1、第三军医大学第三军医大学 大坪医院超声诊断科大坪医院超声诊断科杜文华杜文华提出问题提出问题 你怎样看待阑尾炎的临床诊断？你怎样看待阑尾炎的临床诊断？阑尾炎的病理分类有那些？阑尾炎的病理分类有那些？阑尾炎的发病机理是什麽？阑尾炎的发病机理是什麽？引导学员查阅资料引导学员查阅资料课堂讨论课堂讨论 阑尾炎的诊断依据病史阑尾炎的诊断依据病史 临床症状临床症状 临床体征临床体征 生化检测生化检测 超声波检查超声波检查回答问题和解疑回答问题和解疑v是腹部外科中最为常见的疾病之一是腹部外科中最为常见的疾病之一;v但有时诊断相当困难，处理不当时可发但有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。生一些严
2、重的并发症。v迄今为止，急性阑尾炎仍有迄今为止，急性阑尾炎仍有0.10.5的的死亡率，因此如何减少误诊，提高疗效，死亡率，因此如何减少误诊，提高疗效，仍然值得重视。仍然值得重视。必须了解的概况必须了解的概况v发病率可高达发病率可高达1/1000(?)1/1000(?)；v约占同期腹部外科住院总数的约占同期腹部外科住院总数的1015，仍是，仍是外科急腹症的首位。外科急腹症的首位。v可发生在任何年龄，但尤以可发生在任何年龄，但尤以2030岁年龄青少岁年龄青少年为多见。年为多见。v性别方面，一般男性发病较女性为高，男：女性别方面，一般男性发病较女性为高，男：女23：1。必须了解的概况必须了解的概况发
3、病机制发病机制 v 阑尾管腔的阻塞：阑尾管腔的阻塞：1 1、淋巴滤泡的增生约占、淋巴滤泡的增生约占60 3、其它异物约占其它异物约占4 2 2、粪石阻塞约占、粪石阻塞约占35 4、阑尾本身阑尾本身 v 细菌感染：细菌感染：1 1、直接侵入；、直接侵入；2 2、血源性感染；、血源性感染；3 3、邻近感染的蔓延、邻近感染的蔓延 v 神经反射：神经反射：必须了解的概况必须了解的概况阑尾的局部解剖阑尾的局部解剖必须了解的概况必须了解的概况阑尾发病的示意图阑尾发病的示意图必须了解的概况必须了解的概况病理和临床表现病理和临床表现单纯性阑尾炎：单纯性阑尾炎：系病变早期，阑尾的主要改变是充血、系病变早期，阑尾
4、的主要改变是充血、水肿和白细胞浸润，腔内少量积液或积脓，阑尾轻度水肿和白细胞浸润，腔内少量积液或积脓，阑尾轻度肿胀。在炎症尚未侵及浆膜之前，肿胀。在炎症尚未侵及浆膜之前，临床表现为阵发性临床表现为阵发性脐周腹痛和右下腹局限性压痛。脐周腹痛和右下腹局限性压痛。化脓性阑尾炎：化脓性阑尾炎：阑尾壁各层均受累，并形成小脓肿。阑尾壁各层均受累，并形成小脓肿。阑尾肿胀明显，腔内积脓，阑尾可膨胀如囊，浆膜高阑尾肿胀明显，腔内积脓，阑尾可膨胀如囊，浆膜高度充血并有脓性渗出物附着。阑尾周围腹腔内可有脓度充血并有脓性渗出物附着。阑尾周围腹腔内可有脓性渗出液存留。性渗出液存留。临床表现为转移性右下腹痛、反跳痛，临床
5、表现为转移性右下腹痛、反跳痛，病人常有发烧和白细胞总数的升高。病人常有发烧和白细胞总数的升高。坏疽性阑尾炎：坏疽性阑尾炎：系病变进一步加剧，阑系病变进一步加剧，阑尾管壁缺血、坏死、常有穿孔，并有较尾管壁缺血、坏死、常有穿孔，并有较多渗出液。此类病人多有弥漫性腹膜炎，多渗出液。此类病人多有弥漫性腹膜炎，表现为右下腹甚至全腹压痛、肌紧张或表现为右下腹甚至全腹压痛、肌紧张或肠麻痹，如发展速度较慢，阑尾穿孔后肠麻痹，如发展速度较慢，阑尾穿孔后往往只出现炎性包块或脓肿，临床可扪往往只出现炎性包块或脓肿，临床可扪及压痛性肿块。及压痛性肿块。声像图表现声像图表现 （1）未穿孔阑尾炎的声像图表现未穿孔阑尾炎的
