1、章医学伦理学的章医学伦理学的基本原则、规范及应用基本原则、规范及应用本章内容本章内容第一节第一节 医学伦理学的基本原则医学伦理学的基本原则【案例案例1 1】信仰与输血信仰与输血 患者高某，男，患者高某，男，4545岁，因胃穿孔合并大出岁，因胃穿孔合并大出血，由其妻子陪同到某医院就诊血，由其妻子陪同到某医院就诊。在急诊室，在急诊室，医医生生进行紧急抢救，决定给病人输血。但夫妇进行紧急抢救，决定给病人输血。但夫妇突然提出他们是耶和华作证派的忠实信徒，坚突然提出他们是耶和华作证派的忠实信徒，坚信如果输了别人的血，那是一种罪恶，终生乃信如果输了别人的血，那是一种罪恶，终生乃至死后都不得安宁，坚决反对输
2、血。尽管医至死后都不得安宁，坚决反对输血。尽管医生生护士再三说明不输血的护士再三说明不输血的严重严重后果，但高某仍然后果，但高某仍然不同意输血。此时，患者面色苍白，呼吸急促，不同意输血。此时，患者面色苍白，呼吸急促，脉搏快而弱，血压很低。此时，其妻子表示听脉搏快而弱，血压很低。此时，其妻子表示听从医从医生生的决定，医的决定，医生生的决定与自己无关的决定与自己无关。而患而患者仍然用者仍然用微微弱的声音回答弱的声音回答：“求求医求求医生生不要违不要违背我的信仰背我的信仰”思考与讨论思考与讨论v1.1.作为医生，应该作为医生，应该强行救治病人的生强行救治病人的生命，还是尊重病人命，还是尊重病人的信仰
3、而放弃输血？的信仰而放弃输血？v2.2.医生作出行为选医生作出行为选择的依据是什么？择的依据是什么？【案例案例2 2】偷摘角膜偷摘角膜 19981998年年1010月，张女士因患癌症在北京某医院去世。举行遗月，张女士因患癌症在北京某医院去世。举行遗体告别仪式前，她的家属惊异地发现，死者的眼球被人换走了。体告别仪式前，她的家属惊异地发现，死者的眼球被人换走了。后被证实，她的眼球是被该医院一位后被证实，她的眼球是被该医院一位专攻专攻角膜移植的医学博士角膜移植的医学博士高某摘走的。高某摘走的。高博士在手术前一天发现储存的角膜出了问题，高博士在手术前一天发现储存的角膜出了问题，就去了医院太平间。他用摘
4、取的角膜给两位病人做了手术，手就去了医院太平间。他用摘取的角膜给两位病人做了手术，手术成功。高某说没有收受病人任何好处，认为自己作为医生，术成功。高某说没有收受病人任何好处，认为自己作为医生，问心无愧。两位接受角膜移植的病人都是没有任何社会背景的问心无愧。两位接受角膜移植的病人都是没有任何社会背景的普通人，也没有给医生任何好处，他们都感激高博士的手术让普通人，也没有给医生任何好处，他们都感激高博士的手术让他们复明。他们复明。2000 2000年年1010月，死者张女士的丈夫和两个孩子将该医院和高月，死者张女士的丈夫和两个孩子将该医院和高博士告上法庭。博士告上法庭。思考与讨论思考与讨论v1.1.
