1、帕金森叠加综合征l帕金森病是中老年人的慢性神经系统退行性疾病,主要是中脑的黑质神经元变性,使纹状体神经递质多巴胺减少所致l嗅觉减退、便秘l静止性震颤l移动或行走困难l动作变慢、写字渐小l手臂摆幅小、面具脸l抑郁l睡眠障碍 一组在病理、发病机制、临床表现、诊断和药物治疗等方面既有许多不同之处,又有许多相似之处的临床综合征群 具有典型的帕金森病症状和体征,又伴有其它神经系统损害的症状体征的一组临床综合征l1、原发性帕金森病l(1)帕金森病l(2)少年型帕金森病l2、继发性帕金森综合征l(1)感染:脑炎l(2)药物:吩噻嗪、利血平、氟桂利嗪l(3)毒物:甲醇、COl(4)血管病l(5)外伤l(6)其
2、他:甲状腺功能减退、肝性脑病l3、遗传变性性帕金森综合征l(1)常染色体显性遗传Lewy小体病(DLBD)l(2)亨廷顿病l(3)肝豆状核变性l(4)苍白球黑质红核色素变性(HSD)l(5)橄榄体脑桥小脑和脊髓小脑变性l(6)家族性基底节钙化l(7)家族性帕金森综合征伴周围神经病l(8)神经棘红细胞增多症l4、帕金森叠加综合征l(1)进行性核上性麻痹(PSP)l(2)多系统萎缩l(3)帕金森综合征痴呆肌萎缩侧束硬化征l(4)皮质基底神经节变性(CBGD)l(5)偏侧萎缩偏侧帕金森综合征l(6)阿尔兹海默病PDolivopontocerebellar degenerationshy-Drager
3、 SyndromePSPStriatonigral Degenerationtremor+rigidity+bradykinesia+postural instability+pyramidal signs000+cerebellar signs0+autonomic dysfunction+dementia+axial and nuchal dystonia000+0supranuclear gaze palsy000+0response to levodopagoodabsentpoorpoorpoorl一、概念 一组原因未明的神经系统多个部位相继进行性萎缩的变性疾病 亚型:Shy-Dra
4、ger综合征(SDS)、橄榄体桥脑小脑萎缩(OPCA)、纹状体黑质变性(SND)SDSOPCASND发病年龄3552 26634570性别男女男女男女病程3935首发症状植物神经症状如阳痿、排尿障碍 共济失调如行走不稳、平衡障碍 动作缓慢运动迟缓 小脑症状自主神经症状锥体系症状+PD症状l1961年Shy和1962年Drager首先进行了本病的病理报道,因此称为Shy-Drager Syndrome(SDS)l变性疾病,病因不明。神经胶质细胞和神经元存在包涵体,估计是其病因l部位主要在胸腰髓的中间外侧柱的交感神经细胞、脑干及骶髓的副交感神经细胞、节前交感神经细胞及节前后纤维,其次黑质、苍白球、
5、壳核、小脑、下橄榄核、锥体束及脊髓前角细胞等,胸脊髓的中间外侧柱和迷走神经背核变性l表现主要为弥漫性神经元变性,反应性神经胶质增生。病变常从骶段开始逐渐上升l少突胶质细胞、神经元中存在嗜银包涵体是基本病理改变 l由于节前交感神经元的变性,患者直立时生理调节障碍,血浆中去甲肾上腺素含量没有相应增加,因此没有代偿性的心率增快和周围血管收缩,导致回心血量骤减,心排除量减少,脑灌注不足而晕厥lOnuf核位于第二骶髓前角支配括约肌,SDS患者出现排尿障碍和阳痿l直立性低血压:症状表现为 头重脚轻、头晕、视力模糊、乏 力、恶心、认识能力下降、心悸、颈后和后肩背部疼痛、头痛,长时站立易出现症状,晕厥前无面色
