1、左心衰护理查房病例分析患者,男 78岁 因“突发胸闷气促四小时”于2013、04、07晚急诊平车入院。诊断为:急性左心衰、冠心病、高血压病期、2型糖尿病、肺部感染既往史:高血压病史二十余年,血压最高达200/100mmhg,2型糖尿病、脑梗塞、前列腺增生史十余年无食物药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。退休职工,苏州医保丧偶,家庭支持系统良好查体:入院时患者神志清,精神萎,喘息貌、呼吸急促,端坐卧位。口唇无紫绀。T36、5,P130次/分 R 30次/分 BP150/90mmhg 无颈静脉怒张,胸廓无畸形,心界左下稍扩大。双肺呼吸音粗,双肺闻及湿罗音,心率130次/分,心律不齐,未闻及杂音,无压
2、痛肝脾未触及,双下肢无水肿。辅助检查05-07ECG:窦性心动过速,ST段轻微压低。胸部 X 线片:右肺下叶点状模糊影,双侧胸膜增厚。心影增大(左室为著)指血糖mmol/L 05-08 血气分析:Ph7、470 PCO2 27、0mmHg,PO254mmHg BNP3732pg/ml血清肌钙蛋白I 1、08(0、16)复查ECG:窦性心动过速,ST段压低较前减轻 血常规:WBC 10、66*10/9 中性粒 0、91生化示:血糖27、94mmol/L CRP30、90ml/L。05-09空腹血糖8、4mmol/L;查尿常规示尿蛋白2+,隐血(-)复查血肌钙蛋白I:0、49 ng/mL,05-1
3、0 复查ECG:窦速,T波由直立变为低平双向或倒置。04-11查电解质示血钾3、47mmol/L05-13复查血气分析:PH 7、46、二氧化碳分压(pCO2)38、0 mmHg、氧分压(pO2)35 mmHg 治疗 1、病重,面罩吸氧、心电监护,半卧位。2、减轻心脏负荷:速尿、血管扩张剂、甲强龙解痉抗炎,罗氏芬抗感染,沐舒坦化痰,嘱安静休息,幸免用力。、洛赛克静推保护胃粘膜。4、左卡尼丁改善心肌缺血、预防心肌损害。丹参酮IIA磺酸钠、二丁酰环磷腺苷钙活血、扩张血管、改善细胞能量代谢、改善心肌缺血等 现患者入院第十天,无胸闷、气急,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰,夜间睡眠可,无阵发性呼吸困难,食纳
4、可,大小便正常。昨24小时入量1800ml,出量1064ml。呼吸维持在20-24次/分,血压150/88mmHg。PE:神清,精神尚可,右下肺呼吸音略低,可闻及少许湿性啰音,未闻及哮鸣音,心率90次/分,心律齐,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿。今晨查空腹血糖14、5mmol/L。护理诊断1、心输出量减少:由急性心功能不全所致2、气体交换受损:与左心衰导致肺水肿有关3、活动无耐力:与心排血量下降有关4、焦虑:与担心疾病预后有关5、高血糖:与糖尿病控制不佳有关6、潜在并发症:恶性心律失常、猝死等护理目标 病人呼吸困难减轻;病人无缺氧的表现 病人活动耐力增加;活动时心率、血压正常 病
5、人无恶性心律失常发生;发生时能及时发现和控制 病人焦虑减轻不影响睡眠护理措施心输出量减少:1、体位:取坐位或半卧位休息。2、给氧:纯氧面罩吸入,流量4-6L/min。3、建立静脉通道:遵医嘱给予镇静药、利尿剂、正性肌力药、血管扩张剂,并观察药物的疗效及副作用。合理安排输液量,控制输液速度4、心电监护:严密观察生命体征变化,心率、心律有变化做好心电除颤的准备。如有异常及时报告医生。5、记录24小时出入量,限制液体和钠盐的摄入,依照每日尿量调整入量 护理措施气体交换受损:1、提供安静舒适的环境,保证病人休息。2、紧密观察患者神志、呼吸、心率、血压、尿量、面色等的变化并及时记录 3、保持呼吸道通畅4
6、、饮食护理:给于低热量、高维生素、低蛋白、低盐、易消化、清淡饮食,且少量多餐,保持大便通畅。活动无耐力1、专人陪护,经常巡视病房,及时满足病人所需。2、协助病人取舒适卧位,置呼叫铃于伸手可及处。3、依照病人病情合理安排休息和活动量,逐步增加活动耐力。焦虑:1 1、心理护理:稳定患者情绪。2、向病人介绍医院环境和医护人员,消除病人因陌生环境带来的不安全感。3、鼓舞病人说出自己的顾虑,针对他们不同心理状态,我们要进行耐心解释,给予心理疏导,调整病人的不良心态,讲解心理对疾病的影响。了解自己的病情。高血糖:1、讲解血糖控制不佳的危害,使病人意识到控制血糖的重要性。2、向病人及家属讲解糖尿病饮食控制及
7、药物治疗的意义及注意事项。3、定期检测血糖。预防低血糖发生。4、紧密观察病人有无糖尿病并发症,如有异常及时汇报医生,采取积极措施控制疾病进展。5、遵医嘱医用降糖药物,并紧密观察血糖变化。潜在并发症:1、紧密观察病人主诉及心电监测的变化,出现异常预警信号时,及时向医生汇报。2、住院期间保证病人周围24小时有人陪护,幸免病人独处。3、指导病人卧床休息为主,适度活动,有胸闷心悸等不适时马上卧床休息,并马上汇报医护人员。4、幸免寒冷、饱餐、过劳、情绪兴奋等不良刺激。出院指导:饮食指导:低热量、易消化饮食;少食多餐、晚餐不宜过饱幸免发生 夜间左心功能不全,适当限制水分增加循环血量心脏负担。服用利尿剂尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物,适当补钾。休息、活动指导:保证充足的睡眠,协助日常生活,依照心功能情况指导活动,幸免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。接着治疗,合理安排工作、生活,尽量幸免诱因 感谢您的聆听！