5、如何看待高博士偷摘如何看待高博士偷摘角膜的行为？角膜的行为？v2.2.在发现储存的角膜出在发现储存的角膜出现问题后，作为医生的现问题后，作为医生的高博士应该如何进行抉高博士应该如何进行抉择？择？第一节第一节 医学伦理学的基本原则医学伦理学的基本原则 “医人不得侍己所长，专心经医人不得侍己所长，专心经略财物，但作救苦之心略财物，但作救苦之心”孙思邈孙思邈一、一、我国医学伦理学的基本原则我国医学伦理学的基本原则医学伦理学原则医学伦理学基本原则医学伦理学应用原则 我国医学伦理学基本原则是：“防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务。”二、西方二、西方生命生命伦理学基本原则
6、伦理学基本原则v（一）尊重与自主（一）尊重与自主原则原则尊重原则尊重原则（the principle of respectthe principle of respect）v狭义：狭义：医患双方交往时应真诚地尊重对方的人格，并医患双方交往时应真诚地尊重对方的人格，并强调医务人员尊重病人及其家属的独立而平等的人格强调医务人员尊重病人及其家属的独立而平等的人格与尊严与尊严。v广义：既尊重病人的人格、尊严，也尊重隐私、自主广义：既尊重病人的人格、尊严，也尊重隐私、自主权等其他利益。权等其他利益。自主原则自主原则（the principle of autonomythe principle of au
7、tonomy）v医师尊重病人的自主性，保证病人自己做主、理性地医师尊重病人的自主性，保证病人自己做主、理性地选择诊治选择诊治方案方案的伦理原则。的伦理原则。遵循自主原则应处理好两个关系遵循自主原则应处理好两个关系v病人自主与医方做主病人自主与医方做主v紧急情况下治疗疾病与紧急情况下治疗疾病与病人做主病人做主二、西方二、西方生命生命伦理学基本原则伦理学基本原则v（二）不伤害（二）不伤害原则原则临床诊治过程中临床诊治过程中避免避免病人病人受到不应有伤害的伦理原受到不应有伤害的伦理原则，是一系列具体原则中则，是一系列具体原则中的底线原则的底线原则诊疗中的伤害现象诊疗中的伤害现象有意伤害有意伤害与与无
8、意伤害无意伤害可知伤害可知伤害与与不可知伤害不可知伤害可控伤害可控伤害与与不可控伤害不可控伤害责任伤害责任伤害与与无责任伤害无责任伤害不伤害原则不伤害原则v要做到不伤害，应该：要做到不伤害，应该：不滥施辅助检查不滥施辅助检查不滥用药物不滥用药物不滥施手术不滥施手术二、西方二、西方生命生命伦理学基本原则伦理学基本原则v（三）有利（行善）原则（三）有利（行善）原则 v 把有利于病人健康放在第一位并切实为把有利于病人健康放在第一位并切实为病人谋利益的伦理原则病人谋利益的伦理原则二、西方二、西方生命生命伦理学基本原则伦理学基本原则v（四四）公正与互助）公正与互助公正原则：公正原则：在医学服务中公平、正
9、直地对待每一在医学服务中公平、正直地对待每一位病人的伦理原则。位病人的伦理原则。v形式公正形式公正v内容公正内容公正公正原则应体现在两个方面：公正原则应体现在两个方面：v人际交往公正人际交往公正v资源分配公正资源分配公正v医疗公平医疗公平（Medical JusticeMedical Justice）：就是根据生）：就是根据生命权的要求，按合理的或大家都能接受的道命权的要求，按合理的或大家都能接受的道德原则给予每个人应得到的医疗服务。德原则给予每个人应得到的医疗服务。医疗公平的具体应用医疗公平的具体应用v分配公正分配公正v回报公正回报公正v程序公正程序公正理想公正与现实之间理想公正与现实之间有
10、差距有差距（四）公正与互助（四）公正与互助v互助原则：互助原则：v医医疗疗服务中互相合作、服务中互相合作、互相帮助的伦理原则。互相帮助的伦理原则。互助原则要求医务人员互助原则要求医务人员尊重病人、平等待患，尊重病人、平等待患，尊重同事、团结协作。尊重同事、团结协作。三、医学伦理学的应用原则三、医学伦理学的应用原则v（一）知情同意原则（一）知情同意原则v1.1.概念概念v患者有权知晓自己的病情，并对医务人员采患者有权知晓自己的病情，并对医务人员采取的取的诊诊治措施治措施有是否同意有是否同意的权的权利利。2 2.知情同意知情同意的主体的主体v主要是患者或患者主要是患者或患者家属，或家属，或法定代理
