1、帕金森病非运动症状的识别和治疗帕金森病非运动症状的识别和治疗 肖卫忠北京大学第三医院 神经科 主要内容主要内容l非运动症状（非运动症状（）的概述）的概述l非运动症状的认识过程非运动症状的认识过程l非运动症状的流行病学特征非运动症状的流行病学特征l非运动症状的分类非运动症状的分类l非运动症状的临床特征与治疗非运动症状的临床特征与治疗的临床表现的临床表现 黑质黑质纹状体通路纹状体通路中脑边缘及皮质通路中脑边缘及皮质通路一、一、非运动症状概述非运动症状概述l非运动症状（）非运动症状（）l 针对运动症状（静止性震颤、肌强直、运动减少、针对运动症状（静止性震颤、肌强直、运动减少、姿势步态障碍）而言，非运
2、动症状主要包括感觉障碍，睡姿势步态障碍）而言，非运动症状主要包括感觉障碍，睡眠障碍，精神、认知功能障碍，自主神经功能障碍等眠障碍，精神、认知功能障碍，自主神经功能障碍等l非运动症状波动非运动症状波动l “关关”期多见，也可出现在期多见，也可出现在“开开”期期l非运动症状在诊断中的作用非运动症状在诊断中的作用l 目前尚不能列为的诊断证据目前尚不能列为的诊断证据关注帕金森病的非运动症状关注帕金森病的非运动症状 非运动症状可能出现在运动症状之前非运动症状可能出现在运动症状之前 嗅觉、认知、情绪障碍等非运动症状和运动嗅觉、认知、情绪障碍等非运动症状和运动缺陷之间可能存在分离现象缺陷之间可能存在分离现象
3、 非运动症状比运动症状对患者的影响更大，非运动症状比运动症状对患者的影响更大，导致生活质量下降，预期寿命缩短导致生活质量下降，预期寿命缩短 对非运动症状的认识和治疗不足对非运动症状的认识和治疗不足新观点：是一个多系统的疾病新观点：是一个多系统的疾病,累及许多黒质以外的累及许多黒质以外的系统。系统。如如:中脑多巴胺神经元中脑多巴胺神经元(被盖腹侧被盖腹侧 区区)、去甲肾上腺能、去甲肾上腺能（篮斑，区），能（篮斑，区），能（）,胆碱能神经元（基底核）胆碱能神经元（基底核）以及组织胺和神经肽系统等。以及组织胺和神经肽系统等。二、二、非运动症状认识过程非运动症状认识过程“”(，原文载录，原文载录)“”
4、（无感觉及认知功能受损）（无感觉及认知功能受损）“.;,.”(“不断流涎，吐词不能，尿便失禁；最后，出现睡不断流涎，吐词不能，尿便失禁；最后，出现睡眠障碍，谵妄，以及极度疲劳感，渴望得到解脱眠障碍，谵妄，以及极度疲劳感，渴望得到解脱”)非运动症状认识过程非运动症状认识过程l临床发现：随着运动症状得到药物控制，非运动症状开始得临床发现：随着运动症状得到药物控制，非运动症状开始得到关注到关注l流行病学证据：便秘，嗅觉缺失，抑郁等可早于运动症状而流行病学证据：便秘，嗅觉缺失，抑郁等可早于运动症状而出现出现l病理证据的发现：病理证据的发现：l认知功能障碍认知功能障碍 基底核胆碱能神经元的缺失基底核胆碱
5、能神经元的缺失l自主神经功能障碍（奥氏）神经丛内自主神经元样结构自主神经功能障碍（奥氏）神经丛内自主神经元样结构l（）假说：挑战（）假说：挑战“变性始于黑质多巴胺能神经元变性始于黑质多巴胺能神经元”帕金森病病理并非始于黑质致密部帕金森病病理并非始于黑质致密部运动前期：运动前期：(延髓运动神经背核延髓运动神经背核,前嗅核前嗅核,嗅球嗅球 中央网状带中央网状带 )）：）：嗅觉障碍；嗅觉障碍；运动前期：运动前期：(延髓和桥脑被盖延髓和桥脑被盖:尾状核、中缝核、尾状核、中缝核、巨细胞核、巨细胞核、基基底前脑和中间皮质、底前脑和中间皮质、蓝斑蓝斑下区复合体）：蓝斑蓝斑下区复合体）：睡眠，头痛，睡眠，头痛