6、苍白、恶心多汗等症状 性欲减退或阳痿 尿频、尿潴留或尿失禁 大便秘结、失禁或便秘 出汗减少或无汗 瞳孔不等大,光反应迟钝 迷走神经核受累出现吞咽困难和心跳骤停l小脑症状:多发生在自主神经症状以后,可有眼震,意向性震颤、共济失调、小脑性语言l锥体外系表现:帕金森样症状,如面具脸,肢体僵硬动作减少,步态前冲,肌张力增高,姿势反射障碍。有患者出现肌纤维颤搐l锥体系:腱反射亢进,病理反射阳性,假性延髓麻痹,肌电图可表现为前角病变l精神智能:情绪低落、悲观失望。智能改变较轻,个别表现为痴呆l累及疑核者可有声带麻痹,全声带麻痹可出现气道梗阻。可有异常的鼾声、喘鸣和睡眠呼吸暂停l感受障碍:极少数患者出现感受
7、障碍,包括嗅觉丧失,味觉障碍,震动觉减退 发展到生活不能自理和卧床约8年。一般710年内死亡 主要死因心律失常、肺动脉栓塞、气道梗阻、感染和休克l血去甲肾上腺素正常,直立时不增加,尿去甲肾上腺素水平降低l皮下注射拟副交感能药物显示泪液唾液发汗增加l皮肤化痕试验:减弱或消失l尿流动力学:膀胱内压减低,逼尿肌反应亢进l压迫颈动脉窦:无心率降低l肛门括约肌肌电图:神经源性损害l肢体肌电图:神经源性损害l心电图:心动过速或过缓,心率失常,QT间期延长l头颅MRI:脑干、桥脑萎缩,环池和四叠体池扩大l中年缓慢起病,逐渐进展,男性多l查体自主神经受累的表现l伴锥体外系、锥体系受累的症状和体征l实验室检查支
8、持自主神经系统受累l影象学有脑干小脑的萎缩l除外其他原因引起的直立性低血压l1、非神经因素引起的直立性低血压 1)抗高血压药,利尿剂,三环和四环抗抑郁剂,左旋多巴 和多巴胺兴奋剂,NMDA拮抗剂 2)血管容积不足摄入液体不足,脱水,慢性肾功能不全,血液透析,慢性肝功能不全 3)心排出量降低,心搏暂停,心力衰竭,心律失常,主动脉瓣/二尖瓣狭窄,缩窄性心包炎 4)内分泌疾病:甲状腺机能减退,甲状腺机能不全,垂体前叶机能不全l2、其他神经因素引起的直立性低血压 1)多发性周围神经病:糖尿病,GuillainBarre 综合症,淀粉样变性、酒精中毒性、卟啉病 2)脊髓病变:脊髓外伤、空洞症、横贯性脊髓
9、炎l3、帕金森病l4、多系统萎缩中的SOPCA SNDl5、进行性核上性麻痹l6、泌尿科疾病:前列腺增生症l原则:无症状者不必治疗;有症状者应治疗提高直立时的血压水平;对症治疗:减少夜间尿量;注意呼吸道状况,慎用镇静剂 l心理治疗:悲观失望、情绪低落鼓舞,教会患者自我保护动作l物理治疗:头抬高15-20,起床宜慢,弹力袜、腹带l高盐饮食:每日盐入量较正常人增加4克,即达810克,适当大量饮水l激素类药物 9-a-氟氢可的松;增加水钠潴留,开始0、1-0、3mg,以后每日可1、0mg,依照血压调整用量,副作用为低钾与低镁l非激素类抗炎药:抑制前列腺素的合成 消炎痛75-150mg,布洛芬400m
10、gl拟交感类药物:麻黄碱、苯丙胺、阿拉明la1肾上腺能受体兴奋剂,米多君(管通):使动静脉一起收缩,增加外周阻力,提高血压。不良反应有尿潴留、卧位高血压、瞳孔扩大、头皮发麻、胸部不适、肢端疼痛l利他林:提高大脑的兴奋性l促红素:增加红细胞数量和血容量l中医治疗:升脉饮、补中益气汤、升脉稳压汤l于1961年由Adams首先提出,帕金森病患者尸检发现黑质、壳核、尾状核及苍白球神经元的缺失和胶质细胞的增生l壳核萎缩,镜下见壳核和尾状核神经元脱失、细胞内有色素颗粒、胶质增生、有髓纤维减少。5%患者黑质神经元Lewy小体 l年龄:4570岁,平均62岁,病程38年l特点:具帕金森病的某些特点,但发展较快
11、,多数对左旋多巴不敏感l单纯型SND:以帕金森综合征为唯一的临床表现,主要表现为运动不能和肌强直,极易误诊为PDl混合型SND:除上述PDS症群外,伴有小脑和自主神经功能损害的症状和体征l自主神经功能损害:最早出现的是性功能障碍,最重要的表现是排尿障碍71的患者有尿失禁,30有尿潴留l 小脑症状:肢体共济失调(35),共济失调步态(23),眼球震颤(18),意向性震颤(11)l其他症状:锥体束征,吞咽和语言障碍,肌阵挛,呼吸节律异常和睡眠呼吸暂停综合征l壳核萎缩,MRI T2信号降低,程度与强直正相关l18F-dopa PET显示豆状核摄取减少,尾状核摄取也明显减少l依照肌强直、运动减少、构音