11、人法定代理人、监护人、监护人v未成年人的监护人依次为父母；祖父母未成年人的监护人依次为父母；祖父母、外祖父母；兄、姐；关系密切的其他、外祖父母；兄、姐；关系密切的其他亲属、朋友；居民或村民委员会等亲属、朋友；居民或村民委员会等v精神病人的监护人依次为配偶；父母；精神病人的监护人依次为配偶；父母；成年子女；其他近亲属等成年子女；其他近亲属等3.3.知情同意的伦理条件知情同意的伦理条件知情的伦理条件知情的伦理条件v提供信息的动机和目的提供信息的动机和目的完全是为了病人利益完全是为了病人利益v提供让病人做出决定的提供让病人做出决定的足够信息足够信息v向病人作充分必要的说向病人作充分必要的说明和解释明
12、和解释同意的伦理条件同意的伦理条件v病人有自由选择的权利病人有自由选择的权利v病人有同意的合法权利病人有同意的合法权利v病人有充分的理解能力病人有充分的理解能力4.4.知情同意的主要内容与实施知情同意的主要内容与实施（1 1）医方告知内容）医方告知内容v入院告知入院告知v诊断过程告知诊断过程告知v治疗过程告知治疗过程告知v创伤性操作告知创伤性操作告知v改变治疗方案告知改变治疗方案告知v临床临床实验室实验室检查和治疗检查和治疗的告知的告知v经济费用告知经济费用告知v暴露病人隐私部位的告暴露病人隐私部位的告知知（2 2）医方告知实施原则）医方告知实施原则v紧急救治紧急救治应应告知告知v不良效果不良
13、效果应应预示预示v告知适度告知适度v告知告知顺序顺序4.4.知情同意的主要内容与实施知情同意的主要内容与实施 同意权同意权在临床在临床上的表上的表现形式现形式5.5.知情同意运用的具体问题知情同意运用的具体问题5.5.知情同意运用的具体问题知情同意运用的具体问题代理人同意的适用范围代理人同意的适用范围：三、医学伦理学的应用原则三、医学伦理学的应用原则v（二）医疗最优化原则（二）医疗最优化原则1.1.含义含义：v在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大代价获取最大的的效果，也叫最佳方案原则。效果，也叫最佳方案原则。2.2.道德实质：
14、道德实质：v追求技术判断与伦理判断的高度统一，最终达到善待追求技术判断与伦理判断的高度统一，最终达到善待生命、善待病人、善待社会的目的。生命、善待病人、善待社会的目的。3.3.医疗最优化原则的主要内容医疗最优化原则的主要内容（三）医疗保密原则（三）医疗保密原则v1.1.概念概念：指医务人员在医疗中指医务人员在医疗中 不向他人泄露能造成医疗不向他人泄露能造成医疗不良后果的病人的隐私不良后果的病人的隐私v病人疾病的隐私病人疾病的隐私v不向他人泄露不向他人泄露v医疗不良后果医疗不良后果2 2.医疗保密原则医疗保密原则的伦理意义的伦理意义v体现了对病人隐私权体现了对病人隐私权、人格和尊严的尊重人格和尊
15、严的尊重v维护维护良好医患关系的重要保证良好医患关系的重要保证v是行善原则在临床中的具体应用是行善原则在临床中的具体应用3.3.医疗保密原则医疗保密原则的伦理条件的伦理条件v以不伤害病人的健康与生命利益为前提以不伤害病人的健康与生命利益为前提v不应伤害无辜者的利益不应伤害无辜者的利益v不应损害社会利益不应损害社会利益医疗保密的情形医疗保密的情形【案例案例1 1】v 患者李某，男，患者李某，男，3232岁，高中物理教师。患者因最近对实验室和家里岁，高中物理教师。患者因最近对实验室和家里清洁的要求越来越高而去看心理医生。他告诉心理医生有几次对学生在清洁的要求越来越高而去看心理医生。他告诉心理医生有
16、几次对学生在实验之后未把实验室收拾干净而大发雷霆，有至少实验之后未把实验室收拾干净而大发雷霆，有至少3 3次因妻子未把屋子次因妻子未把屋子收拾干净而大吵大闹。当心理治疗进行一段时间之后，患者告诉医生有收拾干净而大吵大闹。当心理治疗进行一段时间之后，患者告诉医生有几次不可控制的冲动想杀死妻子，但这种想法出现以后他又很害怕，担几次不可控制的冲动想杀死妻子，但这种想法出现以后他又很害怕，担心自己失去控制，而且有罪恶感。医生认为这是由于强迫观念的困扰，心自己失去控制，而且有罪恶感。医生认为这是由于强迫观念的困扰，他不可能杀死其妻子，但也担心患者对其妻子可能会造成伤害。因此，他不可能杀死其妻子，但也担心