6、，运动减少，情感；运动减少，情感；运动前期：运动前期：(中脑中脑:黑质致密部黑质致密部)色觉，体温调节，认知，抑郁，色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼；背疼；运动障碍期（期）：四主症；运动障碍期（期）：四主症；期：期：(新皮层新皮层)运动波动，频发疲劳；运动波动，频发疲劳；期：期：(新皮层新皮层)错乱，视幻觉，痴呆，精神症状错乱，视幻觉，痴呆，精神症状 重新认识：病理分级的意义重新认识帕金森病重新认识帕金森病 出现帕金森病四主症已是疾病中、晚期 需要早期发现、早期诊断、早期治疗 非运动症状可能独立于运动症状单独存在 治疗目标不仅要缓解运动症状，还要治疗非运动症状和预防运动并发症的发生 ()非运动
7、症状认识过程非运动症状认识过程非运动症状认识过程非运动症状认识过程l年月，欧洲神经病学联盟年月，欧洲神经病学联盟()和国际运动障碍学会和国际运动障碍学会()发布发布“晚期晚期治疗指南治疗指南”，关注非运动症状，关注非运动症状 l年月：美国神经病学学会年月：美国神经病学学会()发布发布“合并抑郁、精神障碍和痴合并抑郁、精神障碍和痴呆的诊断及治疗指南呆的诊断及治疗指南”l年月：英国国家临床技术研究院将非运动症状列为亟需解年月：英国国家临床技术研究院将非运动症状列为亟需解决的临床问题之一决的临床问题之一l年月：中国帕金森病治疗指南（修订版）年月：中国帕金森病治疗指南（修订版）l年月：美国神经病学会年
8、月：美国神经病学会“非运动症状的治疗指南非运动症状的治疗指南”l年月：年月：“晚期治疗晚期治疗”l年月：关于治疗方法更新年月：关于治疗方法更新三、非运动症状流行病学三、非运动症状流行病学国外非运动症状发生率国外非运动症状发生率l抑郁：，可高达抑郁：，可高达l胃肠道功能减退：胃肠道功能减退：l睡眠障碍：睡眠障碍：l排尿障碍：排尿障碍：l便秘：便秘：l精神病：精神病：l痴呆：，最高达痴呆：，最高达l多汗：多汗：l嗅觉障碍：嗅觉障碍：l性功能障碍：性功能障碍：l疼痛：疼痛：l疲劳：疲劳：l体位性低血压：体位性低血压：l流涎：流涎：.().().,.()意大利个中心参与的调查（位患者）意大利个中心参与
9、的调查（位患者）()()非运动症状流行病学非运动症状流行病学非运动症状发生率非运动症状发生率非运动症状非运动症状汇总汇总疾病等级（疾病等级（和和 分级）分级）()()()()()胃肠道症状胃肠道症状（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）疼痛疼痛（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）泌尿系统症状泌尿系统症状（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）心血管症状心血管症状（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）睡眠睡眠（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）疲劳疲劳（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）淡漠淡漠（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）注意力记忆力注意力记忆力（）（）（）（）（）（
10、）（）（）（）（）皮肤皮肤（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）精神症状精神症状（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）呼吸系统呼吸系统（）（）（）（）（）（）（）（）（）其它其它（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）国际性项目（位患者）英国、美国、意大利、德国、日本、以色列国际性项目（位患者）英国、美国、意大利、德国、日本、以色列 ()非运动症状流行病学非运动症状流行病学各国非运动症状发生率（问卷调查）各国非运动症状发生率（问卷调查）非运动症状非运动症状是是非运动症状非运动症状是是非运动症状非运动症状是是夜尿夜尿 眩晕眩晕 味觉嗅觉味觉嗅觉 尿急尿急 梦中肢动梦中肢动 疼痛疼痛 便秘便秘
