分：判断题 请判断下面题目是否正确，在相应的选项上画。题目对错不知道1.适当运动可以减轻焦虑、抑郁等精神心理问题。2.大部分心理异常问题的主要原因在于遗传。3.儿童压力过大、缺乏运动，不利于大脑发育。4.要培养孩子的自信心，应当经常表扬孩子聪明。5.老年人加强社交活动有助于减缓大脑功能衰退。6.焦虑不安等情绪有
5、害无利。7.主动面对引发焦虑的事物或环境，有助于逐渐减轻焦虑问题。8.精神心理疾病越早治疗越好。9.精神心理疾病在得到有效治疗后，可以缓解乃至康复。10.看车祸、灾难现场的照片，或听当事人的讲述，可能造成心理创伤。11.比起突然的创伤打击，日常持续的压力对心理健康的影响很小。12.晚上失眠的人，白天应该多补觉。13.睡前少量饮酒，有助于提高睡眠质量。14.有洁癖就是强迫症。15.不良情绪可能引发生理疾病。16.高血压、冠心病、胃溃疡都属于心身疾病。17.使用网上的心理问卷，可以诊断自己有无精神心理疾病。18.一个人有没有精神心理疾病，是很容易看出来的。19.医学检查正常却总怀疑自己有病，很可能
6、是一种精神心理疾病。20.精神心理疾病服药好转后，可以自己一边逐渐减少药量一边观察。第二部分：自我评估题下面是人们在生活中的一些行为习惯和对心理健康的观点，请根据您通常的做法或观点进行回答，在相应的选项上画。题目总是经常很少从不1.我有信心能克服生活中的大部分困难。2.遇事我能理性应对，保持心态平和。3.面对生活，我常常保持积极的态度。题目非常赞同比较赞同比较反对非常反对4.我知道如何获得心理健康知识。5.我知道如何寻求专业的心理帮助。6.心理健康对一个人的身体健康影响很大。7.对于一个人来说，心理健康非常重要。8.每个人都应该学习一些心理健康方面的知识。 第三部分：案例题 下面有两个例子，这
7、些例子经常会在我们身边发生。请仔细阅读和体会例子中主人公所处的情境，并根据你的想法回答相关的问题。（一） 小明，男，22岁，大学生。最近几周一直感到悲伤难过，高兴不起来；他认为自己什么都做不好，活得很失败，看不到生活的希望；晚上常常失眠，吃饭没有胃口，总是感觉疲劳乏力；学习时无法集中注意力，对自己喜欢的足球也毫无兴趣了。 1.你认为小明的问题会是心理疾病吗？是 可能是 不是 不知道2.你认为小明的问题最可能是什么？（选可能性最大的一项）压力过大 抑郁症 精神分裂症 社交焦虑 应激障碍 强迫症3.如果你是小明，你会怎样做？问题选项同意不确定不同意不会告诉别人愿意找心理咨询师谈一谈愿意找精神科医师
8、看一看4.如果小明被诊断为心理疾病，你是否同意下列看法？问题选项同意不确定不同意最好与他少接触与他在一起可能会有危险他更需要得到关心（二）小丽，女，27岁，公司职员。近一年来，她在参加会议、朋友聚餐等活动时，越来越害怕与人讲话，一讲话就会很紧张，脸通红，手发抖，心跳得飞快，甚至说不出话来。而在家里，她却能表达自如。因此，她不敢见陌生人，尽力回避各种集体活动。1.你认为小丽的问题会是心理疾病吗？是 可能是 不是不知道2.你认为小丽的问题最可能是什么？（选可能性最大的一项）压力过大 抑郁症 精神分裂症 社交焦虑 应激障碍 强迫症3.如果你是小丽，你会怎样做？问题选项同意不确定不同意不会告诉别人愿意
9、找心理咨询师谈一谈愿意找精神科医师看一看4.如果小丽被诊断为心理疾病，你是否同意下列看法？问题选项同意不确定不同意最好与她少接触与她在一起可能会有危险她更需要得到关心 四、抑郁状态调查 请您根据近一年的情况进行回答，近1年内您是否曾经有过持续2周的时间存在以下情况，如果发作多次，请选择症状最重的那次作答。 在症状最严重的那两周内您是否存在以下情况，在相应的选项上画。抑郁：题目（症状最严重的那两周）完全不会好几天一半以上的天数抑郁1-2项总分：几乎每天1.做事时提不起劲或没有兴趣。01232.感到心情低落，沮丧或绝望。01233.入睡困难、睡不安或睡得过多。01234.感觉疲倦或没有活力。012
10、35.食欲不振或吃太多。01236.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望。01237.对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时。012抑郁1-9项总分：38.动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常。01239.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。0123五、焦虑状态调查 请您根据近一年的情况进行回答，近1年内您是否曾经有过持续2周的时间存在以下情况，如果发作多次，请选择症状最重的那次作答。在症状最严重的那两周内您是否存在以下情况，在相应的选项上画。焦虑：题目（症状最严重的那两周）完全不会好几天超过一周几乎每天1.感觉紧张，焦虑或急切。