17、患者对其妻子可能会造成伤害。因此，医生犹豫是否应告诉患者的妻子，担心告诉之后会被患者知道而终止治医生犹豫是否应告诉患者的妻子，担心告诉之后会被患者知道而终止治疗，也担心失去患者的信任而使患者不再对任何医生吐露真情。疗，也担心失去患者的信任而使患者不再对任何医生吐露真情。v 请问：在这种情况下，心理医生应如何决策？请问：在这种情况下，心理医生应如何决策？伦理分析伦理分析v 医生在处理医患关系医生在处理医患关系(尤其是心理治疗中的医患关系尤其是心理治疗中的医患关系)时应该为患者时应该为患者保守秘密，但这是在患者的秘密对他人、社会不会构成伤害的前提下。保守秘密，但这是在患者的秘密对他人、社会不会构成
18、伤害的前提下。如果患者的秘密对他人、社会有伤害的可能，医生有解密的义务，这也如果患者的秘密对他人、社会有伤害的可能，医生有解密的义务，这也是履行医生对他人、社会的责任。是履行医生对他人、社会的责任。v 该案例中，医生担心患者对其妻子可能造成伤害，因而可以告诉其该案例中，医生担心患者对其妻子可能造成伤害，因而可以告诉其妻子一些真相妻子一些真相(不一定说其丈夫想要伤害她，可说丈夫有可能伤害她不一定说其丈夫想要伤害她，可说丈夫有可能伤害她)，但是务必让她保密，不能让其丈夫知道此事，否则对其丈夫的治疗将前但是务必让她保密，不能让其丈夫知道此事，否则对其丈夫的治疗将前功尽弃。另外，医生应教会患者的妻子配
19、合对其丈夫治疗的方法，这是功尽弃。另外，医生应教会患者的妻子配合对其丈夫治疗的方法，这是最佳解决途径。最佳解决途径。关于讲真话关于讲真话v讲真话讲真话主要含义主要含义是是医生与病人之间的交流应当是诚实的，这医生与病人之间的交流应当是诚实的，这是一种美德，是医患之间真诚关系的基础。是一种美德，是医患之间真诚关系的基础。v但在临床实践但在临床实践中，中，讲真话是有例外的、有条件的，这主要是讲真话是有例外的、有条件的，这主要是讲真话与保护性医疗相冲突造成的。讲真话与保护性医疗相冲突造成的。（1 1）依据不同疾）依据不同疾病病的病人而定的病人而定（2 2）依据患者的不同文化水平和社会地位而定）依据患者
20、的不同文化水平和社会地位而定（3 3）依据不同心理特征的病人而定）依据不同心理特征的病人而定【案例案例2 2】v 一位一位5 5岁女孩患肾炎继发肾功能衰竭住院三年，一直做岁女孩患肾炎继发肾功能衰竭住院三年，一直做肾透析，等候肾移植。父母商量后同意进行活体移植。经检肾透析，等候肾移植。父母商量后同意进行活体移植。经检查，其母因组织类型不符被排除，其弟年纪小也不适宜，其查，其母因组织类型不符被排除，其弟年纪小也不适宜，其父中年、组织类型符合。医生与其父商量作为供者，但其父父中年、组织类型符合。医生与其父商量作为供者，但其父经一番思考决定不做供者，并恳请医生告诉他的家人他不适经一番思考决定不做供者，
21、并恳请医生告诉他的家人他不适合作供者，因他怕家人指责他对子女没有感情。医生虽不太合作供者，因他怕家人指责他对子女没有感情。医生虽不太满意还是按照他的意图做了。满意还是按照他的意图做了。v 请问：医生请问：医生“说谎说谎”道德吗？其父的做法对吗？从伦理道德吗？其父的做法对吗？从伦理角度进行分析并说明理由。角度进行分析并说明理由。伦理分析伦理分析v1 1医生医生“说谎说谎”是保护其父的自主权，为了是保护其父的自主权，为了维护家庭关系的和谐，是可以理解的。但最维护家庭关系的和谐，是可以理解的。但最好是让家庭内部商量，以遵守医生的诚实原好是让家庭内部商量，以遵守医生的诚实原则。则。v2 2从伦理学的理
22、论基础出发，有两种理论是从伦理学的理论基础出发，有两种理论是并存的：一是义务论；二是目的论，即效果并存的：一是义务论；二是目的论，即效果论。由于理论出发点不同，对此案例可得出论。由于理论出发点不同，对此案例可得出不同结论：不同结论：A.A.从义务论出发，父亲对子女有抚养的责任，当女儿从义务论出发，父亲对子女有抚养的责任，当女儿生命处于危机之中，父亲为了保全自己，连亲骨肉生命处于危机之中，父亲为了保全自己，连亲骨肉也也“见死不救见死不救”，在道德上是有缺陷的，为中国的，在道德上是有缺陷的，为中国的传统道德所不容，会受到人们的谴责，也影响家庭传统道德所不容，会受到人们的谴责，也影响家庭和睦，在个人
23、良心上也是一件憾事。和睦，在个人良心上也是一件憾事。B.B.从目的论即效果论出发，女孩的生命质量较低，即从目的论即效果论出发，女孩的生命质量较低，即使肾移植成功，生命质量也难以保障，以一方的器使肾移植成功，生命质量也难以保障，以一方的器官丧失为代价挽救成活未卜的官丧失为代价挽救成活未卜的5 5岁孩子，从效用上岁孩子，从效用上未必有价值。况且，其父是中年人，正是干事业的未必有价值。况且，其父是中年人，正是干事业的最佳年龄，还有扶养另一子女的责任，从代价效应最佳年龄，还有扶养另一子女的责任，从代价效应分析，他不做供体也是可以理解的。分析，他不做供体也是可以理解的。（四）生命价值原则（四）生命价值原