11、 兴趣减退兴趣减退 吞咽吞咽 抑郁抑郁 性趣性趣 下落感下落感 注意力注意力 生动梦境生动梦境 幻觉幻觉 失眠失眠 性功能障碍性功能障碍 多视多视 焦虑焦虑 水肿水肿 体重体重 健忘、记忆下降健忘、记忆下降 日间过度睡眠日间过度睡眠 呕吐呕吐 不宁腿不宁腿 尿不尽尿不尽 妄想妄想 流涎流涎 多汗多汗 尿失禁尿失禁 非运动症状流行病学非运动症状流行病学国内非运动症状发生率国内非运动症状发生率（年共篇文献统计）（年共篇文献统计）l 抑郁：（人）抑郁：（人）l 睡眠障碍：（人）睡眠障碍：（人）l 便秘：（人）便秘：（人）l 记忆力下降：（人）记忆力下降：（人）l 感觉障碍：（人）感觉障碍：（人）非运
12、动症状出现时间非运动症状出现时间，未出现运动症状未出现运动症状(诊断前诊断前)嗅觉功能障碍（具有早期提示诊断价值）嗅觉功能障碍（具有早期提示诊断价值）睡眠异常（睡眠行为障碍，日间过度睡眠）睡眠异常（睡眠行为障碍，日间过度睡眠）排尿异常（尿急，尿频，夜尿，尿失禁）排尿异常（尿急，尿频，夜尿，尿失禁）便秘便秘情感障碍（抑郁）情感障碍（抑郁）认知功能障碍（执行功能，视空间功能）认知功能障碍（执行功能，视空间功能）体重减轻体重减轻疼痛疼痛非运动症状流行病学非运动症状流行病学.，早期，早期:除了诊断前的非运动症状外，焦虑症状比较常见除了诊断前的非运动症状外，焦虑症状比较常见，晚期：，晚期：较严重的抑郁较
13、严重的抑郁淡漠特征性表现为缺乏始动性，拒绝治疗淡漠特征性表现为缺乏始动性，拒绝治疗精神症状精神错乱发作，妄想，视听幻觉、偏执狂精神症状精神错乱发作，妄想，视听幻觉、偏执狂最严重的表现为综合征（易人）严重影响生活质量，最严重的表现为综合征（易人）严重影响生活质量，给照料者带来严重压力给照料者带来严重压力非运动症状流行病学非运动症状流行病学.帕金森病非运动症状出现时间帕金森病非运动症状出现时间l发生率高发生率高l的患者具有一项以上的非运动症状的患者具有一项以上的非运动症状l的患者具有四项以上的非运动症状的患者具有四项以上的非运动症状l的患者以非运动症状起病的患者以非运动症状起病l 识别率低识别率低
14、l的非运动症状没有报告的非运动症状没有报告l 影响生活质量影响生活质量l非运动症状对生活质量的影响可能超过运动症状非运动症状对生活质量的影响可能超过运动症状l 治疗困难治疗困难l目前应用的抗药物仅对部分非运动症状有效，并能诱目前应用的抗药物仅对部分非运动症状有效，并能诱发或加重某些非运动症状发或加重某些非运动症状l有关非运动症状治疗的证据相对较少有关非运动症状治疗的证据相对较少非运动症状流行病学非运动症状流行病学帕金森病非运动症状帕金森病非运动症状四、非运动症状分类四、非运动症状分类一一感觉障碍：嗅觉障碍、疼痛感觉障碍：嗅觉障碍、疼痛二二睡眠障碍：入睡困难、维持困难、不宁腿综合征睡眠障碍：入睡
15、困难、维持困难、不宁腿综合征三三神经精神障碍神经精神障碍四四抑郁、焦虑和淡漠抑郁、焦虑和淡漠五五认知功能障碍：、痴呆认知功能障碍：、痴呆六六幻觉及其他精神症状幻觉及其他精神症状七七自主神经功能障碍自主神经功能障碍八八交感神经受损的症状：直立性低血压、出汗异常交感神经受损的症状：直立性低血压、出汗异常九九副交感神经受损症状：便秘、尿潴留、阳痿副交感神经受损症状：便秘、尿潴留、阳痿国际运动障碍学会（）推荐的国际运动障碍学会（）推荐的非运动症状评价量表非运动症状评价量表l总体评价：非运动症状问卷总体评价：非运动症状问卷()l抑郁：抑郁：l 抑郁问卷抑郁问卷()l 老年抑郁量表老年抑郁量表()l 汉密