11、01232.不能够停止或控制担忧。01233.对各种各样的事情担忧过多。01234.很难放松下来。01235.由于不安而无法静坐。01236.变得容易烦恼或急躁。01237.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕。0123六、强迫症调查在过去一月内，你是否存在以下情况：1.您是否曾被一些毫无意义的念头、图像或冲动所困扰，虽然您不愿意去想它们，但它们还是不断出现？0=否1=是2.您是否曾忍不住反反复复去做一件事，如反复洗手、数数字或反复检查某事物以确保自己做对了？0=否1=是七、失眠调查对下面每一个问题，圈出选定答案的相应数字：1.描述您当前（最近1个月）失眠问题的严重程度： 无 轻度 中度 重度 极
12、重度入睡困难 0 1 2 3 4维持睡眠困难 0 1 2 3 4早醒 0 1 2 3 4 2.对您当前睡眠模式的满意度： 很满意 满意 一般 不满意 很不满意 0 1 2 3 4 3. 您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（如：日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）： 没有干扰 轻微 有些 较多 很多干扰 0 1 2 3 4 4.与其他人相比，您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害； 没有 一点 有些 较多 很多 0 1 2 3 4 5.您对自己当前睡眠时间问题有多大程度的担忧或沮丧； 没有 一点 有些 较多 很多 0 1 2 3 4 ISI总分：_
13、 八、老年痴呆调查AD8痴呆早期筛查问卷请选择老年人在过去几年中是否因脑子思考和记忆问题而出现以下各种能力的改变。序号题 目有改变无改变不知道1判断力有困难：例如容易上当受骗，落入圈套或骗局，财务上不好的决定，买了不合适的礼物等2对业余爱好、活动的兴趣下降3反复重复相同的事情（例如：提相同的问题，说或做同一件事，或说相同的话）4学习如何使用工具、电器或小电器（例如电视，洗衣机，空调，煤气灶，热水器，微波炉，遥控器等）方面存在困难5忘记正确的月份和年份6处理复杂的财务问题存在困难（例如平衡收支，存取钱，缴纳水电费等）7记住约定的时间有困难8每天都有思考和/或记忆方面的问题AD8总分操作指导1）
14、抽样调查65岁以上人群。2） 最好询问了解老人情况的人（如家属或保姆）；如果没有家属或保姆，对于可疑极轻度痴呆的患者，也可以问患者本人。3） 可以交给了解老人情况的人自己填写，也可以当面或通过电话大声地读给他听，由他做出选择。4） 如果是读给了解老人情况的人听时，筛查员一定要强调由于是用脑子思考或记忆问题引起的变化，而不是由于躯体疾病（如骨折、感冒等）引起的变化。每个问题之间需要有1秒钟左右的延迟，以免被询问者将前后问题搞混淆。5） 老人出现能力的变化不要求有固定的时间界限，可以是几个月，也可以是一两年，甚至是好几年。6） 任何一个问题回答“有改变”均计1分，所有问题计分总和为AD8总分。简明
15、社区痴呆筛查量表（CSI-D）-老人测试部分1.现在我告诉您三个词语，请您在我说完以后重复。小船-房子-鱼2.检查者-在第一次重复中被试记住了几个？第一次测验结果： 没有记住 记住1个 记住2个 记住3个然后继续重复这三个词，直到被试能全部正确地记住它们，但最多六遍，然后说：“好！现在请记住这些词，过一会我还要问您。”序号题 目对（1）错（0）不能回答（0）3检查者指着自己的肘部问：我们把这个叫做什么？ 4锤子一般用来做什么？（答案：钉钉子或类似意思） 5您这附近最近的市场/商店在哪里？ 6今天是星期几？ 7现在是什么季节？ 8请先指一下窗户再指一下门 9请您说出我之前告诉您的三个单词？ 9.1 小船 9.2 房子 9.3 鱼 计分方法：第1题和第2题不计入总分，其余7道题的分数相加得到量表总分。检查者记录： 完成简明社区痴呆筛查量表的时间：_分钟； 计算简明社区痴呆筛查量表的评分_分。