24、则1.1.含义含义：人的生命是有价值的，在对病人做出诊疗决策人的生命是有价值的，在对病人做出诊疗决策时，应考察病人的生命价值状况来决定取舍时，应考察病人的生命价值状况来决定取舍2.2.用途：用途：v为公正分配为公正分配医疗医疗卫生资源提供依据卫生资源提供依据v是医疗行为选择的依据是医疗行为选择的依据第二节 医学道德规范 “离娄之明，公输子之巧，不以规矩，不能成方员：师旷之聪，不以六律，不能正五音；尧舜之道，不以仁政，不能平治天下。”孟子离娄上一、医学道德规范概述v1.医学道德规范（Medical Moral Norm）的涵义 指依据一定的医学道德理论和原则而制定的，用以调整医疗工作中各种复杂的
25、利益关系、评价医学行为善恶的准则。v2.医学道德规范的形式表述形式：什么应该做、什么不应该做存在形式：“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓词、“法典”、“守则”二、医学道德规范的特点v1.现实性与理想性的统一v2.普遍性与先进性的统一v3.一般性与特殊性的统一v4.稳定性与变动性的统一v5.实践性与理论性的统一三、医学道德规范的作用v1.在医学伦理学准则体系中的主体作用v2.在医学道德评价中的尺度作用v3.在医院管理中的规范作用v4.在医学道德修养中的内化作用四、医学道德规范的基本内容v（一）救死扶伤，忠于职守 v（二）钻研医术，精益求精 v（三）平等交往，一视同仁 v（四）举止端庄，语言文明
26、v（五）廉洁行医，遵纪守法 v（六）诚实守信，保守医密 v（七）互尊互学，团结协作 第三节 医学伦理学基本原则的应用一、原则与规则v伦理学主要解决是否应该的行动决定。原则比规则更普遍、更基本，它是规则的基础。伦理学理论是原则和规则有机联系的系统，它还必须在原则与规则发生冲突时再去使用二级或三级原则和规则。v其程序是：判断和行动规范规则原则理论准则。二、原则的交叉冲突v在道德生活的实践中，由于具体的道德事件是千变万化的，加上人们的道德观念不同，或是道德观念相同但认识水平有差异，致使道德原则在具体的应用中可能会出现交叉冲突的情况。这就需要我们熟悉、掌握原则应用的主次序列规律。我的规则才我的规则才是
27、金规则，是金规则，听我的！听我的！我的标准我的标准是金标准，是金标准，听我的！听我的！三、原则的主次序列v在处理某一具体医学伦理问题时，医学伦理各原则的意义和作用不是平行等同的，存在主次序列关系，这种主次序列既有相对衡定性的特点，又有随具体临床问题的不同而变化主次的机动性特征。四、双重效应原则v双重效应原则是指这样一类情况：一行为的目的是好的，而且也可以带来明显的良好效应，这是行为的直接效应；同时这一行为也会伴随着一些不可避免的伤害和负作用，这是行为的间接效应，但不是此行为的目的。这类行为可以被判定为道德的。四、双重效应原则v双重效应原则必须满足两个条件：行为的目的必须是指向第一效应，即行为者
28、的动机必须是趋善、向善、至善。作为行为受益者从第一效应中得到的好处必须大于第二效应(负效应)。五、医学伦理学案例分析v（一）概述案例分析（Case Analysis）是指通过对一个具体的医学伦理学案例所涉及的伦理问题进行识别、解剖、辨析以为该问题寻求解决途径或办法的过程。案例分析是为了解决问题，但是也可能在分析以后莫衷一是。这通常并非问题不可分析，而是因为问题过于复杂、理论研究不够深入、分析问题的方法不够精确等综合因素所致。（二）案例分析基本程序本章小结v重点：尊重与自主原则、有利与不伤害原则、公正与互助原则、知情同意原则、医疗最优化原则、医疗保密原则、生命价值原则。v难点：讲真话与知情同意的关系、原则之间冲突关系的处理。v要求：掌握尊重与自主原则、有利与不伤害原则、公正与互助原则、知情同意原则、医疗最优化原则、医疗保密原则、生命价值原则；熟悉对这些原则的应用；了解我国医学道德规范的基本内容与案例分析的基本程序。复习思考题复习思考题v1.试述医学伦理学的基本原则、规范的主要内容。v2.试述医学伦理学应用原则的主要内容。v3.双重效应原则应用范围与条件是什么？v4.医生干涉权的范围及应用条件是什么？v5.试述医学伦理学基本原则的主次序列。v6.试述医学伦理学案例分析的基本程序。