6、声像图表现：急性阑尾炎的表现主要与炎症的严重程度有关。急性阑尾炎的表现主要与炎症的严重程度有关。阑尾炎引起管壁的增厚和腔内积脓，超声扫查阑尾炎引起管壁的增厚和腔内积脓，超声扫查可显示阑尾呈肿胀的管状结构。可显示阑尾呈肿胀的管状结构。典型的声像图典型的声像图表现是：中央的无回声区反映阑尾腔积脓或积表现是：中央的无回声区反映阑尾腔积脓或积液，有时可见粪石，周围是一层较强回声的黏液，有时可见粪石，周围是一层较强回声的黏膜环，环绕黏膜环的低回声带代表阑尾壁的肌膜环，环绕黏膜环的低回声带代表阑尾壁的肌层，最外层是阑尾浆膜围成的轮廓线。层，最外层是阑尾浆膜围成的轮廓线。因所取因所取的短轴断面可为卵圆形或不
7、规则形。的短轴断面可为卵圆形或不规则形。化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎腔内可大量积脓，甚至阑尾可膨腔内可大量积脓，甚至阑尾可膨胀如囊，呈低回声或无回声区，胀如囊，呈低回声或无回声区，也可出现强回也可出现强回声，为气体或固体物质，如粪石和结石，可伴声，为气体或固体物质，如粪石和结石，可伴声影。声影。坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎时，阑尾浆膜及邻近脏器的浆膜时，阑尾浆膜及邻近脏器的浆膜往往严重受累，产生炎性渗出，声像图上呈不往往严重受累，产生炎性渗出，声像图上呈不规则的低回声区，规则的低回声区，如范围较大，右下腹盲肠周如范围较大，右下腹盲肠周围呈无回声区，则不易与穿孔后的阑尾周围脓围呈无回声区，则不易与穿孔后
8、的阑尾周围脓肿鉴别。肿鉴别。单纯性阑尾炎症示意图单纯性阑尾炎症示意图单纯性阑尾炎单纯性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎示意图急性坏疽性阑尾炎示意图急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎（2）阑尾炎穿孔的声像图表现：）阑尾炎穿孔的声像图表现：穿孔后的阑尾如能被显示，多呈不对称性阑尾管壁穿孔后的阑尾如能被显示，多呈不对称性阑尾管壁增厚。增厚。病程较长者，右下腹往往显示炎性包块或阑病程较长者，右下腹往往显示炎性包块或阑尾周围脓肿。在声像图上，尾周围脓肿。在声像图上，阑尾包块轮廓模糊、回阑尾包块轮廓模糊、回声不均，并可有小范围的无回声区；阑尾脓肿呈低声不均，并可有小范围的无回声区；阑尾脓肿呈低回声或无回声，边缘模糊而
9、不规则，有时脓腔内还回声或无回声，边缘模糊而不规则，有时脓腔内还可见有气体回声。可见有气体回声。若迅速发生穿孔者，腹腔内往往若迅速发生穿孔者，腹腔内往往显示右下腹较大范围的游离无回声区，可流入盆腔显示右下腹较大范围的游离无回声区，可流入盆腔形成脓肿。阑尾穿孔并发腹膜炎时，还可见肠麻痹形成脓肿。阑尾穿孔并发腹膜炎时，还可见肠麻痹引起的肠管扩张、蠕动减弱或消失。引起的肠管扩张、蠕动减弱或消失。阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿形成阑尾周围脓肿形成诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 在诊断中应注意将阑尾周围炎性改变与阑尾在诊断中应注意将阑尾周围炎性改变与阑尾周围的脓肿区分开；炎性阑尾与含液体的肠周围的脓
10、肿区分开；炎性阑尾与含液体的肠管区分开。管区分开。右侧宫外孕或黄体囊肿破裂：育龄女性，宫右侧宫外孕或黄体囊肿破裂：育龄女性，宫外孕者多有停经史和无转移性右下腹痛。无外孕者多有停经史和无转移性右下腹痛。无回声或混合回声包块以盆腔内为主，液体较回声或混合回声包块以盆腔内为主，液体较多时无回声区出现于右结肠外侧沟其他部位。多时无回声区出现于右结肠外侧沟其他部位。穿刺抽吸有不凝血液。穿刺抽吸有不凝血液。胆囊或上消化道穿孔：其声像图主要表胆囊或上消化道穿孔：其声像图主要表现为穿孔部位有不规则的囊性或囊实性现为穿孔部位有不规则的囊性或囊实性压痛性包块。前者有胆囊结石病史，后压痛性包块。前者有胆囊结石病史，