16、尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表()l 综合性医院焦虑抑郁量表综合性医院焦虑抑郁量表()l 抑郁量表抑郁量表()l 抑郁自评量表抑郁自评量表()国际运动障碍学会（）推荐的国际运动障碍学会（）推荐的非运动症状评价量表非运动症状评价量表l情感淡漠：情感淡漠量表情感淡漠：情感淡漠量表()l自主神经功能障碍自主神经功能障碍l 帕金森病自主神经功能障碍量表帕金森病自主神经功能障碍量表()l 精神症状精神症状l简明精神病量表简明精神病量表()l神经精神症状问卷神经精神症状问卷()l阳性与阴性症状量表阳性与阴性症状量表()l阳性症状量表阳性症状量表()l阴性症状量表阴性症状量表()五、五、非运动症状临床特征与治
17、疗非运动症状临床特征与治疗国内外有关治疗指南的颁布状况国内外有关治疗指南的颁布状况美国神经病学会指南（，）美国神经病学会指南（，）欧洲神经病学联盟与国际运动障碍病学会指南欧洲神经病学联盟与国际运动障碍病学会指南（，）（，）英国神经病学会（，）英国神经病学会（，）中国帕金森病学组指南中国帕金森病学组指南 美国神经病学会非运动症状治疗指南美国神经病学会非运动症状治疗指南（一）感觉障碍（一）感觉障碍、嗅觉障碍、嗅觉障碍的患者存在嗅觉障碍的患者存在嗅觉障碍嗅觉障碍可能发生在运动症状出现之前，具有早期诊断嗅觉障碍可能发生在运动症状出现之前，具有早期诊断价值价值年美国年美国“新发诊断和预后指南新发诊断和预
18、后指南”：嗅觉功能检测可能有助于鉴别和帕金森综合征，明嗅觉功能检测可能有助于鉴别和帕金森综合征，明显的嗅觉功能障碍提示为，而非帕金森综合征显的嗅觉功能障碍提示为，而非帕金森综合征治疗：？治疗：？五、五、非运动症状临床特征与治疗非运动症状临床特征与治疗、疼痛、疼痛发生率：发生率：临床特点：多位于颈部、脊柱旁、腓肠肌、关节临床特点：多位于颈部、脊柱旁、腓肠肌、关节痛、全身痛痛、全身痛与症状波动相关的疼痛：剂末现象、异动症、痛与症状波动相关的疼痛：剂末现象、异动症、痛性肌张力障碍性肌张力障碍治疗：抗药物治疗较单纯镇痛处理更有效治疗：抗药物治疗较单纯镇痛处理更有效 非运动症状临床特征与治疗非运动症状临
19、床特征与治疗（二）睡眠障碍（二）睡眠障碍入睡困难入睡困难睡眠维持困难（睡眠片断化）睡眠维持困难（睡眠片断化）日间过度嗜睡日间过度嗜睡睡眠周期性腿动睡眠周期性腿动()不宁腿综合征不宁腿综合征 （,）快速眼球运动睡眠行为障碍快速眼球运动睡眠行为障碍 （,）非运动症状临床特征与治疗非运动症状临床特征与治疗（二）睡眠障碍：发生率约（二）睡眠障碍：发生率约 总体治疗原则：总体治疗原则：建立良好的睡眠习惯建立良好的睡眠习惯尽量避免应用影响睡眠的药物尽量避免应用影响睡眠的药物适当选用镇静催眠药、抗抑郁药、抗精神病药适当选用镇静催眠药、抗抑郁药、抗精神病药等等对于运动症状所致睡眠障碍者，加强抗治疗对于运动症状
20、所致睡眠障碍者，加强抗治疗 非运动症状临床特征与治疗非运动症状临床特征与治疗、日间过度嗜睡：、日间过度嗜睡：原因：原因：疾病本身疾病本身夜间睡眠障碍夜间睡眠障碍抗药物（受体激动剂，）抗药物（受体激动剂，）处理：处理：排除药物因素，慎用引起日间睡眠的药物排除药物因素，慎用引起日间睡眠的药物增加日间活动，调整抗药物增加日间活动，调整抗药物养成良好的睡眠卫生习惯规律的睡眠时间（养成良好的睡眠卫生习惯规律的睡眠时间（）静坐不能，多汗波动反应良好静坐不能，多汗波动反应良好对抑郁、焦虑、淡漠作用不大对抑郁、焦虑、淡漠作用不大 非运动症状临床特征与治疗非运动症状临床特征与治疗小结与展望小结与展望l更多的关注非运动症状，提高识别率更多的关注非运动症状，提高识别率l开发效度和信度更好的评价量表开发效度和信度更好的评价量表l获得更多证据，指导临床工作获得更多证据，指导临床工作l神经保护治疗神经保护治疗ThanksThanks！