12、障碍 等,对左旋多巴不敏感,MRI显示壳核明显萎缩与帕金森病 鉴别。确诊需病理检查 l左旋多巴类制剂、多巴胺受体兴奋剂等效果欠佳。30的患者早期对左旋多巴类制剂有效l主要小脑、脑干、脊髓的变性l分型:遗传型和散发型l病毒感染;代谢缺陷;基因缺陷l基因水平分型为SCA1、SCA2、SCA7型l小脑、桥脑、橄榄核萎缩,胶质增生l小脑Purkinje细胞脱失l橄榄脊髓束、皮质脊髓束、脊髓小脑束变性l黑质、苍白球、红核变性 l小脑症候群:为起始症状,多从双下肢开始,表现为小脑性共济失调步态l帕金森样症状:运动不能、肌强直及各种形式的震颤l不自主运动:肌阵挛、肌挛性斜颈、舞蹈跳跃动作l智能障碍:中晚期l
13、锥体系症状:4650l脊髓和周围神经症状l自主神经损害的症状:阳痿,尿失禁、便秘l眼部症状:眼球活动障碍l影象学:橄榄体、桥脑、小脑萎缩l眼震电图:眼追踪运动障碍,扫视运动减慢l拟胆碱能治疗:毒扁豆碱 渐加量至4-6mg/日,隔月服用,不良反应:流涎、瞳孔缩小、出汗、胸闷、平滑肌痉挛l多巴胺替代l预后:5-10年生活不能自理l1964年Steele、Richardson等首先进行临床和病理分析并提出l特点:PD症状群+同向注视麻痹+平衡障碍,对左旋多巴反应差l不清楚,多生活在农村,杀虫剂等有机溶剂,饮用井水(重金属)是PSP的危险因素l主要是中脑、桥脑背盖部萎缩。神经元减少伴星形细胞增生、神经
14、元纤维缠结和颗粒空泡变性l胆碱能系统:胆碱能神经元广泛破坏,主要位于纹状体、脑干及皮层下l多巴胺能系统:尾状核、壳核多巴胺降低l铁和自由基:黑质和纹状体中非结合的铁离子增加l核上性注视麻痹:早期表现为两眼意向性及追随性下视麻痹,上视受限,逐渐进展成完全性垂直性注视麻痹(与顶盖前区、中脑被盖灰质病变有关)lPD样表现,姿势平衡障碍,痉挛性构音障碍,吞咽困难,中轴肌张力增高,缺乏静止性震颤l认知功能障碍,以记忆障碍为主l易伴发抽搐、睡眠减少、抑郁l生存期6年左右lPET:额叶、皮层下葡萄糖利用率下降lSPECT:额叶脑血流下降明显,优势半球减少30%lCT和MRI:中脑背盖、上丘、桥脑、颞叶萎缩,
15、四叠体池、三脑室后部增大l必须具备的条件:1、40岁以后起病,2、进行性病程,3、运动减慢,4、核上性注视麻痹:水平或垂直注视麻痹l加以下6项中的3项:1、吞咽困难或构音障碍,2、躯干肌强直重于四肢,3、颈部呈伸位,4、震颤轻或缺乏,5、早期有经常跌到或步态异常,6、对左旋多巴反应差l排除诊断:1、小脑的体征,2、无法解释的多发周围神经病,3、原发性植物神经功能障碍l核上性注视麻痹的标准:1、主动的注视小于15度,2、头眼反射存在。或者有以下2项:1、主动向下的注视减慢,2、垂直的前庭眼球反射性抑制减弱l多巴胺能类l抗抑郁药:用于抑郁患者,还可改善姿势障碍l胆碱能:毒扁豆碱12mg/日,对记忆
16、、睡眠有帮助l脑组织(肾上腺髓质)移植:似有短期疗效l关岛帕金森综合征痴呆肌萎缩侧束硬化复合征是一种仅见于西太平洋沿岸地区的地方性神经系统变性病。临床上以肌萎缩侧束硬化、帕金森综合征、痴呆为主要表现,多于中年以后发病l苏铁树种子l饮用水中钙、镁的含量低而铝的含量相对较高l本病的家族倾向性明显l估计与病毒感染有关l大脑皮质萎缩,以额颞叶最明显lNFTs形成分布广泛,既可见于大脑皮质、海马,也可见于皮质下结构l上下运动神经元变性,脊髓前角细胞及脑干下部运动神经核神经元脱失l肌萎缩,双侧对称性手背骨间肌、鱼际肌、三角肌、肩胛肌萎缩,少数表现为胫腓骨前肌萎缩lPD综合征:运动迟缓、肌强直及肢体震颤l痴呆:29%的首发症状l其他:眼球运动障碍,自发性瞬目减少,眼底损害感谢您的聆听！