11、后者立位超声检查或者立位超声检查或 X线透视均可见右膈线透视均可见右膈下游离气体。下游离气体。此外尚需要与回盲部肿瘤、回盲部结核、此外尚需要与回盲部肿瘤、回盲部结核、肠套叠、克隆氏病等鉴别。肠套叠、克隆氏病等鉴别。实验室检查实验室检查 血常规检查可发现白细胞总数明显血常规检查可发现白细胞总数明显升高升高，中性粒细胞增多等等。中性粒细胞增多等等。临床价值临床价值 1、超声对急性阑尾炎检出率较高，不仅可对临床不、超声对急性阑尾炎检出率较高，不仅可对临床不典型的阑尾炎提供客观的影像学依据。而且可显示病典型的阑尾炎提供客观的影像学依据。而且可显示病变阑尾部位，对确定手术切口有一定的帮助。变阑尾部位，对
12、确定手术切口有一定的帮助。2、超声能实时、准确提示阑尾炎症周围渗出、粘连以、超声能实时、准确提示阑尾炎症周围渗出、粘连以及有无脓肿形成等重要情况，有利于合理选择治疗方及有无脓肿形成等重要情况，有利于合理选择治疗方法。法。3、方法简便、无创伤，便于重复检查，尤其适用于老、方法简便、无创伤，便于重复检查，尤其适用于老年人和儿童等临床不典型病例。年人和儿童等临床不典型病例。单纯性阑尾炎单纯性阑尾炎单纯性阑尾炎单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎阑尾炎合并穿孔阑尾炎合并穿孔急性输卵管炎急性输卵管炎单纯性阑尾炎单纯性阑尾炎鉴别诊断鉴别诊断急性输卵管炎急性输卵管炎单纯性阑尾炎单纯性阑尾炎鉴别诊断鉴别诊断宫
13、外孕声像图宫外孕声像图宫外孕声像图宫外孕声像图鉴别诊断鉴别诊断宫外孕声像图宫外孕声像图单纯性阑尾炎单纯性阑尾炎鉴别诊断鉴别诊断宫外孕声像图宫外孕声像图化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎鉴别诊断鉴别诊断化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎输卵管脓肿输卵管脓肿卵巢脓肿卵巢脓肿鉴别诊断鉴别诊断输卵管卵巢脓肿输卵管卵巢脓肿输卵管卵巢脓肿含脓液输卵管卵巢脓肿含脓液鉴别诊断鉴别诊断卵巢脓肿卵巢脓肿卵巢脓肿卵巢脓肿鉴别诊断鉴别诊断阑尾脓肿与异位妊娠、输卵管卵巢脓肿的鉴别阑尾脓肿与异位妊娠、输卵管卵巢脓肿的鉴别输卵管卵巢脓肿输卵管卵巢脓肿异位妊娠异位妊娠阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿相似点下腹痛、盆腔低回声占位病变、形态不规则、边界不清
14、晰子宫稍大或饱满稍大，内膜肥厚正常大小包块多为双侧，内多房结构，回声不均其内偶见胎囊或胎芽右下腹，位置高血流丰富、高速血流频谱丰富、可测得滋养层血流较多？卵巢显示不清包块对侧或可见妊娠黄体双侧可见病史盆腔炎史或近期宫腔手术史闭经史，阴道不规则流血转移性右下腹痛，可有消化道症状妇科检查 阴道脓性分泌物阴道内陈旧性出血，宫颈举痛，穿刺有不凝血子宫与附件区无压痛，与包块可能有粘连化验WBC升高WBC升高HCG升高课程小结课程小结 认识疾病从病史、病程开始；认识疾病从病史、病程开始；诊断疾病从临床症状、临床体征开始；诊断疾病从临床症状、临床体征开始；鉴别诊断从实验室检查和相关辅助检查鉴别诊断从实验室检
15、查和相关辅助检查开始；开始；超声检查是疾病诊断过程中重要超声检查是疾病诊断过程中重要的辅助诊断的手段，是诊断和鉴别诊断的辅助诊断的手段，是诊断和鉴别诊断的重要依据，但不是最终的诊断；的重要依据，但不是最终的诊断；本课程教学的目的本课程教学的目的1、学会客观分析疾病的病史、症状、体征；、学会客观分析疾病的病史、症状、体征；2、了解超声诊断的特点、诊断依据、如何、了解超声诊断的特点、诊断依据、如何 分析和鉴别诊断；分析和鉴别诊断；3、明确影像诊断只是临床诊断的辅助手段，、明确影像诊断只是临床诊断的辅助手段，病史、症状和体征是基本要素，病理诊断病史、症状和体征是基本要素，病理诊断 是最终诊断的标准。是最终诊断的标准。
